孔德強 宋 昱 申 磊

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科,江蘇省徐州市 221002

近些年,隨著人們對自身健康重視程度的不斷加深,各醫(yī)療機構(gòu)胸部CT和纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查的數(shù)量也在逐年上升。作為一種可以對支氣管病變進行定性的主要診斷措施,纖支鏡在對肺癌、肺結(jié)核、肺部感染等肺部疾病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著不可替代的作用[1-2]。然而,人類氣管黏膜交感神經(jīng)分布豐富,纖支鏡檢查作為一種侵入性檢查措施,檢查過程中會引起患者疼痛不適和氣道應(yīng)激,甚至造成循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動,導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。在檢查過程中給患者實施全身麻醉不僅能夠滿足患者舒適化醫(yī)療的需要,還可以幫助操作醫(yī)師更加專注于手術(shù)操作,從而縮短操作時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前,對于纖維支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)痛與麻醉,臨床上大多選擇丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物的麻醉方案[3]。環(huán)泊酚是我國的首個自主化合物創(chuàng)新1類靜脈麻醉藥,以獨特的藥學特性,在降低注射痛、減輕呼吸和循環(huán)抑制上有其獨特的優(yōu)勢[4]。本研究旨在對比全身麻醉下經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查中使用環(huán)泊酚和丙泊酚的麻醉效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1—12月于我科行全身麻醉下經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查的80例患者為研究對象。依據(jù)誘導(dǎo)及術(shù)中維持藥物的不同將所有患者隨機分為環(huán)泊酚組(C組)和丙泊酚組(P組),每組40例,兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級和檢查時間等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準 納入標準:(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;(2)有纖支鏡檢查適應(yīng)證擬行全身麻醉纖支鏡檢查者;(3)患者知情且簽訂知情同意書。排除標準:(1)患者合并嚴重呼吸、循環(huán)、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,ASA分級>Ⅲ級;(2)合并困難氣道懷疑喉罩置入困難者;(3)既往行賁門切除術(shù)等存在反流誤吸風險者;(4)存在精神異常、認知功能障礙及溝通困難者;(5)拒絕簽字者;(6)術(shù)中出現(xiàn)嚴重低血壓、低氧血癥、心律失常等并發(fā)癥者剔除實驗。

1.3 麻醉方法 患者入室前常規(guī)禁食、禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)以及熵指數(shù),同時開放右上肢前臂外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)前給予長托寧0.01mg/kg,麻醉誘導(dǎo)C組給予環(huán)泊酚0.4mg/kg,P組則給予丙泊酚1.5mg/kg,推注時間20～30s。推注過程中詢問患者有無注藥側(cè)肢體疼痛或觀察患者意識消失后有無同側(cè)肢體活動。推注環(huán)泊酚或丙泊酚后,隨即給予舒芬太尼0.02μg/kg,羅庫溴銨0.3mg/kg;麻醉誘導(dǎo)藥物推注完畢約2min待熵指數(shù)<60后置入雙管喉罩。通過帶有可開閉橡膠密封圈的雙向轉(zhuǎn)角接頭連接喉罩和呼吸回路,手控呼吸將氣道壓擠到25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上保證喉罩不漏氣,否則重新調(diào)整喉罩位置,確保喉罩完全貼合包繞會厭使其位于喉罩的勺狀凹陷內(nèi),喉罩的通氣口正對聲門。調(diào)整呼吸機參數(shù)為潮氣量0.8ml/kg、呼吸頻率12次/min行機械通氣。麻醉維持C組給予環(huán)泊酚1mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min),P組則給予丙泊酚5mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)。檢查開始前可由操作醫(yī)生通過纖支鏡再次確認喉罩位置,檢查過程中如遇操作醫(yī)生長時間使用吸引器造成呼吸機漏氣則改為手控呼吸,通過快速充氧保證患者通氣和氧合。如患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%或收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)則每次靜脈給予麻黃素6mg推注直到維持患者循環(huán)穩(wěn)定。檢查結(jié)束后囑操作醫(yī)生吸凈大氣道及聲門口分泌物,停止維持藥物輸注,待患者意識、神經(jīng)肌肉接頭功能和自主呼吸恢復(fù)良好后拔除喉罩。喉罩拔除后入恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征,如患者SpO2<92%則視為低氧并提示患者呼吸困難,必要時給予患者面罩吸氧,直至患者滿足出手術(shù)室條件出室。

1.4 觀察指標 (1)主要指標:記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、喉罩置入前(T2)、纖支鏡檢查首次探查過隆突后(T3)、檢查開始10min后(T4)和拔除喉罩前即刻(T5)各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和熵指數(shù)。(2)次要指標:記錄麻醉誘導(dǎo)時各患者有無注射痛的發(fā)生;記錄停藥到喉罩拔除的時間、停藥到出室時間以及喉罩拔除后患者有無低氧發(fā)生;記錄患者術(shù)中低血壓、術(shù)后蘇醒延遲及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 主要指標 兩組在T2和T4時間點MAP對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余時間點無統(tǒng)計學差異(P>0.05);在各個時間點兩組HR均無統(tǒng)計學差異(P>0.05);在T3和T4時間點,兩組熵指數(shù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余時間點無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組各時間點MAP、HR及熵指數(shù)比較

