蔡培強，張廣平，李偉，楊海澔，邵玉凱.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科，四川宜賓　644000；.四川省屏山縣人民醫(yī)院骨科，四川宜賓　645350

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大隱靜脈原位動脈化修復(fù)脈管炎及動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用研究

蔡培強1，張廣平1，李偉1，楊海澔1，邵玉凱2
1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科，四川宜賓644000；2.四川省屏山縣人民醫(yī)院骨科，四川宜賓645350

［摘要］目的探索原位一期靜脈動脈化方式治療脈管炎及動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用可行性。方法方便收集2011年6月—2014年12月該院采用靜脈瓣膜切除或破壞、原位一期靜脈動脈化治療的56例（61條患肢）脈管炎患者及60例（81條患肢）動脈硬化閉塞癥，觀察術(shù)后患者行走和患肢缺血狀態(tài)、疼痛、皮膚等情況。結(jié)果142條患肢術(shù)后患肢缺血癥狀明顯改善，26例劇烈靜息痛明顯緩解。所有患者靜脈搏動良好，肢端循環(huán)顯著改善，皮膚溫度較前升高。67例手術(shù)后患肢末梢即由青紫色變?yōu)榘导t色，皮膚溫度恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪6～24個月，肢缺血癥狀完全消失，壞疽足趾脫落，殘端完全愈合，踝上大隱靜脈觸及搏動。結(jié)論靜脈瓣膜切除或破壞、原位一期靜脈動脈化方式治療脈管炎及動脈硬化閉塞癥效果良好，值得推廣。

［關(guān)鍵詞］靜脈動脈化；脈管炎；動脈硬化閉塞癥；手術(shù)

下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）和血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┚鶠橄轮毖约膊?，動脈管腔狹窄或閉塞，伴有患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行以及肢端潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)［1］。動脈硬化閉塞癥（arterioscIerosisobIiterans，ASO）是動脈粥樣硬化所致的慢性動脈閉塞性疾病，是全身動脈硬化性病變在下肢的重要表現(xiàn)，亦是周圍動脈疾病的重要組成部分［2-3］。血栓閉塞性脈管炎是發(fā)生在末梢的中小動脈的器質(zhì)性疾病，主要癥狀為疼痛［4］，治療困難。目前臨床需要一種簡潔、有效的方法來治療脈管炎、動脈閉塞硬化癥，該文方便選取收集宜賓市第一人民醫(yī)院2011年6月—2014年12月骨科治療的56例脈管炎和60例動脈硬化閉塞患者共142條患肢，通過靜脈瓣膜切除或破壞、原位一期靜脈動脈化方式，探索治療下肢動脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎的可行性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得患者知情同意，方便收集該院2011年6月—2014年12月骨科治療的56例脈管炎患者共61條患肢，其中男30例（35條下肢），女26例（26條下肢）；年齡53～78歲，平均年齡（65.76±12.91）歲；病程6～26個月，平均（14.6±5.2）個月；職業(yè)農(nóng)民19例，工人23例，干部10例，教師2例，其他2例；住院34例；門診22例；Fontaine缺血程度分級為Ⅱ期8例，Ⅲ期38例，Ⅳ期10例，均表現(xiàn)間歇性跛行，跛行距離50～200 m，平均（85±22）m，下肢持續(xù)性疼痛，發(fā)冷；合并長期吸煙史29例，11例出現(xiàn)潰爛或壞疽，49例靜息痛。60例動脈硬化閉塞共81條患肢，男32例（46條下肢），女28例（35條下肢），年齡55～74歲，平均年齡（68.98±10.64）歲；病程3～7年，平均（4.8±1.5）年；職業(yè)農(nóng)民22例，工人22例，干部8例，教師5例，其他3例；住院40例，門診20例；Fontaine分期Ⅱ期8例，Ⅲ期35例，Ⅳ期17例。所有患者均出現(xiàn)嚴(yán)重跛行，患側(cè)肢體色澤蒼白，發(fā)涼，營養(yǎng)障礙，靜息痛，14例伴有不同程度的肢體潰瘍和壞疽。踝肱指數(shù)（ABI）0.05～0.41，平均為（0.24±0.09）。合并長期吸煙史27例，長期飲酒史11例，合并冠心病23例、高血壓37例，糖尿病18例，心功能不全43例，肺腎功能不全15例，腦梗死1例。

