許托 吳永康 張智 鄭昌蔚

甲狀腺癌是一種頭頸部惡性腫瘤，起源部位為甲狀腺濾泡上皮，病理分型為乳頭狀癌、未分化癌、濾泡狀癌、髓樣癌，其中甲狀腺乳頭狀癌最為常見[1]。近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，甲狀腺癌雖然是一種低度的惡性腫瘤，但仍有患者會出現腫瘤轉移，其中頸部淋巴結是最常見的轉移部位[2]。若未對甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移患者采取及時的診治，可能會使腫瘤細胞分化及擴展，從而增加治療難度，影響患者預后。因此，對甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移進行準確評估和診斷十分必要。以往臨床多采取超聲和CT 檢查診斷甲狀腺癌患者是否出現頸部轉移性淋巴結，但仍需采用細針吸取細胞學檢查（FNAC）進行定性診斷[3]。超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）是一種超聲與細針穿刺活檢技術聯(lián)合的診斷方法，可對甲狀腺腫物的良惡性進行準確鑒別診斷[4]。鑒于此，本研究旨在探討US-FNAB 檢測在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2019 年1 月-2022 年6 月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的136 例甲狀腺癌患者。（1）納入標準：①超聲檢查甲狀腺腫物邊界不清、內部回聲不均勻；②超聲發(fā)現頸側區(qū)淋巴結腫大，直徑超過5 mm；③首次確診為甲狀腺癌；④凝血功能正常；⑤無其他甲狀腺疾病。（2）排除標準：①穿刺禁忌證；②有甲狀腺手術史；③合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；④研究前接受過化放療。所有患者中男61 例，女75 例，年齡18～66 歲。該研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 應用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，設置探頭頻率為9～12 MHz，告知患者取仰臥位，將患者肩部墊高，使患者頸部充分暴露，對甲狀腺各部位進行全面掃描，重點觀察轉移淋巴結的大小、位置、形態(tài)、淋巴門結構、是否液化、是否鈣化及血流特征等。

1.2.2 US-FNAB 檢查 告知患者取仰臥位，應用彩色多普勒超聲診斷儀對甲狀腺癌病灶位置進行定位和掃描，檢測患者腫瘤病灶的形態(tài)，獲取病灶詳細信息后，評估腫瘤狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾，對活檢部位進行局部消毒，使用2%的利多卡因于皮下注射進行局部麻醉，在超聲引導下實施穿刺，穿刺針選擇22 G，于患者穿刺部位的體表定點處穿刺，穿刺針從皮膚表面對目標淋巴結進行迅速穿刺，穿刺期間密切觀察針尖位置，避免刺入至結節(jié)囊性處，穿刺成功后進行反復抽動（15～20 次），對每個結節(jié)進行多點穿刺抽吸（2～3 次），將淋巴結組織吸出，送液基細胞學檢查，使用消毒棉球壓迫穿刺部位止血，壓迫時間在20～30 min。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）頸側區(qū)淋巴結轉移及分區(qū)。以典型彩超圖像特征為基礎，對患者是否出現頸側區(qū)淋巴結轉移進行評估：①淋巴結腫大，且縱橫比＞1；②淋巴結內可見明顯液化；③淋巴結內可見明顯鈣化；④結巴門結構不存在；⑤淋巴結處存在周邊血管和雜亂血管。若患者滿足上述特征中2 項時，則為頸側區(qū)淋巴結轉移，若僅滿足上述特征中1項時，則為疑似頸側區(qū)淋巴結轉移[5]。依據美國癌癥聯(lián)合委員會制訂的頸部淋巴結分區(qū)法對頸部淋巴結位置進行評定，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 區(qū)[6]。（2）比較彩色多普勒超聲和US-FNAB檢查結果，并與術后病理結果進行比較。以術后病理診斷作為金標準，計算超聲和US-FNAB 檢查的診斷效能（敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度）。敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，陰性性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。（3）記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤侵犯被膜、病灶數、病灶部位、合并橋本甲狀腺炎、合并結節(jié)性甲狀腺腫、腺外侵及。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS 20.0 軟件行數據分析，計數資料以率（%）的形式顯示，行χ2檢驗；甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的危險因素用單因素和多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 彩超檢查與US-FNAB 對頸側區(qū)淋巴結轉移的檢測情況比較 在136 例甲狀腺癌患者中，經彩超檢查共檢出68 例頸側區(qū)淋巴結轉移，經US-FNAB檢測共檢出88 例頸側區(qū)淋巴結轉移。對136 例甲狀腺癌患者行組織病理學檢查，92 枚確診為頸側區(qū)淋巴結轉移，其中18 枚位于Ⅱ區(qū)，29 枚位于Ⅲ區(qū)，42 枚位于Ⅳ區(qū)，3 枚位于Ⅴ區(qū)。