2.2 次要指標 兩組在停藥到喉罩拔除時間和停藥到出室時間上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。C組注射痛發(fā)生率、術(shù)中低血壓發(fā)生率和喉罩拔除后低氧發(fā)生率明顯低于P組(P<0.05);兩種均無蘇醒延遲發(fā)生,且組間惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

3 討論

近年來,纖支鏡檢查已經(jīng)在臨床呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中得到了快速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用。但是,目前部分醫(yī)院在纖支鏡檢查中仍采用霧化吸入局部麻醉藥的方法,而局麻纖支鏡檢查中對氣管黏膜交感神經(jīng)的刺激使患者易出現(xiàn)心率增快、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)波動及血氧飽和度下降等不良反應(yīng),甚至有些患者因恐懼和焦慮不愿接受第二次檢查。因此,全身麻醉下的纖支鏡檢查近些年來得到了普遍認同和開展[5]。然而,整個檢查過程中麻醉醫(yī)生要同操作醫(yī)生共同管理和使用氣道,這就給麻醉醫(yī)生術(shù)中管理帶來更大挑戰(zhàn)。也正是基于此種原因,近些年,使用帶橡膠密封圈的雙向轉(zhuǎn)角接頭連接改良喉罩行機械通氣的全身麻醉的方法越來越受麻醉醫(yī)生的歡迎[6]。它不但能滿足麻醉醫(yī)生控制氣道行機械通氣的需要,還能給予肌松劑和更深的麻醉和鎮(zhèn)痛深度滿足操作醫(yī)生從容、精細操作和患者舒適化醫(yī)療的需要。

目前,置入喉罩全身麻醉中最為經(jīng)典的全麻藥物仍為丙泊酚。其以良好的可控性和優(yōu)異的清醒質(zhì)量在短小手術(shù)或檢查中應(yīng)用廣泛。然而,丙泊酚也存在呼吸、循環(huán)抑制和注射痛等方面的不足之處[7]。環(huán)泊酚是一個全新的化合物,是我國具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的1類新藥。環(huán)泊酚與丙泊酚分子結(jié)構(gòu)相似,其化學名稱為2-[(1R)-1-環(huán)丙基乙基]-6-異丙基苯酚。與丙泊酚比,環(huán)泊酚在第二碳原子上引入一個環(huán)丙基從而形成了手性結(jié)構(gòu),增加了環(huán)泊酚分子的立體效應(yīng),增強了其與GABAA受體的親和力[8]。體現(xiàn)在藥理作用上,環(huán)泊酚具有起效快、效價更高、注射痛更少、高血漿清除率無明顯蓄積等優(yōu)勢。理論上說,環(huán)泊酚的效價可以達到丙泊酚的4～5倍[9]。目前,環(huán)泊酚已獲批的各類適用范圍包括各種非氣管插管的手術(shù)/操作中鎮(zhèn)靜和麻醉、全身麻醉誘導(dǎo)和維持及重癥監(jiān)護期間鎮(zhèn)靜[10]。纖支鏡檢查相對簡單短小,許多患者為門診行日間檢查。環(huán)泊酚的藥理特點和優(yōu)勢也完美滿足了纖支鏡這類檢查和手術(shù)的需要。

通過本研究對比、證實和發(fā)現(xiàn),丙泊酚和環(huán)泊酚復(fù)合瑞芬太尼都可以安全地用于全身麻醉下經(jīng)喉罩纖支鏡檢查,但環(huán)泊酚在以下方面存在一定的優(yōu)勢。首先,環(huán)泊酚對循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕,循環(huán)穩(wěn)定更好。麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩前和檢查開始10min后麻醉深度和檢查刺激相對穩(wěn)定,環(huán)泊酚組平均動脈壓均高于丙泊酚組,并且,檢查過程中環(huán)泊酚組需要處理的低血壓發(fā)生率明顯少于丙泊酚組。其次,呼吸抑制程度小于丙泊酚,尤其體現(xiàn)在檢查結(jié)束喉罩拔除后。患者蘇醒拔除喉罩后,環(huán)泊酚組需要處理的低氧血癥發(fā)生率遠低于丙泊酚組。另外,注射痛發(fā)生率遠小于丙泊酚。本研究統(tǒng)計表明環(huán)泊酚注射痛發(fā)生率約為丙泊酚組的1/5,而有臨床報道發(fā)現(xiàn),環(huán)泊酚注射痛發(fā)生率最低可達丙泊酚的1/10[11]。最后,環(huán)泊酚在檢查的維持過程中熵指數(shù)波動更小,更加穩(wěn)定。上述優(yōu)勢都可以大大提高檢查的安全性和患者的舒適性,但其優(yōu)勢產(chǎn)生的機制尚不完全明了,還需進一步研究。

綜上所述,與丙泊酚相比,使用環(huán)泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡的檢查,呼吸、循環(huán)抑制更輕,安全性更高,注射痛等不良事件發(fā)生率更低,患者舒適性更高,優(yōu)勢明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。