陳宏 李輝俊 王家合 高華銀

血栓閉塞性脈管炎屬于特殊血管疾病，可累及四肢中、小動(dòng)靜脈血管，尤其是下肢中、小動(dòng)脈為常見，可引起不同程度血管病變，從而誘發(fā)間歇性跛行、靜息痛等癥狀，一旦治療不及時(shí)，甚至存在截肢風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響工作及生活[1-2]。臨床常規(guī)治療下肢血栓閉塞性脈管炎多以藥物為主，如擴(kuò)張血管藥物、抗凝藥物等，能夠減少血栓形成，加快患肢血液流速，以減輕局部病變，緩解疼痛等癥狀[3-4]。脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)為手術(shù)治療方案，建立于張力-應(yīng)力法則上，通過對(duì)脛骨施加縱向牽拉張力，能夠?qū)ξ⒀芷鸬酱碳ぷ饔?，促使局部微血管再生，以達(dá)到重建下肢微血管循環(huán)目的[5-6]。但關(guān)于以上兩種方案在下肢血栓閉塞性脈管炎治療中孰優(yōu)孰劣仍存在一定爭(zhēng)議。鑒于此，本研究旨在分析脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月-2021 年10 月黔西南州中醫(yī)院收治的50 例下肢血栓閉塞性脈管炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]中血管閉塞性脈管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)血管超聲確診；疾病進(jìn)展為Ⅱ期；下肢病變；單側(cè)病變；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；心肺障礙；存在精神類疾?。缓喜⒊鲅约膊?；對(duì)本研究用藥過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25 例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組予以常規(guī)治療。前列地爾注射液（生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100179，規(guī)格：2 mL∶10μg）10 μg+100 mL 生理鹽水混合后靜脈滴注，1 次/d；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：河南永和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41024302，規(guī)格：25 mg）口服，75 mg/次，1 次/d；貝前列素鈉片（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083589，規(guī)格：40 μg）口服，40 μg/次，3 次/d；阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg）口服，20 mg/次，1 次/d。該方案持續(xù)治療1 個(gè)月，之后改為阿司匹林、阿托伐他汀鈣片長(zhǎng)期口服。（2）觀察組予以脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉后取平臥位，術(shù)中不予以止血帶，先將脛骨中斷1/3 處設(shè)為骨搬移區(qū)，切口作于脛骨內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)度12～15 cm，逐步分離至骨膜，剝離骨膜，搬移骨窗范圍設(shè)為12 cm×2 cm，骨窗內(nèi)安裝2 枚外固定針，之后對(duì)搬移區(qū)骨塊進(jìn)行分離，形成可活動(dòng)骨瓣；骨窗兩端脛骨再安裝2 枚外固定針，外固定架置入后將針夾擰緊；待脛骨搬移架穩(wěn)固后，依次縫合皮下組織，并包扎傷口。術(shù)后第5 天開始，以0.33 mm/8 h 速度進(jìn)行向外橫向搬移脛骨截骨塊，每天搬移1 mm，2 周后復(fù)查X 線；維持3 d 后，再以相同速度向回搬移，每日搬移1 mm，2 周后結(jié)束；固定4～6 周，復(fù)查X 線，待骨窗愈合后拆除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。治療6 個(gè)月后評(píng)價(jià)。顯效：患肢疼痛消失，皮色、膚溫復(fù)常，步履行動(dòng)自如；有效：患肢疼痛明顯減輕，皮色、膚溫逐漸恢復(fù)，步履活動(dòng)無法持久；無效：患肢疼痛、皮色等無改變，難以步履活動(dòng)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前及治療后（治療6 個(gè)月后），采集兩組3 mL 空腹血，離心處理后，以血液流變儀測(cè)定纖維蛋白原（Fib）、血漿黏度（PV）、全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）。（3）踝肱指數(shù)（ABI）及最大步行距離。治療前及治療后（治療6 個(gè)月后），比較兩組最大行走距離及ABI 變化，其中最大行走距離為單次持續(xù)性最大步行距離，其中ABI 為踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓的比值。（4）疼痛程度：治療前及治療6 個(gè)月后，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患肢疼痛情況，評(píng)分為0～10 分，得分越低疼痛越輕。（5）生活質(zhì)量：治療前及治療后（治療6 個(gè)月后），采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，共心理、生理、環(huán)境及社會(huì)4 個(gè)領(lǐng)域，各100 分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組男15 例，女10 例；年齡29～67 歲，平均（40.25±4.19）歲；體重指數(shù)19.2～28.5 kg/m2，平均（24.29±1.58）kg/m2；病 程 2～8 年，平均（4.56±1.12）年；病變部位：16 例左側(cè)，9 例右側(cè)。觀察組男16 例，女9 例；年齡28～65 歲，平均（40.18±4.16）歲；體重指數(shù)19.4～28.4 kg/m2，平均（24.25±1.54）kg/m2；病 程2～8 年，平均（4.63±1.09）年；病變部位：15 例左側(cè)，10 例右側(cè)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床療效 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.665，P=0.415），見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后PV、HBV、LBV、Fib 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 ABI、最大步行距離及疼痛程度 治療前兩組ABI、最大步行距離及疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后ABI 高于對(duì)照組，最大步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ABI、最大步行距離及疼痛程度對(duì)比（）

