劉漢濤

外科手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然效果明顯，但由于結(jié)腸癌根治術(shù)切除范圍廣，該術(shù)式對(duì)患者損傷相對(duì)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者早期康復(fù)。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用頗廣[1-3]。然而，目前有關(guān)兩種術(shù)式的對(duì)比研究主要集中在圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后近遠(yuǎn)期生存率，有關(guān)圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激與創(chuàng)傷修復(fù)的研究相對(duì)較少。而機(jī)體應(yīng)激與創(chuàng)傷修復(fù)同樣與患者的預(yù)后、生存質(zhì)量密切相關(guān)。本研究采用對(duì)比的方式比較腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期應(yīng)激與創(chuàng)傷修復(fù)的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以2019 年2 月-2022 年3 月在鳳城市中心醫(yī)院治療的128 例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。對(duì)128 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組64 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查診斷符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸道癌手術(shù)史；有肝臟或肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并腸梗阻或腸穿孔；對(duì)本次麻醉用藥或建立氣腹不耐受；行姑息性治療手術(shù)。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療：（1）全身麻醉后患者取平臥位，于腹正中線處做一切口；（2）探查腹部，確定病灶；（3）結(jié)扎近端腸管、系膜并分離周圍組織和血管，同時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)；（4）切除病變腸管并對(duì)殘端進(jìn)行吻合處理；（5）沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)腹。

研究組患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療：（1）患者取頭低腳高位后全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?；?）采用5 孔法置入腔鏡和器械，探查病灶及轉(zhuǎn)移情況；（3）結(jié)扎腫瘤近端腸管及系膜，離斷系膜下血管；（4）病灶位于升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸時(shí)用切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端8～10 cm 處離斷腸管，同時(shí)在下腹處做一約4 cm 大小的麥?zhǔn)锨锌谝员闳〕鲭x斷的腸管，然后在腹外距腫瘤近端8～10 cm 處離斷病變腸管，端對(duì)端吻合腸管；（5）病灶位于乙狀結(jié)腸處時(shí)除離斷腸系膜外，應(yīng)注意在確保雙側(cè)輸尿管安全的情況下超聲刀銳性切割腫瘤，保留自主神經(jīng)叢；（6）放置引流管，縫合切口。

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，按醫(yī)囑對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院時(shí)間。（2）比較兩組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1 d（T2）和術(shù)后3 d（T3）抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心20 min 后取上清，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）水平，電化學(xué)分析法測(cè)定腎上腺素（E）水平，免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）比較兩組患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)免疫水平。分別于T0、T1、T2和T3抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心20 min 后取上清液，流式細(xì)胞儀測(cè)定血清中CD3+、CD4+及CD8+水平。（4）比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。包括胃腸功能（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間）和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。（5）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻和出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 25.0，計(jì)量資料用（）表示并用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示并用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組男40 例，女24 例；年齡38～67 歲，平均（52.14±4.37）歲；臨床分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期15 例；腫瘤分型：腫塊型22 例，潰瘍型29 例，浸潤型 13 例；分化程度：高分化26 例，中分化27 例，低分化11 例；結(jié)腸癌類型：升結(jié)腸癌27 例，降結(jié)腸癌14 例，橫結(jié)腸癌15 例，乙狀結(jié)腸癌8 例。研究組男42 例，女22 例；年齡38～69 歲，平均（53.76±3.85）歲；臨床分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期14 例；腫瘤分型：腫塊型20 例，潰瘍型30 例，浸潤型14 例；分化程度：高分化28 例，中分化26 例，低分化10 例；結(jié)腸癌類型：升結(jié)腸癌25 例，降結(jié)腸癌16 例，橫結(jié)腸癌14 例，乙狀結(jié)腸癌9 例。兩組患者的年齡、性別、疾病分期、分型等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較 研究組和對(duì)照組患者T0時(shí)血清Cor、E 和CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者T1和T2時(shí)血清Cor、E 水平均高于T0時(shí)（P＜0.05），T3時(shí)血清Cor、E 與T0時(shí)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者T1、T2和T3時(shí)血清CRP 均高于T0時(shí)（P＜0.05）；對(duì)照組患者T1、T2和T3時(shí)血 清Cor、E 和CRP 水 平均高于T0時(shí)（P＜0.05）。研究組患者和對(duì)照組患者在T1、T2和T3時(shí)血清Cor、E 和CRP 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組上述指標(biāo)均高于研究組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.4 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較 兩組患者T0時(shí)血清CD3+、CD4+和CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2和T3時(shí)兩組患者血清CD3+、CD4+和CD8+水平均低于T0時(shí)（P＜0.05），兩組在T1、T2和T3時(shí)血清CD3+、CD4+和CD8+水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組均低于研究組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較[%，（）]

