王河 盛建文 鐘谷平 謝萍

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是臨床常見棘手問題，為肝硬化患者最緊急、最常見的并發(fā)癥，其起病急、進(jìn)展快，首次出血死亡率高達(dá)20%，1～2 年內(nèi)再次出血率為60%～70%[1]。因此，有效控制靜脈曲張急性出血是治療的關(guān)鍵，而防止再出血也至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、操作方便、耐受性好、禁忌證相對較少等諸多優(yōu)勢，已成為國內(nèi)外指南推薦的首選治療方案[2]。但諸如內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或/和組織膠注射術(shù)在靜脈曲張緩解程度、預(yù)防再出血方面仍不是很理想，如何改進(jìn)傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療方法，降低再出血率，減少并發(fā)癥及內(nèi)鏡治療次數(shù)，是目前急需解決的問題[3]。本研究通過采用內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流 術(shù)（endoscopic selective varices devascularization，ESVD），探討其與傳統(tǒng)內(nèi)鏡序貫治療在EGVB 治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年3 月宜春市人民醫(yī)院收治的肝硬化合并EGVB 的60 例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[1]《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）通過胃鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有靜脈曲張相關(guān)內(nèi)鏡、介入或手術(shù)史；（2）合并有嚴(yán)重心腦肺腎等功能障礙及惡性腫瘤；（3）合并有凝血功能障礙；（4）無法耐受內(nèi)鏡檢查或存在治療禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30 例?；颊呒凹覍僦椋⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡序貫治療。胃底靜脈曲張治療：CV-290 電子胃鏡（Olympus 公司生產(chǎn)）U型倒鏡后選擇靜脈曲張程度最明顯部刺入23G 注射針（Boston 公司生產(chǎn)），避開薄弱點(diǎn)或出血點(diǎn)，扎針回血后依次快速注入聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：100 mg/10 mL）2～3 mL、組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯，生產(chǎn)廠家：北京康派特醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號：國械準(zhǔn)字20173654576，規(guī)格：0.5 mL/支）0.5～4 mL，回針后用針鞘壓迫止血。如注射部位曲張靜脈未變硬，則需追加注射治療。食管靜脈曲張?zhí)自委煟菏彻芮鷱堨o存在白色血栓或紅色征者，在電子胃鏡前端安裝7 環(huán)套扎器（Boston 公司生產(chǎn)），從賁門口往上，采用密集套扎法每次呈螺旋形套扎7～14 環(huán)，直至所有曲張靜脈全部消失。

