梁世佳 彭煜 毛劍敏 孫建明

1 病名病因病機(jī)發(fā)展起源

陽(yáng)痿, 中醫(yī)病名, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED), 指陰莖難舉、舉而不堅(jiān)或堅(jiān)而不久, 以致無(wú)法獲得滿意性生活。陽(yáng)痿病早在先秦時(shí)期被稱為“不起”?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“太陰司天,濕氣下臨, 腎氣上從, 黑起水變, 埃冒云雨, 胸中不利,陰痿, 氣不衰而不起不用?！贝颂帯瓣庰簟奔搓?yáng)痿, “陰痿”之稱一直沿用至唐朝時(shí)期。宋元時(shí)期起諸醫(yī)家逐漸以陽(yáng)來(lái)描述該疾病, 但并未統(tǒng)一。至明代時(shí)期《慎齋遺書》中載“陽(yáng)痿”之稱, 此后, 陽(yáng)痿病名開始被諸醫(yī)家承認(rèn)并沿襲至今［1］。病名是隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入演化而來(lái)的。陽(yáng)痿病最早被稱之為“不起”, 是古人對(duì)于該疾病表現(xiàn)出的臨床現(xiàn)象的總結(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》言之“陰痿”,是由萎證定位命名而來(lái), 即陰器部位痿軟無(wú)用。隨著臨床對(duì)于該疾病病機(jī)的進(jìn)一步深入研究, 認(rèn)為陽(yáng)虛在其發(fā)生發(fā)展中占主要位置, 故逐漸演化為“陽(yáng)痿”。

關(guān)于陽(yáng)痿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí), 諸醫(yī)家結(jié)合經(jīng)典加以自身探索, 提出了許多不同的觀點(diǎn), 總體上認(rèn)為其病及五臟而以腎為主, 多主張多臟腑共同致?。?］。在立論思路上, 《諸病源候論》、《外臺(tái)秘要》、《千金要方》中提及陽(yáng)痿病多從腎論治。其次在《蘭室秘藏》、《明醫(yī)雜著》、《薛氏醫(yī)案》等名著中多以肝論治。也不乏醫(yī)家立足于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”從脾胃論治。從心肺論治陽(yáng)痿者較前三者少, 《馮氏錦囊秘錄·卷十四》中提到:“君火傷而不能降, 腎陰虧而不能升;亢陽(yáng)運(yùn)用于上, 孤陰日衰于下。水火不姌而陽(yáng)痿?！敝赋鲂幕鸩唤?腎水無(wú)法與之共濟(jì)以致陽(yáng)痿?！端貑?wèn)·痿論》中指出肺熱葉焦為萎證之主要病機(jī), 肺燥不能輸精之于五臟, 故五體失去供養(yǎng), 肢體痿軟, 后世醫(yī)家據(jù)此發(fā)展出從肺論治?！端貑?wèn)至真要大論》有言：“五臟氣熱, 皆可致痿”,陽(yáng)痿亦不外如是。綜上, 五臟皆可致陽(yáng)痿。本文基于五臟辨證理論, 探討諸醫(yī)家對(duì)于陽(yáng)痿病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí), 以期更好地指導(dǎo)臨床。

2 以腎論治

“腎者, 作強(qiáng)之官, 技巧出焉”說(shuō)的是腎作為作強(qiáng)之官可使人發(fā)揮強(qiáng)力而產(chǎn)生各種技巧。腎藏先天之精,而精是提供人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì), 也是臟腑形體官竅功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ), 腎中精氣的盛衰與陽(yáng)痿病關(guān)系密切, 腎虛不能榮于陰器, 可致陽(yáng)痿?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于陰萎病因病機(jī)的記載中, 對(duì)于腎臟的闡述最為詳實(shí),此為后代醫(yī)家從腎論治提供了根基, 并在晉隋唐時(shí)發(fā)揚(yáng), 晉葛洪《肘后備急方》中言“治諸腰痛, 或腎虛冷,腰疼痛陰萎方”。指出陰萎腎虛冷之病機(jī)。隋巢元方《諸病源候論》中提到：“腎主精……今陰虛陽(yáng)弱……則陰痿弱是也。唐孫思邈所著《備急千金要方》中則直接指出腎虛乃陽(yáng)痿之病因。一項(xiàng)文獻(xiàn)研究［3］總結(jié)、歸納、分析了131 部醫(yī)學(xué)古籍, 其中28.57%著作中提出以腎虛論治陽(yáng)痿病, 90.63%的醫(yī)家在多因立論中推崇陽(yáng)痿病之發(fā)生與腎密切相關(guān)。