表3 兩組患者圍手術(shù)期免疫功能比較[%，（）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對(duì)照組的14.06%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.873，P=0.027），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[h，（）]

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[h，（）]

3 討論

結(jié)腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。有研究證實(shí)，結(jié)腸癌的發(fā)病率高居全球第3 位，且受環(huán)境因素、生活習(xí)慣等因素的影響，結(jié)腸癌的發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)[5]。腹腔鏡手術(shù)盡管創(chuàng)口小、出血量少，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)操作難度系數(shù)相對(duì)較大。本研究中盡管腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期出血量明顯少于開腹手術(shù)，但兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間是相近的，這與之前的研究不一致[6-7]。有研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間長于開腹手術(shù)，本次研究得出時(shí)間接近的結(jié)果，筆者猜測(cè)可能與腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用及操作的熟練度有關(guān)。淋巴結(jié)清掃數(shù)被認(rèn)為是評(píng)估手術(shù)成功與否及患者預(yù)后走向的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。有研究證實(shí)，結(jié)腸癌患者手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃數(shù)越多，患者生存率越高[8]。本次研究結(jié)果顯示接受兩種手術(shù)方式的患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種術(shù)式的清掃效果相近。應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外界傷害做出的一種反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷應(yīng)激有利于保護(hù)機(jī)體的正常功能不受損害，但過度的應(yīng)激反應(yīng)則有可能加重創(chuàng)傷反應(yīng)，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。手術(shù)過程中創(chuàng)傷會(huì)刺激機(jī)體的交感神經(jīng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性增強(qiáng)，而后者產(chǎn)生的腎上腺素可以引發(fā)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥因子的活化，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)。有研究已經(jīng)證實(shí)，機(jī)體在受到創(chuàng)傷時(shí)，體內(nèi)血清中腎上腺素和皮質(zhì)醇分泌量顯著增高[12-15]。還有研究證實(shí)，機(jī)體對(duì)應(yīng)激刺激的反應(yīng)程度與皮質(zhì)醇水平有直接的關(guān)系[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、腎上腺素和C 反應(yīng)蛋白的濃度均較術(shù)前有不同程度的升高，且在術(shù)后1 d 時(shí)最高，隨著時(shí)間的推移而后逐漸下降，其中研究組患者術(shù)后3 d 皮質(zhì)醇和腎上腺素水平將至術(shù)前同等水平。而組間比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在同一時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇、腎上腺素和C 反應(yīng)蛋白的水平均高于研究組，說明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激作用較小。除比較應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)外，筆者還對(duì)兩組患者的免疫指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比。因?yàn)門 細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答的重要活性細(xì)胞。機(jī)體免疫功能低下時(shí)，CD3+、CD4+和CD8+水平降低，故臨床上通常將上述指標(biāo)作為預(yù)后好壞的評(píng)判指標(biāo)[17-18]。本研究中，兩組患者T0時(shí)血清CD3+、CD4+和CD8+水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），T1、T2和T3時(shí)兩組患者血清CD3+、CD4+和CD8+水平均低于T0時(shí)（P＜0.05），兩組在T1、T2和T3時(shí)血清CD3+、CD4+和CD8+水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組均低于研究組（P＜0.05）。說明無論何種術(shù)式的結(jié)腸癌根治術(shù)，患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷后免疫功能均受到不同程度的抑制，但腹腔鏡手術(shù)的抑制程度比開腹手術(shù)輕，免疫指標(biāo)下降幅度較小，提示患者創(chuàng)傷后修復(fù)較快。本研究還對(duì)兩組患者胃腸恢復(fù)功能進(jìn)行了比較，結(jié)果同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率也是側(cè)面反映兩組患者創(chuàng)傷后修復(fù)的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對(duì)照組的14.06%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步佐證了腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激刺激小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，免疫功能影響較輕，患者術(shù)后恢復(fù)較快。