周悅悅 龐義堅(jiān)

妊娠期高血壓疾病是妊娠女性特有的、對(duì)母嬰健康均造成重大危害的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，其占全部孕期并發(fā)癥的5%～10%，即在孕20 周后就開(kāi)始發(fā)生的血壓升高，在分娩1 周后逐漸恢復(fù)，包括慢性高血壓合并妊娠、子癇、妊娠期高血壓、子癇前期和慢性高血壓并發(fā)子癇前期。該病起病隱匿，早期無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，且多數(shù)患者病情兇險(xiǎn)，如不能有效控制可導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒死亡[1]。目前妊娠期高血壓疾病的原因和發(fā)生機(jī)制還沒(méi)有完全清楚，且對(duì)其檢查大多依賴(lài)于臨床和化驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)，缺乏在孕早、中期進(jìn)行可靠預(yù)測(cè)及早期診斷的方法，無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)的目的[2]。但有關(guān)研究表明，妊娠期高血壓疾病患者可表現(xiàn)出多臟器功能異常癥候群，各臟器功能異常，并導(dǎo)致妊娠各血生化參數(shù)的改變[3]。國(guó)內(nèi)外的研究成果也指出，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、紅細(xì)胞壓積（HCT）與妊娠期高血壓疾病的發(fā)展有關(guān)[4-5]。

1 HCT與妊娠期高血壓疾病

紅細(xì)胞壓積也叫紅細(xì)胞比容，縮寫(xiě)為HCT，是指在一定量的抗凝全血中經(jīng)過(guò)離心沉降試驗(yàn)以后，測(cè)得下沉的人體紅細(xì)胞占全血的總體積比，它也是一種可以對(duì)紅細(xì)胞總量多少及其體積比做出反映的方法。HCT 也是反映血漿黏度變化的關(guān)鍵因素。在孕婦的正常生理狀態(tài)下，胎盤(pán)產(chǎn)生的一種調(diào)節(jié)激素作用于各種器官。對(duì)胎兒的泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能加以調(diào)整，從而提高全血功能，以減少HCT、全血黏度[6]。孕婦處于高血壓狀態(tài)時(shí)，繼發(fā)的全身動(dòng)靜脈痙攣增加了血液外周循環(huán)阻力，會(huì)引起缺血缺氧進(jìn)而增加了紅細(xì)胞的代償性，血液黏度增加，從而引起全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞體積的增加[7]。王晶等[8]發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦的血漿黏度發(fā)生了顯著的上升，引起血液流速降低，從而導(dǎo)致人體供氧減少，同時(shí)身體的各個(gè)臟器都出現(xiàn)了缺血，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性地增加，從而導(dǎo)致了HCT 的增加，所以，HCT 也可以反映孕婦的供氧能力。林漢鋒[9]的研究表明，HCT 升高能迅速提高血漿黏度，HCT 減少則血漿黏度相應(yīng)下降，因此HCT是衡量血液黏度的關(guān)鍵因素，這與Brun 等[10]的研究結(jié)論一致。臧琴波[11]的研究也證明，HCT 是能夠?qū)ρ獫{黏度產(chǎn)生作用的主要因子，孕婦的血漿黏度會(huì)因?yàn)镠CT 的增多而升高，反之減少。劉瑩等[12]的研究表明由于HCT 的上升，高血壓的發(fā)病可能性增大，校正性別、年齡、血脂等因素外，其趨勢(shì)依然存在，提示HCT 與高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。王金鳳等[13]研究提出，子癇前期孕婦HCT 高于正常孕婦，正常輕度子癇前期孕婦的HCT 低于重度子癇前期孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊旭等[14]認(rèn)為，HCT 對(duì)臨床診療妊娠期高血壓疾病及其發(fā)病嚴(yán)重程度均具有重要的臨床價(jià)值。強(qiáng)金萍等[15]指出，妊娠期高血壓的孕婦，因?yàn)轶w內(nèi)不同激素的作用，激發(fā)了體內(nèi)的紅細(xì)胞的生成，導(dǎo)致HCT 的改變。陳冠帥等[16]還分析出子癇前期孕婦HCT 增多，可能是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，產(chǎn)生的白蛋白大量外漏，細(xì)胞間隙滲透力增加，從而導(dǎo)致大量毛細(xì)血管內(nèi)液流出，而紅細(xì)胞由于分子數(shù)量相對(duì)較大，因此不易從組織間隙處進(jìn)入細(xì)胞間隙，導(dǎo)致HCT 升高，這與徐蕾等[4]的研究基本一致。程敏等[17]認(rèn)為HCT 下降是子癇前期病情好轉(zhuǎn)的血液流變學(xué)指標(biāo)之一。