張碩等［4］經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)挖掘探討陽(yáng)痿病用藥規(guī)律, 研究納入了776 首全國(guó)名老中醫(yī)及古代名家的經(jīng)典方劑,結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫補(bǔ)腎陽(yáng)者眾, 其中菟絲子使用頻次最高。藥對(duì)組合中“枸杞子、菟絲子”應(yīng)用最為廣泛。莫旭威等［5］指出長(zhǎng)期處在焦慮和恐懼的情志狀態(tài)中會(huì)引起陽(yáng)痿, 即所謂恐傷腎以致陽(yáng)痿, 提出當(dāng)治腎不忘疏導(dǎo)情志, 緩解緊張情緒加上中藥治療, 雙管齊下, 效果更好。郭軍教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富, 尤其擅治陽(yáng)痿病, 其自擬補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀, 陽(yáng)事不用效果顯著［6］。文云波等［7］認(rèn)為腎陽(yáng)虛則生內(nèi)寒, 而血得寒則凝, 陽(yáng)痿病日久易形成腎虛血瘀證型, 并擬補(bǔ)腎活血法治療陽(yáng)痿病,療效確切。賈勝利等［8］重視陰陽(yáng)穩(wěn)態(tài)平衡, 應(yīng)用扶陽(yáng)起痿湯治療腎陽(yáng)虛證陽(yáng)痿病, 研究共納入了126 例患者, 經(jīng)過(guò)4 周治療, 發(fā)現(xiàn)扶陽(yáng)起痿湯總有效率顯著優(yōu)于右歸膠囊。灸藥聯(lián)合是中醫(yī)藥治療特色, 臨床中亦有不俗療效, 耿麗艷等［9］應(yīng)用右歸丸聯(lián)合督脈灸治療腎陽(yáng)虛型勃起功能障礙, 結(jié)果證明聯(lián)合療法可顯著改善患者勃起功能及硬度。

3 以肝論治

“肝者, 將軍之官, 謀慮出焉”指的是肝像將軍一樣勇武, 謀略可由此而出。肝主宗筋, 陰器為宗筋之所聚［10］, 因此陰痿病之病位在肝, 當(dāng)從肝論治。肝主疏泄, 調(diào)暢氣機(jī)情志, 肝氣郁結(jié)、情志失暢會(huì)引起性欲低下；疏泄失司, 肝氣無(wú)法下達(dá)于宗筋, 宗筋氣機(jī)無(wú)法舒暢條達(dá)則會(huì)導(dǎo)致勃起不能［11］。關(guān)于肝與陽(yáng)痿之間的關(guān)系, 《靈樞》中記載頗豐, 《靈樞·經(jīng)脈》記載：肝足厥陰之脈“循股陰, 入毛中, 過(guò)陰器, 抵小腹”, 足厥陰之別?！薄懊惑粶稀鋭e者, 徑脛上睪, 結(jié)于莖”。指出陰器乃肝經(jīng)之所循?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足厥陰之筋,其病……陰器不用, 傷于內(nèi)則不起, 傷于寒則陰縮入,傷于熱則縱挺不收?！北硎咀阖赎幗?jīng)損傷, 病及陰器。

王琦［12］通過(guò)闡述宗筋與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等經(jīng)脈之間的聯(lián)系, 得出陽(yáng)痿病關(guān)乎宗筋, 當(dāng)從肝論治的學(xué)術(shù)思想。張培海等［13］建立肝郁血虛型陽(yáng)痿大鼠模型, 證實(shí)疏肝養(yǎng)血法可提高大鼠體內(nèi)CaV1.3 與RyR1 的蛋白表達(dá)水平, 從分子機(jī)制上證明疏肝養(yǎng)血法的有效性。張?zhí)毂虻龋?4］引經(jīng)據(jù)典, 提出陽(yáng)痿之病因在于火, 并列舉一案, 應(yīng)用暖肝煎合救相湯治療肝陽(yáng)不足型陽(yáng)痿病, 效果顯著。張春和教授以為隨著社會(huì)節(jié)奏加快, 生活壓力增大, 陽(yáng)痿病患者也逐年增多［15］, 其中郁怒等情緒會(huì)影響肝之疏泄, 從而導(dǎo)致肝膽氣郁型陽(yáng)痿, 并擬方柴芍二仙湯治療, 療效確切［16］。

4 以脾論治

“脾胃者, 倉(cāng)廩之官, 五味出焉”即脾胃為收納布施之官, 為臟腑活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。明代《景岳全書》陽(yáng)痿篇：“凡男子陽(yáng)痿不起, 多由命門火衰, 精氣虛冷…火衰者十居七八”。提出“命門火衰, 精氣虛冷致陽(yáng)痿不起”這一經(jīng)典學(xué)術(shù)思想, 對(duì)后世醫(yī)家影響頗大, 但同時(shí)也指出“凡思慮、焦勞、憂郁太過(guò)者, 多致陽(yáng)痿”治當(dāng)以培養(yǎng)心脾, 充養(yǎng)胃氣?！额愖C治裁》：“故陽(yáng)之痿,多由色欲竭精, 或思慮勞神, 或恐懼傷腎, 或先天稟弱,或后天食少。亦有濕熱下注, 宗筋弛縱, 而致陽(yáng)痿者?！碧岢隹v欲、思慮、恐懼以及濕熱與陽(yáng)痿的關(guān)系, 其中著重提及先天之腎與后天之脾胃在該疾病發(fā)生發(fā)展中占據(jù)主要位置。說(shuō)明此時(shí)醫(yī)家在繼承和學(xué)習(xí)古人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上, 對(duì)本病的病因病機(jī)又各有新的見解。