觀察組采用內(nèi)鏡下ESVD 治療。在賁門、胃體、胃底使用透明注射針對靜脈曲張血管來源進(jìn)行尋找并穿刺，當(dāng)穿刺點(diǎn)存在明顯出血或注射針回抽見血時(shí)，應(yīng)用改良“三明治夾心法”采取多點(diǎn)精準(zhǔn)的方式注射2～6 mL 聚桂醇+0.5～1.0 mL 組織膠+2～3 mL空氣+生理鹽水2～3 mL 來阻斷曲張靜脈來源血管，待局部黏膜變硬或針刺后僅有微量出血或不出血即可。對胃底有明顯的靜脈曲張進(jìn)行治療后，如果退鏡至食管觀察發(fā)現(xiàn)原有靜脈曲張明顯縮小或者完全消失，則應(yīng)考慮胃底血流被充分阻斷；如果食管仍觀察到明顯的靜脈曲張，則說明食管靜脈中存在交通支或者胃底曲張靜脈未被完全阻斷，可再次從胃底探尋曲張靜脈并穿刺及行斷流術(shù)；如果經(jīng)過上述治療后食管仍有曲張靜脈，可血管內(nèi)注射5～10 mL聚桂醇，注射后如果存在少量出血，將針尖迅速退后并用針鞘前端在注射點(diǎn)壓迫止血。兩組均于術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查胃鏡，若仍有明顯曲張靜脈，再次行內(nèi)鏡下治療，直至曲張靜脈基本消退。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后1 個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者靜脈曲張治療效果、止血成功率、再出血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、靜脈曲張消失率及3 個(gè)月內(nèi)內(nèi)鏡治療次數(shù)。食管靜脈曲張按照其曲張形態(tài)及出血的危險(xiǎn)程度分為三級。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲同時(shí)伴有紅色征，或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形或者迂曲的隆起且同時(shí)伴有紅色征，或食管靜脈曲張呈串珠樣、結(jié)節(jié)狀或瘤狀不論是否伴有紅色征[1]。食管胃底靜脈曲張改善情況參照我國消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案進(jìn)行評估，顯效：食管曲張靜脈變?yōu)橹卸纫韵?，紅色征消失，且胃底曲張靜脈團(tuán)塊變?yōu)闂l索狀且縮小程度大于50.0%；有效：靜脈變?yōu)橹卸纫韵?，但紅色征未消失或者僅有紅色征消失，且團(tuán)塊縮小程度為25.0%～50.0%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[1，4]；總有效=顯效+有效。止血成功指內(nèi)鏡治療后出血立即停止，且72 h 內(nèi)無再次出血。再出血是指內(nèi)鏡治療后3 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26 例，女4 例，年齡34～73 歲，平均（51.37±9.85）歲；肝硬化病程1～11 年，平均（5.67±2.51）年；靜脈曲張程度分級：重度12 例，中度18 例。觀察組男22 例，女8 例，年齡36～70 歲，平均（52.00±9.04）歲；肝硬化病程1～10 年，平均（5.23±2.16）年；靜脈曲張程度分級：重度14 例，中度16 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為93.3%；對照組總有效率為66.7%。觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=5.104，P=0.024），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組成功止血、再出血、靜脈曲張消失及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均成功止血，且72 h 未再出血。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組5 例（16.7%）再次出血，低于對照組的12 例（40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組16 例（53.3%）靜脈曲張消失，高于對照組的7 例（23.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)熱、胸腹痛、惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，觀察組分別為2、3、2 例，總發(fā)生率為23.3%；對照組分別為3、4、2 例，總發(fā)生率為30.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組成功止血、再出血、靜脈曲張消失情況比較[例（%）]

2.4 兩組內(nèi)鏡治療次數(shù)比較 隨訪3 個(gè)月，觀察組每例患者內(nèi)鏡治療（1.20±0.48）次（1～3 次），少于對照組的（1.37±0.67）次（1～3 次），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.106，P=0.274）。

3 討論

食管靜脈曲張是門脈高壓癥引起的并發(fā)癥，在多種因素的作用下可導(dǎo)致曲張靜脈發(fā)生破裂，從而引起危及生命的上消化道大出血。EGVB 起病兇險(xiǎn)，出血量大，病情易反復(fù)發(fā)作，再出血率及病死率高，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[5-6]。目前對于EGVB 主要采用藥物治療、內(nèi)鏡下治療、介入治療及外科手術(shù)等[7]。藥物及三腔二囊管壓迫止血僅是暫時(shí)控制出血癥狀，起效時(shí)間短，短期再出血風(fēng)險(xiǎn)高；介入治療對設(shè)備及技術(shù)要求均較高，三級以上醫(yī)院才能開展，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用[8]；外科手術(shù)治療對肝功能要求較高、手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，以Baveno Ⅵ共識為主的歐美指南也不再推薦外科手術(shù)治療[9]。內(nèi)鏡治療具有不受肝功能影響及全身情況限制，即刻止血療效確切，已在臨床上廣泛的應(yīng)用[10]。