表3 兩組ABI、最大步行距離及疼痛程度對(duì)比（）

2.5 生活質(zhì)量 治療前兩組生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后生活質(zhì)量中各領(lǐng)域評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

3 討論

下肢血栓閉塞性脈管炎病因復(fù)雜，與吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳、免疫異常等相關(guān)，多種因素長(zhǎng)期相互作用，可引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙、血液高凝等一系列病理變化，久之病變動(dòng)脈會(huì)形成血栓閉塞[8-9]。閉塞發(fā)生后可促使患肢血液灌注減少，引起局部組織缺血、缺氧，使得酸性代謝產(chǎn)物堆積，從而誘發(fā)疼痛、間歇性跛行等癥狀，隨著缺血程度的不斷加重，還可導(dǎo)致四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮色、膚溫異常等，甚至造成組織壞死[10-11]。

藥物保守治療為當(dāng)前治療下肢血栓閉塞性脈管炎常用方案，前列地爾、阿司匹林、阿托伐他汀、貝前列素臨床應(yīng)用較為廣泛，其中前列地爾能夠提高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量，阻止血小板合成及血栓烷釋放，并能起到擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用[12-13]。阿司匹林為抗血小板常用藥物，能夠降低血小板活性，阻止血小板聚集，減少血栓形成[14-15]。阿托伐他汀為降脂藥物，可調(diào)節(jié)體內(nèi)脂代謝，并改善血管內(nèi)皮功能[16-17]。貝前列素則具有抗血小板、擴(kuò)張血管、溶解血栓等多種作用，且能夠提高病變組織內(nèi)氧分壓，縮短缺血恢復(fù)時(shí)間，以避免病變組織壞死[18]。上述藥物聯(lián)合使用能夠迅速擴(kuò)張閉塞血管，減少血栓生成，從而恢復(fù)患肢血流量，阻止其缺血性壞死，進(jìn)而緩解疼痛等癥狀，改善患者行動(dòng)能力。但長(zhǎng)期用藥發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者病情改善不明顯，疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作。本研究中，治療后觀察組PV、HBV、LBV、Fib 均低于對(duì)照組，ABI 高于對(duì)照組，最大步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量中生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎效果確切，能夠糾正血液流變學(xué)異常，加快ABI 恢復(fù)，減輕患肢疼痛，改善生活質(zhì)量。其原因?yàn)槊劰菣M向骨搬運(yùn)技術(shù)是在張力應(yīng)力法則基礎(chǔ)上發(fā)展而來，認(rèn)為生物組織在被牽拉過程中可產(chǎn)生一定張力，該張力能夠?qū)M織再生起到刺激作用。而人的骨骼同樣具有較大再生潛力及可塑性，若能夠予以骨骼適當(dāng)應(yīng)力牽拉，則會(huì)促進(jìn)骨骼及周圍肌肉、血管等生長(zhǎng)[19-20]。脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)還可通過人為制造局部骨折，經(jīng)過5 d潛伏期后，再對(duì)組織施加一定牽拉力，使得脛骨發(fā)生橫向搬移，該過程中可有效刺激骨組織、神經(jīng)血管等，促進(jìn)相關(guān)組織再生及功能重建，改善受損組織微循環(huán)及血液循環(huán)，避免血液運(yùn)行受阻引起血液黏度升高，進(jìn)而改善臨床癥狀及肢體活動(dòng)功能。相較于藥物保守治療，該手術(shù)是通過調(diào)動(dòng)組織自然修復(fù)潛能進(jìn)行血管網(wǎng)等局部循環(huán)重建，故治療后病變部位可形成新的微循環(huán)狀態(tài)，從而減輕疾病造成的負(fù)面影響，進(jìn)一步提高治療效果，有利于生活質(zhì)量的改善。但本研究中兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與納入樣本量較少有關(guān)，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究，以明確脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)在下肢血栓閉塞性脈管炎中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)可促進(jìn)下肢血栓閉塞性脈管炎患者血流流變學(xué)指標(biāo)復(fù)常，減輕患肢疼痛，提高患肢活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。