洪寅先生認(rèn)為對(duì)于陽(yáng)痿一病, 不可墨守一臟, 補(bǔ)腎效果不顯者, 可嘗試從脾胃論治, 其善用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、益胃湯等方佐以益腎通絡(luò)之品, 屢獲良效［17］。王祖龍等［18］以為, 脾胃乃后天之本, 可輸布水谷精微以養(yǎng)宗筋, 脾胃失調(diào)致宗筋氣血化生乏源則不舉而痿軟。郭軍從《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”中獲得啟發(fā), 提出“通調(diào)陽(yáng)明, 下達(dá)陰器”的理念, 并指出補(bǔ)益脾胃時(shí),阻當(dāng)通之、濕熱當(dāng)清之、虛則補(bǔ)之, 通清補(bǔ)相結(jié)合, 切不可執(zhí)意峻補(bǔ)［19］。趙文等［20］以四君子湯為底方擬健脾起痿湯治療脾虛陽(yáng)痿, 以此立項(xiàng), 并將陰莖動(dòng)脈血流速度納入觀察指標(biāo), 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療組治療有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組, 且可明顯改善陰莖血流速度。

5 以心論治

“心者, 君主之官, 神明出焉”指的是心可以調(diào)控全身各臟腑器官, 主司精神意識(shí)情緒活動(dòng)。心之病亦可致陽(yáng)痿, 其因有三。首先《素問(wèn)·痿論》云“心主身之血脈?！薄端貑?wèn)懸解》亦云“諸血者, 皆屬于心?！贝酥泻诵乃枷爰礊樾闹餮}, 心為血液循環(huán)之動(dòng)力來(lái)源和樞紐, 男子正常勃起依賴血液的充盈, 若心氣不足, 血行之乏力, 或心血不足, 血少乏源, 均會(huì)引起陽(yáng)痿。其次《馮氏錦囊秘錄》有云:“君火傷而不能降,腎陰虧而不能升…水火不姌而陽(yáng)痿?！敝赋鲇尚牟?dǎo)致心腎不交可致陽(yáng)痿。此外心主神智, 正常的情緒神智活動(dòng), 則更有利于兩性關(guān)系的發(fā)展。

王祖龍等［21］提出“心虛陽(yáng)痿”這一論點(diǎn), 從心不藏神、心陽(yáng)失煦、心氣不足等方面闡述心與陽(yáng)痿病發(fā)生的關(guān)系并提出相應(yīng)治則治法, 為臨床從心論治陽(yáng)痿病提供了理法方藥。劉殿池教授從醫(yī)多載, 對(duì)于男科疾病治療頗有心得, 劉老以為陽(yáng)痿病者, 心為之起,其義有三點(diǎn), 一者君主之官可支配機(jī)體, 產(chǎn)生思維, 若心氣渙散, 神明不出, 無(wú)法調(diào)控臟腑百骸, 故成陽(yáng)痿；二者腎水失君火溫煦則水寒導(dǎo)致宗筋拘攣失用, 或君火炎而腎水虛虧則陰器易舉, 陰精易泄；三者心主血脈,心之氣血虧虛, 則陽(yáng)痿不起［22］。

6 以肺論治

“肺者, 相傅之官, 治節(jié)出焉”指肺猶如相傅輔佐君主, 主一身之氣而調(diào)節(jié)全身活動(dòng)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》有言：“肺者, 氣之本?！弊跉庥诜沃猩? 可上走息道, 還可沿三焦行之臍下以濟(jì)先天元?dú)? 故在機(jī)體生命活動(dòng)中占重要作用。肺氣還可助心行血, 肺氣虛弱,將會(huì)導(dǎo)致陰莖無(wú)法勃起或無(wú)法充分勃起［23］。基于此,臨床中少數(shù)醫(yī)家另辟蹊徑, 主張從氣辨治陽(yáng)痿病, 亦取得不錯(cuò)療效。

7 總結(jié)

陽(yáng)痿病病因病機(jī)復(fù)雜, 存在病程遷延日久, 多臟腑共病, 多因素致病的特點(diǎn), 不可簡(jiǎn)單一概從腎而治。五臟亦是一個(gè)整體, 其相互為用, 密切配合, 得以維持正常生命活動(dòng), 五臟辨證中, 并不是單單將目光聚集在一個(gè)臟腑中, 而是根據(jù)五臟生理病理表現(xiàn), 結(jié)合疾病特點(diǎn), 從而定位、定性, 以某一臟腑為主, 兼顧其他臟腑,如此方得良效。

古今醫(yī)家通過(guò)對(duì)陽(yáng)痿病進(jìn)行深入研究, 在繼承與發(fā)展中, 不斷開拓新思路, 發(fā)展出具有各自獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。諸醫(yī)家治療理念繁多, 難以抉擇, 本篇基于“五臟皆可致痿”這一指導(dǎo)思想, 嘗試梳理各家學(xué)術(shù)特點(diǎn),寄希望于臨床中, 在中醫(yī)整體觀、臟腑辨證提綱挈領(lǐng)下使得陽(yáng)痿病的辨治更為明朗清晰, 以更加明確的療效, 回饋古今醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)傳承。