王玉萍 梁嘉權(quán) 潘錦環(huán) 王曉妮 廖綺嫻

廣東省佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科 528041

非自殺性自傷(Non-suicidal Self-injury behavior,NSSI )是在無自殺目的前提下,直接、故意損傷身體組織的行為,且該行為并不被大眾所認(rèn)認(rèn)可。報(bào)道顯示,美國青少年NSSI檢出率為13.0%～46.5%[1],我國青少年NSSI檢出率為9.0%～25.0%[2],不同地區(qū)、種族、文化、國家間青少年NSSI檢出率有較大的差異。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[3-4]顯示,NSSI檢出率呈上升趨勢(shì)。NSSI被認(rèn)為是心境障礙的過渡階段,頻繁的NSSI和成年后的認(rèn)知損害、不良習(xí)慣、人格障礙、暴力行為、自殺等密切相關(guān),因此,應(yīng)重視NSSI的糾正,促進(jìn)青少年健康成長。多維度應(yīng)對(duì)策略(Multi-dimensional coping strategy,MDCS)是由Leenaars提出[5],是指針對(duì)個(gè)體存在的問題(生理、行為)時(shí)做出的多層次、多維度的努力。NSSI發(fā)生的個(gè)體因素十分復(fù)雜,從控制誘發(fā)因素糾正NSSI相對(duì)漫長,且需要NSSI青少年高度配合,講述誘發(fā)NSSI的因素,治療師從旁糾正認(rèn)知偏差,給出行為轉(zhuǎn)變的相關(guān)建議。MDCS對(duì)于個(gè)體NSSI的誘因不做深入的追蹤,側(cè)重于指導(dǎo)受試者相關(guān)技巧,加強(qiáng)其應(yīng)對(duì)存在問題的能力。本研究通過分組對(duì)比,探討了MDCS與常規(guī)認(rèn)知行為療法(CBT)在NSSI青少年的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn),經(jīng)伴NSSI行為青少年及其監(jiān)護(hù)人同意,研究類型為前瞻性平行對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合DSM-V[6]中關(guān)于NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)有良好的認(rèn)知、理解、語言、書寫能力;(3)年齡11～18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重焦慮、抑郁、雙向情感障礙、精神分裂、癲癇等精神疾病;(2)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變,重大疾病者;(3)伴智力缺陷、殘疾、聾啞者;(4)伴木僵、偏執(zhí)、多動(dòng)等無法配合者;(5)拒絕研究內(nèi)容者。將我院2022年1—8月接收的伴NSSI行為青少年104例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,每組52例。在3個(gè)月的研究時(shí)間內(nèi),對(duì)照組脫落2例,退出3例,剔除1例,共46例納入最終分析;研究組脫落1例,退出2例,剔除1例,共48例納入最終分析。對(duì)照組患者中男18例,女28例;年齡12～18歲,平均年齡(16.40±2.18)歲;病程6個(gè)月～2年,平均病程(1.59±0.41)年;陪伴生活者為父母(含任意一方)41例,其他5例;職業(yè):學(xué)生40例,務(wù)工4例,無業(yè)2例;正在使用精神藥物3例;自傷主要類型:割傷/劃傷皮膚 14例,拽頭發(fā)11例,咬傷 7例,掐/撞頭6例,燙傷6例,其他2例。研究組患者中男17例,女31例;年齡11～18歲,平均年齡(16.35±2.21)歲;病程5個(gè)月～2年,平均病程(1.55±0.46)年;陪伴生活者為父母40例,其他8例;職業(yè):學(xué)生42例,務(wù)工3例,無業(yè)3例;正在使用精神藥物5例;自傷主要類型:割傷/劃傷皮膚 17例,拽頭發(fā)10例,咬傷6例,掐/撞頭5例,燙傷4例,其他6例。兩組伴NSSI青少年基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)CBT干預(yù),每周1次入心理科門診,由門診心理醫(yī)師開展一對(duì)一的NSSI行為糾正,共4次,20～30min/次。包含:(1)NSSI行為及認(rèn)知狀況評(píng)估。評(píng)測(cè)青少年NSSI行為狀況及其對(duì)NSS行為的觀點(diǎn)與看法(NSSI行為動(dòng)機(jī)、NSSI行為實(shí)施后的獲益),評(píng)測(cè)中不做任何暗示,客觀記錄。(2)NSSI觀點(diǎn)辯證。圍繞此前的評(píng)估結(jié)果,耐心與青少年溝通,從NSSI行為動(dòng)機(jī)出發(fā),與青少年辯論是否可以采用其他非NSSI行為進(jìn)行替代;從NSSI行為實(shí)施后獲益,與青少年辯論持續(xù)性如何及潛在危害。通過辯論逐步讓青少年對(duì)存在的NSSI形成客觀的認(rèn)識(shí)。(3)NSSI行為糾正。指導(dǎo)青少年采用冥想訓(xùn)練、身體放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移、情緒轉(zhuǎn)移等方式轉(zhuǎn)移其對(duì)誘發(fā)NSSI沖動(dòng)情緒的控制。(4)代償性行為替代。指導(dǎo)青少年在情緒失控時(shí),主動(dòng)尋求適宜個(gè)體的代償性行為,獲得心理的舒適與滿足,而替換以往的NSSI行為。