1.2影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均通過多普勒超聲檢查和CT血管造影確診，術(shù)前常規(guī)評估并控制合并癥。股動脈造影，發(fā)現(xiàn)動脈管腔均不同程度狹窄。其中國腘窩處腘動脈完全閉塞119條，不完全閉塞23條。小腿中段以下基本無血管顯影101條。大隱靜脈造影發(fā)現(xiàn)6條大隱靜脈高位閉塞，小腿下段完全閉塞7條，69條靜脈的靜脈瓣無功能，60條靜脈正常。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1脈管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)①多為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好。②患肢有不同程度的逐漸加重的間歇性跛行及慢性缺血性癥狀（如麻木、怕冷、疼痛、蒼白）。③患病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失。⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。⑥動脈造影有典型的X征象。⑦Burger試驗或Allen試驗陽性。⑧鑒別診斷排除其它疾病。

1.3.2動脈硬化閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)①年齡多大于40歲；②出現(xiàn)患肢沉重酸脹、麻木、發(fā)涼、小腿抽痛、間歇性跛行、靜息痛，患肢大中動脈搏動減弱或消失，皮膚、汗毛、肌肉、趾（指）甲呈營養(yǎng)不良性改變等慢性肢體缺血表現(xiàn)；③彩色多普勒和/或下肢血管CTA（MRA）顯示有肢體動脈狹窄、動脈硬化斑塊形成或動脈造影顯示有肢體動脈狹窄、閉塞性改變；④常伴有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦血管病變等疾病。

1.4治療方法

全組采用局部浸潤麻醉107例，硬膜外麻醉27例，氣管插管全身麻醉8例。142條患肢均采用靜脈瓣膜切除或破壞、原位一期靜脈動脈化方式。在膝關(guān)節(jié)上方大腿前內(nèi)側(cè)，解剖顯露大隱靜脈和股動脈，游離股動脈3 cm，游離大隱靜脈小腿段8 cm，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入瓣膜刀直至股部切口處，緩慢回拉，遇阻力即為瓣膜。調(diào)整瓣膜刀方向稍加力，將大隱靜脈內(nèi)瓣膜盡數(shù)切除。以血管周圍瘢痕化、血管壁增厚程度及彈性為參考，切斷動脈有噴血為良好，其中股深動脈69條，旋股外側(cè)動脈60條，股淺動脈6條，動脈7條。56條遠(yuǎn)側(cè)大隱靜脈與股總或股淺動脈作端側(cè)吻合，48條遠(yuǎn)側(cè)與病肢髂總或髂外動脈端側(cè)吻合，38條近側(cè)通過恥骨上皮下隧道與患側(cè)大隱靜脈作端端吻合。吻合后采用大隱靜脈體表觸摸、多普勒血流探測儀、肢體遠(yuǎn)端針刺等方法檢查，血流均能到達(dá)足部，大隱靜脈充盈和搏動良好，肢體溫度很快恢復(fù)。雙側(cè)病變者取分叉型人工血管雙側(cè)搭橋，將腹主動脈的血流引向雙側(cè)大隱靜脈。術(shù)后常規(guī)靜脈抗生素、低分子右旋糖酐（國藥準(zhǔn)字H44025314，500 ml含低分子右旋糖酐6.0％，總氨基酸2.72％，批號1105210）500 ml/d、連續(xù)7 d；低分子肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H20000097，5000 IU/支，批號8010031EL）1.5 mg/（kg·d），連續(xù)4 d，長期口服雙嘧達(dá)莫（國藥準(zhǔn)字H51021630，25 mg /片，批號11060207）、口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H31020967，0.3 g/片，批號11010400）或西洛他唑片（國藥準(zhǔn)字H20055018，50 mg/片，批號11010400）。同時治療原發(fā)病和伴隨病。