由此可見(jiàn)，HCT 與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)機(jī)制可能與妊娠期高血壓疾病可致血液黏度增加、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，但仍需大量研究證明。

2 RDW與妊娠期的關(guān)系

2.1 RDW 的病理生理意義 RDW 是循環(huán)血液中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的量化參數(shù)，是衡量紅細(xì)胞大小形態(tài)一致度的客觀指標(biāo)，比血液涂片測(cè)量更為真實(shí)、精確[18]。因?yàn)楦鱾€(gè)實(shí)驗(yàn)室在測(cè)定RDW 的方式、儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式上存在一定差別，所以目前沒(méi)有統(tǒng)一的參照范圍，一般實(shí)驗(yàn)室所采用的參照范圍為11%～14%，低于此參照區(qū)間的數(shù)值并無(wú)臨床意義，但血RDW 的增加說(shuō)明血紅細(xì)胞體積大小不一樣，紅細(xì)胞體積差異也很大，提示某些病理性改變[19]。各種因素所導(dǎo)致的紅細(xì)胞合成不良，或反饋性的促使紅細(xì)胞生成素（EPO）的產(chǎn)生，進(jìn)而使紅細(xì)胞的生成增加，特別是未成熟紅細(xì)胞大量分泌入血，從而導(dǎo)致循環(huán)紅細(xì)胞異質(zhì)性增加，進(jìn)而使RDW 增加。另外，由C 反應(yīng)蛋白（CRP）及各類(lèi)炎癥因子所引發(fā)的氧化應(yīng)激障礙，可導(dǎo)致紅細(xì)胞骨架功能改變和組織功能障礙，紅細(xì)胞變形性下降，紅細(xì)胞破壞增加，最后表現(xiàn)為RDW 增大。據(jù)此可以推斷，由RDW 水平變化反映的成熟紅細(xì)胞形成功能障礙和紅細(xì)胞變形程度的異?？赡軈⑴c一些病變發(fā)生途徑，因而對(duì)此類(lèi)病變有預(yù)防和判斷的意義[20]。

2.2 RDW 與正常妊娠 孕期的病理生理變化可以直接或間接地影響RDW 的水平，從而導(dǎo)致正常妊娠者RDW 與正常人明顯不同，因此確立正常妊娠期間RDW 的參考范圍對(duì)病理妊娠者的識(shí)別必不可少。根據(jù)文獻(xiàn)[21]前瞻性研究計(jì)算出正常妊娠期RDW 的參考區(qū)間，懷孕早期、中期、晚期的RDW 第2.5 百分位數(shù)至第97.5 百分位數(shù)，均呈現(xiàn)隨妊娠孕周數(shù)增大而上升的趨勢(shì)。同時(shí)，正常女性的RDW 中位數(shù)也顯著小于已懷孕者。有研究表明，在正常孕婦中，RDW 自懷孕34 周至臨產(chǎn)后明顯增加，但懷孕16～34 周或產(chǎn)后7 d 無(wú)明顯改變[22]。但是，Amah-Tariah 等[23]對(duì)健康尼日利亞女性的RDW 開(kāi)展前瞻性研究，證明了RDW 的妊娠早期、中期、晚期變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于上述研究結(jié)論的不統(tǒng)一，未來(lái)需大量前瞻性研究來(lái)確立各種患者的懷孕時(shí)間及RDW 參考范圍。

2.3 RDW 與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系 雖然RDW與高血壓患者的嚴(yán)重程度和發(fā)展的關(guān)聯(lián)性在非懷孕人群中已進(jìn)行了相應(yīng)的研究，但目前在正常妊娠中的研究成果尚少，且結(jié)論也尚不統(tǒng)一。Abdullahi等[24]研究表明，RDW 在子癇前期和正常對(duì)照組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在輕度子癇前期與重度子癇前期中的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kurt 等[25]的調(diào)查表明，在子癇前期組妊娠者分娩期的RDW 含量顯著超過(guò)正常妊娠組，說(shuō)明了RDW 與子癇前期的嚴(yán)重程度有關(guān)。Yilmaz 等[26]對(duì)土耳其當(dāng)?shù)貞言型砥谧影B前期孕婦與正常孕婦進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)子癇前期組RDW 平均值較對(duì)照組明顯增大，并表明重度子癇前期組的RDW 平均值明顯大于輕度子癇前期組。然而，之后又有一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，重度子癇前期組的懷孕早期RDW 中位數(shù)明顯大于對(duì)照組和輕度子癇前期組，但輕度子癇前期組與對(duì)照組的RDW 平均值差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。從而推測(cè)從懷孕早期的RDW 升高可以預(yù)測(cè)重度子癇前期，但RDW 值似乎和子癇前期的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[28]。