1.2.2 研究組采用MDCS糾正NSSI行為,干預(yù)形式為團(tuán)體干預(yù),根據(jù)入組順序,研究組在收納6～8名NSSI青少年后即啟動(dòng)1次團(tuán)體干預(yù),干預(yù)地點(diǎn)為我院心理干預(yù)中心,房間寬敞明亮,光線適宜,配備有多媒體投影、音響等干預(yù)設(shè)施。干預(yù)者為臨床心理科的心理治療師1名與護(hù)士1名。干預(yù)時(shí)間持續(xù)4周,每周末干預(yù)1次,每次團(tuán)體干預(yù)時(shí)間約1h,每次干預(yù)結(jié)束后心理治療師和護(hù)士均留在現(xiàn)場(chǎng),解答相關(guān)疑問。(1)生理維度。治療師引導(dǎo)青少年分享NSSI后帶來身體損傷的例子,如身體破損、疤痕。治療師通過多媒體的形式列舉若干有代表性的NSSI后引起身體破損的圖片,引導(dǎo)青少年正視NSSI可能帶來的不可逆性體像破損風(fēng)險(xiǎn),闡明NSSI行為的生理危害及NSSI行為進(jìn)展至暴力、自殺行為對(duì)他人、財(cái)物、身體的危害,強(qiáng)化青少年從生理健康出發(fā),盡可能減少或避免NSSI。其次,治療師鼓勵(lì)青少年積極表達(dá)身體破損后,可能帶來的生活、學(xué)習(xí)困擾,如監(jiān)護(hù)人問詢、同學(xué)的不解,甚至嘲笑等,引導(dǎo)其思考NSSI對(duì)身體損害后,給個(gè)體帶來的相關(guān)應(yīng)對(duì)壓力。最后治療師鼓勵(lì)青少年思考是否有其他替代方法。(2)心理維度。治療師指導(dǎo)青少年采用情緒日記的形式,記錄1周中令其印象深刻的愉悅及悲傷的若干事件,并剖析心理活動(dòng)過程,引導(dǎo)其正視情緒演變過程,促使其正確認(rèn)識(shí)自我情感,減少模糊的負(fù)面情緒誘發(fā)自傷沖動(dòng)意念。其次,治療師指導(dǎo)NSSI青少年掌握冥想訓(xùn)練、身體放松訓(xùn)練、音樂療法等調(diào)節(jié)自我情緒的策略,通過代償行為實(shí)現(xiàn)情緒控制。治療師指引青少年寫下若干能愉悅自身的行為(運(yùn)動(dòng)、飲食、活動(dòng)等非NSSI),指引青少年加強(qiáng)日常情緒控制,當(dāng)遭受負(fù)面情緒達(dá)到耐受閾值時(shí),指引青少年主動(dòng)尋找令其愉悅的行為消除負(fù)面情緒,實(shí)現(xiàn)情緒駕馭。(3)家庭維度。青少年至少在1名監(jiān)護(hù)人陪同下參與。治療師首先引導(dǎo)青少年監(jiān)護(hù)人重視以下幾點(diǎn):①日常生活中多與青少年開展溝通對(duì)話,關(guān)注青少年的被理解、被尊重的情感需求;②監(jiān)護(hù)人應(yīng)營造良好的家庭氛圍,做到不和其他同齡青少年進(jìn)行優(yōu)劣對(duì)比,避免引起或加重青少年的心靈創(chuàng)傷,引起或加劇親子關(guān)系緊張;監(jiān)護(hù)人避免日常生活中的語言冷暴力,讓青少年體驗(yàn)到家庭的溫暖、關(guān)懷。③加強(qiáng)日常溝通與交流,不能以青少年經(jīng)歷淺薄為由,粗暴地做出相關(guān)決定,即使青少年出現(xiàn)非成熟、錯(cuò)誤的觀點(diǎn),應(yīng)耐心地進(jìn)行開導(dǎo)和解釋,從認(rèn)知層面上進(jìn)行平等的溝通,尊重其表達(dá)的自由和權(quán)力。對(duì)NSSI青少年在家庭維度方面,治療師著重溝通以下幾點(diǎn):①監(jiān)護(hù)人對(duì)子女的愛是從始而終,可能在家庭生活中由于監(jiān)護(hù)人的不恰當(dāng)行為,給青少年帶來了心理創(chuàng)傷經(jīng)歷,但過去的已無法更改,與過往和解,積極地做好當(dāng)下,迎接明天,是自我提升及成長的必要經(jīng)歷,真正的強(qiáng)大往往是從內(nèi)心強(qiáng)大開始。②指引青少年在家庭生活中,注意溝通和交流,而不是在出現(xiàn)家庭困擾后采取自傷的形式消極應(yīng)對(duì),在溝通中令自己逐步成長,并學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)及處理家庭矛盾的策略。