內(nèi)鏡下套扎治療只能閉塞食管黏膜下較淺層的靜脈，不能閉塞食管周圍、食管旁及經(jīng)固有肌層連接食管內(nèi)外的深層交通靜脈；門靜脈至食管靜脈側(cè)支循環(huán)被阻斷，導(dǎo)致門靜脈壓力逐步升高，不能緩解門脈高壓；術(shù)后重建的側(cè)支循環(huán)可再次發(fā)生靜脈曲張，從而引起破裂出血危及生命[11-12]。硬化劑注射治療通過藥物化學(xué)刺激，讓靜脈壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)曲張靜脈內(nèi)血栓形成；而結(jié)締組織增生引發(fā)的血管閉塞，不僅能防止曲張靜脈破裂出血，還可預(yù)防新的曲張靜脈發(fā)生[13]。但硬化劑治療存在不易控制注射部位及較難把握精確的藥物注射劑量，易引起食管損害，如食管狹窄、潰瘍、穿孔等[14]。組織膠是一種水樣固化物，其與血液中微量陰離子接觸后，能瞬間產(chǎn)生聚合反應(yīng)形成栓子阻塞靜脈，而達(dá)到止血的效果，被認(rèn)作胃底靜脈曲張最佳治療方法之一[15]。但組織膠遇水快速凝固，在注射過程中容易堵塞針管，導(dǎo)致無法栓塞靜脈或拔針時(shí)造成新的出血?jiǎng)?chuàng)面；不能使血管局部形成炎癥和纖維化，不能阻止新生血管形成；如若曲張靜脈較粗無法完全閉塞或閉塞時(shí)間過短，容易導(dǎo)致排膠出血；組織膠隨血流跑到其他臟器，易導(dǎo)致異位栓塞[16-17]。傳統(tǒng)內(nèi)鏡序貫治療雖能快速有效止血，但再出血率高，需重復(fù)多次治療，導(dǎo)致患者依從性差，也無形增加了醫(yī)療費(fèi)用。

為使內(nèi)鏡下硬化劑及組織膠注射治療曲張靜脈能達(dá)到更滿意的效果，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，李坪等[18]創(chuàng)新性地提出了ESVD 治療方法。食管及胃內(nèi)的曲張靜脈并不像內(nèi)鏡下所觀察到的單根隆起血管，而是如同藤蔓般纏繞成片的血管網(wǎng)，要想徹底治療靜脈曲張，就需要在胃底尋找主干血管的來源支，對其進(jìn)行精準(zhǔn)斷流。ESVD 聯(lián)合應(yīng)用了硬化劑及組織膠注射技術(shù)，避免了因注射大劑量硬化劑導(dǎo)致潰瘍、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，又發(fā)揮了組織膠快速止血阻斷血管的優(yōu)勢，通過精準(zhǔn)尋找曲張靜脈來源支，少量多點(diǎn)注射栓塞曲張靜脈，大大降低了術(shù)后創(chuàng)面排膠導(dǎo)致潰瘍出血及異位栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床治療的安全性[19]。不僅能對胃曲張靜脈精準(zhǔn)斷流，也能進(jìn)一步降低食管曲張靜脈的壓力；即能達(dá)到立即止血的目的，又能最大限度地預(yù)防再出血，并盡可能達(dá)到食管胃底靜脈曲張一次性消除[20-21]。

在本研究中，觀察組與對照組術(shù)后均能立即止血，3 d 內(nèi)未再出血，但觀察組治療總有效率為93.3%，明顯高于對照組的66.7%。觀察組靜脈曲張消失率為53.3%，高于對照組的23.3%。觀察組術(shù)后3 個(gè)月再出血率為16.7%，低于對照組的40.0%。通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)ESVD 較傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療效果有顯著提升，可能與其能使黏膜淺層和深層的曲張靜脈逐步閉塞，達(dá)到曲張靜脈被更徹底的阻斷有關(guān)，有效降低復(fù)發(fā)及再出血率。在本研究中，觀察組治療次數(shù)略少于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與納入樣本量不足、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。觀察組術(shù)后并未出現(xiàn)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，總發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明ESVD 不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，在治療安全上可得到保障。

綜上所述，ESVD 治療EGVB 效果確切，與傳統(tǒng)內(nèi)鏡序貫治療相比，減少了靜脈曲張?jiān)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)，提高了靜脈曲張消失率，且并不增加治療次數(shù)，具有安全高效等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。