1.5觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)的近期效果，統(tǒng)計2 d內(nèi)疼痛緩解、皮膚良好、血供良好、靜脈內(nèi)為動脈血流、達(dá)臨床治愈的比例，所有患者隨訪6～24個月，統(tǒng)計缺血癥狀消失、預(yù)后良好的比例及彩超檢查結(jié)果。

2　結(jié)果

近期效果：術(shù)中、術(shù)后較多滲血者，創(chuàng)面在15～30 d內(nèi)愈合。術(shù)后患肢缺血癥狀明顯改善，45條劇烈靜息痛明顯緩解，術(shù)后第2天停用止痛劑。其他患者疼痛也明顯減輕。所有患者靜脈搏動良好，肢端循環(huán)顯著改善，皮膚溫度較前升高。81條手術(shù)后患肢末梢即由青紫色變?yōu)榘导t色，皮膚溫度恢復(fù)正常。25條肢端有壞疽者，炎癥反應(yīng)明顯，行靜脈動脈化后，肢端血運改善，創(chuàng)面出血良好。4條患肢中毒癥狀嚴(yán)重，手術(shù)結(jié)束時行截肢術(shù)。影像學(xué)檢查114條患肢，其中47條下肢術(shù)后顯示患肢血供較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，大隱靜脈顯影良好；89條下肢術(shù)后作彩超顯示大隱靜脈內(nèi)為動脈血流?；贾_(dá)臨床治愈，見表1。

遠(yuǎn)期效果：142條下肢中隨訪122條，隨訪率85.92％。術(shù)后隨訪6～24個月，平均16個月。下肢缺血癥狀完全消失，壞疽足趾脫落，殘端完全愈合，踝上大隱靜脈觸及搏動?；贾食瑱z查顯示：94條下肢大隱靜脈大腿段與小腿段動脈血流信號明顯，大隱靜脈與髂外或股動脈吻合口通暢；18條下肢大隱靜脈大腿段及小腿段動脈血流信號弱，大隱靜脈與髂總或股動脈吻合口通暢，患肢疼痛消失或明顯緩解。見表2。

表1　近期效果及遠(yuǎn)期效果

3　討論

隨著生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化的加速，動脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在中國呈增加趨勢［5］。LEASO是一種退行性病變，常發(fā)生于50～60歲的老年男性，多為全身性疾患；脈管炎動脈各層均有炎癥侵犯系全動脈炎，以下肢動脈為主，多發(fā)于男性青壯年［1］。傳統(tǒng)方法一般是止痛、擴血管等對癥處理，可一定程度上緩解癥狀，但不能阻止病情的發(fā)展，到晚期逐漸出現(xiàn)靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢或死亡，若不積極干預(yù)，截肢率可超過70％，1年內(nèi)病死率可達(dá)26％［6］。目前，手術(shù)為脈管炎、動脈閉塞硬化癥主要手段，主要方式有動脈重建術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大隱靜脈逆轉(zhuǎn)動脈化術(shù)等。動脈重建術(shù)，僅適用于主動脈干局段性閉塞，不適用于脈管炎、動脈閉塞硬化癥這類導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)段動脈廣泛閉塞；分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)需要行二期手術(shù)結(jié)扎瘺近端靜脈，創(chuàng)傷較大，且容易出現(xiàn)整個下肢瘀血和高壓，導(dǎo)致術(shù)后長期重度下肢水腫；大隱靜脈逆轉(zhuǎn)動脈化術(shù)，創(chuàng)傷較大，可能破壞靜脈壁和靜脈壁血液供應(yīng)。靜脈動脈化是將動脈血流引入靜脈，利用靜脈途徑逆向灌注遠(yuǎn)端組織，使靜脈起到動脈的作用［7］。