③指引青少年回憶以往體驗(yàn)到家庭溫暖、關(guān)心和愛護(hù)的小事,從具體的事件中,強(qiáng)化青少年對(duì)家庭的認(rèn)同感,以“愛”與“被愛”的方式增進(jìn)對(duì)監(jiān)護(hù)人的理解。(4)社交維度。參考《社交技能訓(xùn)練》手冊(cè),設(shè)計(jì)相關(guān)干預(yù)主題,包含社交認(rèn)知教育、社交技能訓(xùn)練、勇氣鍛煉、社交與NSSI的關(guān)聯(lián)共4個(gè)主題。社交認(rèn)知教育由治療師介紹社交的含義、社交的必要性、社交的基本目的、社交流程等,增強(qiáng)NSSI青少年對(duì)保持社交必要性的認(rèn)識(shí)。社交技能訓(xùn)練采用情景模擬法貫穿社交基本的禮儀、分享、互動(dòng)、聆聽、溝通、表情和肢體等交流技能。勇氣鍛煉首先由治療師和護(hù)士分享社交經(jīng)歷、社交獲益、社交體會(huì)等,形成良好的分享氛圍,后鼓勵(lì)青少年積極分享社交經(jīng)驗(yàn),鍛煉NSSI青少年社交表達(dá)的勇氣。社交與NSSI關(guān)聯(lián)由治療師闡明以下幾點(diǎn):①社交是獲得社會(huì)支持的有效方式,通過社交能讓個(gè)人受到他人的肯定、尊重、重視、照顧、理解等,個(gè)體在經(jīng)歷情緒困境下,能通過社交實(shí)現(xiàn)替代NSSI。②良好的社交是緩解暴露于情感痛苦的良好中介,可以降低痛苦的體會(huì)與經(jīng)歷,通過社交能減輕壓力、釋放情緒,繼而降低NSSI沖動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自傷情況。采用Cloutier研發(fā)的渥太華自我傷害調(diào)查表(OSI)[7]調(diào)查,OSI中文版由上海交通大學(xué)漢化,包含自我傷害嘗試與自我傷害嚴(yán)重性2個(gè)維度,共28個(gè)條目,其中自我傷害嘗試總分為27分,自我傷害嚴(yán)重性為92分,得分越高代表NSSI行為越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)方法:由2名經(jīng)培訓(xùn)的心理?？谱o(hù)士結(jié)合OSI量表?xiàng)l目與青少年溝通后,逐條目評(píng)價(jià),協(xié)商后獲取評(píng)分。(2)情緒控制。采用多倫多述情障礙量表(TAS)[8]評(píng)價(jià),該量表含描述情感能力(6個(gè)條目)、識(shí)別情緒困難(7個(gè)條目)、幻想(5個(gè)條目)及外向型思維(8個(gè)條目)共4個(gè)維度,26個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)(1～5分),總分為26～130分,得分越高代表情感障礙越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)方法:向青少年發(fā)放量表,由其結(jié)合條目內(nèi)容進(jìn)行逐一作答,對(duì)條目認(rèn)知疑惑時(shí),護(hù)士給予必要的解釋說明。(3)家庭功能。采用中國家庭功能量表(CFFS)[9]評(píng)價(jià),共包含18個(gè)條目,采用Likert 2級(jí)評(píng)分法(0～1分)評(píng)價(jià),總分范圍為0～18分,得分越高代表家庭功能越好。(4)社交功能。采用社交反應(yīng)量表(SRS)[10]量表評(píng)價(jià),共包含65個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)評(píng)價(jià),總分為65～325分,得分越高代表社交困境越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組自傷狀況比較 研究組入組3個(gè)月的OSI量表中自我傷害嘗試、自我傷害程度維度得分及總分均低于對(duì)照組同期,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組OSI量表評(píng)分比較分)