2.2 彩超、US-FNAB 與術后病理學的診斷結果比較 與超聲比較，US-FNAB 對甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均更高（P＜0.05）。見表1、2。

表1 彩超、US-FNAB與術后病理學的診斷結果比較

表2 彩超、US-FNAB與術后病理學的診斷效能比較（%）

2.3 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的單因素分析 頸側區(qū)淋巴結轉移組與頸側區(qū)淋巴結無轉移組患者在年齡、性別、合并橋本甲狀腺炎、合并結節(jié)性甲狀腺腫、腺外侵及方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；頸側區(qū)淋巴結轉移組與頸側區(qū)淋巴結無轉移組在病灶數、病灶部位、腫瘤直徑、腫瘤侵犯被膜方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的單因素分析[例（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的多因素分析 將多發(fā)病灶數、雙側病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜納入多因素分析模型，經多因素分析結果顯示，多發(fā)病灶數、雙側病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為影響甲狀腺癌頸側區(qū)轉移性淋巴結的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的多因素分析

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，已成為高發(fā)的惡性腫瘤之一，且女性的發(fā)病率高于男性[7]。甲狀腺癌發(fā)病因素常包括環(huán)境、內分泌、輻射及遺傳等，且受多因素共同作用[8]。雖然大多數甲狀腺癌患者預后良好，但出現頸側區(qū)淋巴結轉移的患者仍然較多[9]。在甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移中，頸深上、中、下組淋巴結是最為常見的腫瘤轉移位置，穿刺頸部淋巴結是檢測甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的常用方法[10]。超聲檢查具有可重復性、無創(chuàng)性和無輻射等優(yōu)勢，常用于甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的診斷中[11-14]。傳統(tǒng)穿刺淋巴結是一種有創(chuàng)性的病理診斷方式，雖然診斷準確率較高，但由于創(chuàng)傷大，容易增加患者出血風險，同時還會增加腫瘤轉移概率。而US-FNAB 檢查通過結合超聲和穿刺的優(yōu)勢，利用超聲定位患者病灶部位，再利用細針穿刺病灶部位進行檢查，有助于提高穿刺的準確度，減少穿刺損傷情況的發(fā)生，降低穿刺后出血和腫瘤轉移風險。

王剛等[12]的研究數據顯示，US-FNAB 檢測甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的準確度為85.00%（102/120）。本研究結果顯示，US-FNAB 診斷甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于超聲檢查。王剛等[12]的數據證實了本研究的結果。結果說明：US-FNAB 檢查甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度均較高。分析原因可能為：超聲可對淋巴結大小和血流情況進行準確判斷，對可能轉移的淋巴結進行初步分析，有助于避開淋巴結液化的壞死區(qū)域、神經和血管等敏感部位，以選擇最佳的穿刺路徑，提高檢測準確率[15-17]。

經多因素分析結果顯示，多發(fā)病灶數、雙側病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為影響甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的獨立危險因素。結果提示：（1）腫瘤直徑大小直接體現了腫瘤細胞的增殖情況，腫瘤細胞過度增殖會對周圍組織產生侵襲，使正常組織累及癌變[18-19]。本研究數據發(fā)現腫瘤大小影響甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移。由此可以推出甲狀腺癌的腫瘤病灶直徑≥1 cm 會增加頸側區(qū)淋巴結轉移的概率。（2）甲狀腺包膜受侵犯后的淋巴結轉移風險越高。（3）腫瘤病灶數越多，導致腫瘤細胞越活躍，進而頸側區(qū)淋巴結轉移的風險越大[20]。

綜上所述，US-FNAB 在甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的診斷中具有較高的敏感度、特異度和準確度，具有臨床診斷價值。多發(fā)病灶數、雙側病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的危險因素，應及時對甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移風險人群進行相關檢查，以早發(fā)現、早治療，改善患者預后。