該組資料選擇主干動脈，足夠的壓力，靜脈宜選擇中小靜脈。這樣大隱靜脈或脛后靜脈作直接轉(zhuǎn)流，為單向式灌注動脈血，對嚴(yán)重缺血肢體不會造成靜脈回流量增多和靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓的明顯增高，避免了分期靜脈動脈化手術(shù)。同時術(shù)后足和小腿腫脹并發(fā)癥減少，一期完成靜脈動脈化手術(shù)。該組資料表明：采用大隱靜脈原位一期靜脈動脈化加切除患側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)手術(shù)，術(shù)后患肢缺血癥狀明顯改善，26例劇烈靜息痛明顯緩解，術(shù)后第2天停用止痛劑。其他患者疼痛也明顯減輕。所有患者靜脈搏動良好，肢端循環(huán)顯著改善，皮膚溫度較前升高。67例手術(shù)后患肢末梢即由青紫色變?yōu)榘导t色，皮膚溫度恢復(fù)正常，與朱相提研究結(jié)果顯示：50例下肢動脈硬化閉塞癥患者，除4例高齡患者于術(shù)后1年后截肢外，其余患者下肢疼痛明顯減輕［5］，肯定了自體大隱靜脈原位移植術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的效果。而劉昌偉等［8］也認(rèn)為膝下動脈閉塞者首選手術(shù)為自體大隱靜脈移植，其研究表明：手術(shù)后，34條患肢中29例下肢疼痛和間歇跛行消失，皮膚溫度變暖，肢體潰瘍愈合，術(shù)后隨訪患者下肢缺血癥狀完全消失，壞疽足趾脫落，殘端完全愈合，踝上大隱靜脈觸及搏動。均與該文研究一致。該實驗因為患者數(shù)量較少，后期需進一步補充患者數(shù)量，并在臨床中逐步改進手術(shù)方式，達(dá)到更好的臨床治療效果。

綜上所述，靜脈瓣膜切除或破壞、原位一期靜脈動脈化方式治療脈管炎及動脈硬化閉塞癥效果良好，值得推廣。

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Study on Feasibility of Primary in Situ Vein Graft Arterialization Method in Treatment of Vasculitis and Arteriosclerosis Obliterans

Cai Pei-qiang1，ZHANG Guang-ping1，LI Wei1，YANG Hai-hao1，SHAO Yu-kai2
1. Second Department of Orthopaedics，Yibin First People's Hospital of Sichuan Province，Yibin，Sichuang Province，644000 China；2. Department of Orthopaedics，Pingshan People's Hospital of Sichuan Province，Yibin，Sichuang Province，645350 China

［Abstract］Objective To explore the clinical application feasibility of primary in situ vein graft arterialization method in treatment of vasculitis and arteriosclerosis obliterans. Methods 56 cases of patients with vasculitis（61 affected limbs）and 60 cases of patients with arteriosclerosis obliterans（81 affected limbs）treated with venous valve removal or destruction and primary in situ vein graft arterialization therapy in the department of orthopaedics from June 2011 to December 2014 were collected，and the walking，ischemic state of the affected limbs，pains，skin and other conditions of the postoperative patients were observed. Results The ischemic state of the affected limbs after operation of 142 cases was obviously improved，the severe rest pain of 26 cases was obviously relieved，the venous pulse of all patients was good，acra circulation was obviously improved，skin temperature was elevated compared with that before，the color of the affected limb endings after operation of 67 cases was from violaceous color to dark red，and the skin temperature returned to normal，after 6-month to 24-month of follow-up，the ischemia symptoms of the affected limbs totally disappeared，toe gangrenosum desquamated，stump was totally cured and ankle great saphenous vein touched pulse. Conclusion The effect of venous valve removal or destruction and primary in situ vein graft arterialization method in treatment of vasculitis and arteriosclerosis obliterans is good，which is worth promotion.

［Key words］Vein graft arterialization；Vasculitis；Arteriosclerosis obliterans；Operation

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（b）-0017-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.017

［作者簡介］蔡培強（1974.8-），男，四川宜賓人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院骨科工作。

收稿日期：（2016-02-20）