2.2 兩組情緒控制比較 研究組入組3個(gè)月的TAS量表中描述情感能力維度、識(shí)別情緒困難維度、幻想維度、外向型思維維度及總分均低于對(duì)照組同期,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組TAS量表評(píng)分比較分)

2.3 兩組家庭功能與社交功能評(píng)分比較 研究組入組3個(gè)月的CFFS評(píng)分高于對(duì)照組同期,SRS評(píng)分低于對(duì)照組同期,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組CFFS及SRS評(píng)分比較分)

3 討論

Brown等[11]對(duì)邊緣型人格障礙患者,進(jìn)行了增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力與情緒調(diào)節(jié)能力的多維度干預(yù),患者的臨床癥狀顯著減輕。McCauley等[12]對(duì)NSSI青少年進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究,對(duì)照組開展了常規(guī)的個(gè)體心理治療,研究組則圍繞生理、心理和社交維度開展了積極的干預(yù),在6個(gè)月后,研究組患者的自殺意念率顯著低于對(duì)照組,研究組的NSSI行為頻率顯著低于對(duì)照組。MDCS是CBT的一種形式,本研究中,圍繞指導(dǎo)NSSI青少年在生理、心理、家庭及社交4個(gè)維度的應(yīng)對(duì)策略,以糾正NSSI。本研究結(jié)果顯示,研究組入組3個(gè)月的OSI量表的自我傷害嘗試、自我傷害程度維度得分及總分均顯著低于對(duì)照組,提示與常規(guī)干預(yù)比較,MDCS能更有效地減輕NSSI青少年的自傷沖動(dòng)及自傷頻率。原因主要為:常規(guī)的CBT療法主要圍繞青少年誘發(fā)NSSI的情緒困境所展開,缺乏多維度的考慮,且常規(guī)CBT側(cè)重誘因的追尋,為干預(yù)路徑提供指導(dǎo)。但需明確:追溯誘因的心理干預(yù)過程必然引起青少年對(duì)情感痛苦的回憶,而回憶與表述的過程可能引起青少年負(fù)性心理的強(qiáng)化,這也是心理干預(yù)普遍存在的“雙面刃”。MDCS通過宣教身體損傷的危害,指導(dǎo)情緒管理技巧,指導(dǎo)家庭成員的良性溝通、尊重、互相愛護(hù),強(qiáng)化社交訓(xùn)練等方式,為NSSI青少年提供有效的應(yīng)對(duì)方式,繼而減輕NSSI沖動(dòng)和傷害程度。

青少年選擇NSSI的意圖多為:操作或改變他人行為、擺脫或緩解心理痛苦、向他人表達(dá)情感、壓力釋放、遠(yuǎn)離自認(rèn)為有害的處境等。可以看出情緒困擾是青少年選擇NSSI行為的主要誘因。圍繞NSSI的心理干預(yù)是現(xiàn)階段NSSI青少年CBT療法的基石[13]。本研究結(jié)果顯示,研究組入組3個(gè)月TAS量表的描述情感能力維度、識(shí)別情緒困難維度、幻想維度、外向型思維維度及總分均顯著低于對(duì)照組同期,表明MDCS與常規(guī)干預(yù)比較,能有效減輕NSSI青少年的情緒困境、增強(qiáng)情緒控制能力。原因主要和 MDCS的心理維度干預(yù)加強(qiáng)了青少年對(duì)自我負(fù)性情緒識(shí)別、情緒控制、情緒駕馭的相關(guān)技巧,引導(dǎo)其在經(jīng)歷情緒困境時(shí)通過采用代償性的方式進(jìn)行緩解和消除;此外MDCS生理維度、家庭維度、社交維度通過指導(dǎo)NSSI患者經(jīng)歷情緒困境時(shí)的代償行為,有助于減輕負(fù)面心理。

童年虐待經(jīng)歷、父母沖突和親子沖突被認(rèn)為是引起青少年攻擊行為、不良習(xí)慣(網(wǎng)絡(luò)成癮、熬夜、吸煙等)、睡眠問題及心理問題的典型誘因,不和睦的家庭關(guān)系將降低個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)功能,增加個(gè)體在面對(duì)痛苦時(shí)采取NSSI的沖動(dòng)。社交障礙也是NSSI誘因之一,研究認(rèn)為,社交回避、社交恐懼和社交焦慮均將打擊個(gè)體的自信心,引起情緒困境,增加NSSI風(fēng)險(xiǎn)。因此,在對(duì)NSSI青少年開展CBT時(shí)需重視家庭和社交維度的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,研究組入組3個(gè)月的CFFS評(píng)分顯著高于對(duì)照組同期,SRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期。表明與常規(guī)CBT干預(yù)比較,MDCS能有效改善NSSI青少年的家庭功能狀況,提升社交能力。

綜上所述,與常規(guī)干預(yù)比較,圍繞生理、心理、家庭及社交開展的MDCS干預(yù)能顯著減輕NSSI青少年的自傷沖動(dòng)和自傷程度,并帶來情緒控制、家庭功能改善及社交能力提升的良性轉(zhuǎn)變。