有研究人員對(duì)根據(jù)RDW 預(yù)測(cè)子癇前期的截?cái)嘀狄沧龀隽搜芯俊?duì)RDW 進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果表明RDW 在重度子癇的前期組顯著超過(guò)正常組，而且RDW 與平均動(dòng)脈壓呈現(xiàn)正向相關(guān)性[29]。許超等[30]回顧性分析妊娠期高血壓疾病和健康孕婦，發(fā)現(xiàn)不同組別在不同孕周（第20、24、28 周）的RDW 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而相同組別在不同妊娠周的RDW 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并采用logistic回歸研究表明RDW 也是妊娠期高血壓疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，且RDW 對(duì)妊娠期高血壓疾病具有預(yù)測(cè)意義。而且，Yucel 等[31]對(duì)土耳其伊斯坦布爾地區(qū)的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了回顧性隊(duì)列分析后顯示，重度子癇前期患者的紅細(xì)胞分度寬度明顯高于正常妊娠組。

現(xiàn)對(duì)于RDW 與妊娠期高血壓疾病相互作用可能發(fā)生機(jī)制的探討尚缺乏。Buyukkaya 等[32]通過(guò)—項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明高血壓患者的RDW 及血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平均高于血壓正常者，而且血清超敏C 反應(yīng)蛋白與RDW 呈顯著正相關(guān)，推斷RDW 與患者高血壓癥狀的關(guān)聯(lián)性或許與炎癥過(guò)度激活有關(guān)。然而，陳春紅[33]的研究結(jié)果顯示，子癇前期組孕婦的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)是子癇前期發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kurt 等[25]研究表明，子癇前期患者在分娩前的血清CRP 和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于一般孕婦組，而嚴(yán)重子癇前期組比輕度子癇前期組的增加程度更為顯著，其中CRP 水平和RDW 呈現(xiàn)正相關(guān)，因此推測(cè)RDW 可能和子癇前期患者的機(jī)體炎癥過(guò)度活躍有關(guān)。而子癇前期孕婦血漿中顯著增加的腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等炎癥細(xì)胞因子，一方面也可通過(guò)促進(jìn)超敏C 反應(yīng)蛋白的形成，而導(dǎo)致紅細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和紅細(xì)胞變形性能的下降，從而引起RDW 水平增加；另一方面，通過(guò)影響鐵代謝和促進(jìn)紅細(xì)胞的破壞，而控制了腎臟和肝中促紅細(xì)胞生成素基因的轉(zhuǎn)錄和骨髓紅系祖細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素的高度敏感，因而控制了紅細(xì)胞成熟，繼而大量尚未發(fā)育的紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，循環(huán)中尚未發(fā)育紅細(xì)胞比率的上升，進(jìn)而導(dǎo)致了RDW 水平的上升。據(jù)此推斷，RDW 水平所反映的紅細(xì)胞形成變異和紅細(xì)胞變形性改變可以參與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生過(guò)程。

3 小結(jié)

綜上所述，目前對(duì)于RDW、HCT 和妊娠期高血壓疾病的調(diào)查顯示，HCT、RDW 在妊娠期高血壓疾病中水平增高，與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)妊娠期高血壓疾病及其嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)也具有一定的價(jià)值[34]。妊娠期RDW 水平變化與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性可能源于炎癥過(guò)程中炎癥機(jī)制對(duì)紅細(xì)胞生成及變形能力的影響。HCT 與妊娠期高血壓之間的關(guān)系與其血漿黏度上升、毛細(xì)血管內(nèi)皮功能受損等相關(guān)，且兩者均來(lái)源于血常規(guī)，方便易得且價(jià)格低廉。不過(guò)，也可能因?yàn)槠錂z測(cè)手段相對(duì)廉價(jià)，目前的研究成果還只是局限于不成熟領(lǐng)域中的小樣本、回顧性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，其臨床應(yīng)用還必須借助更高質(zhì)量的前瞻性研究成果。