趙珈琛，舒 錦，吳 純，顧怡雯，石 玨，沈琪樂(lè)，邵譯鋒，詹紅生

(1.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院，上海 200435；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203；4.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 201203)

頸椎病的發(fā)病率正逐年增高，并且逐漸年輕化[1]，多數(shù)患者深受頸椎病的困擾。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率占頸椎病發(fā)病率的50%～60%[2]。神經(jīng)根型頸椎病指的是因頸椎的椎間盤(pán)退行性改變及繼發(fā)病理改變，壓迫、牽拉刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)以頸部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限并伴上肢放射性麻木或疼痛等臨床癥狀為主的疾病[3]，容易反復(fù)發(fā)作、漸進(jìn)發(fā)展是其特性[4-6]，影響患者的工作及生活，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致殘疾、大小便失禁，甚至引起精神、情志方面的疾病[7]。

治療神經(jīng)根型頸椎病可以采用手術(shù)及非手術(shù)療法，臨床首選保守治療。石氏傷科在治療神經(jīng)根型頸椎病方面具有代表性，認(rèn)為該病的病機(jī)是“筋出槽，骨錯(cuò)縫”[8-10]，通過(guò)手法和運(yùn)肩護(hù)頸功的配合，能長(zhǎng)期維持頸椎的穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)20年的研究，目前已形成《石氏傷科診治頸椎病優(yōu)化技術(shù)方案》，臨床療效顯著。但由于神經(jīng)根型頸椎病極易反復(fù)發(fā)作，而且麻木、疼痛、頸痛等癥狀殘留率高、復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)臨床多以短期療效觀(guān)察為主，長(zhǎng)期療效觀(guān)察不足?；谝陨弦蛩?，本研究采用石氏傷科手法及石氏運(yùn)肩護(hù)頸功聯(lián)合紅外線(xiàn)治療神經(jīng)根型頸椎病頸椎功能障礙及頸痛，并以石氏傷科手法聯(lián)合紅外線(xiàn)以及石氏運(yùn)肩護(hù)頸功聯(lián)合紅外線(xiàn)治療作為對(duì)照組，客觀(guān)評(píng)價(jià)3組治療方案的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《頸椎病診治與康復(fù)指南》[11]制定神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的根性癥狀(手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗(yàn)或臂從牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③影像學(xué)檢查(X線(xiàn)片、MRI、CT等)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合；④除頸椎外病變(如胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩關(guān)節(jié)周?chē)缀碗哦^肌腱鞘炎)所致的以上肢疼痛為主的疾患。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為18～73歲，男女不限；②符合神經(jīng)根型頸椎病診斷；③視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≥3分；④自愿加入本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病患者；②正在接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀(guān)測(cè)者；③不能正確理解并填寫(xiě)與研究相關(guān)的各種量表者；④不愿加入本試驗(yàn)者；⑤脊髓型頸椎病，或有其他絕對(duì)手術(shù)指征，必須進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.4 一般資料 將2015年8月至2018年1月期間，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科門(mén)診和住院部收治的神經(jīng)根型頸椎病患者144例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為功法組、手法組、試驗(yàn)組各48例。功法組：男11例，女37例，平均年齡(48.79±12.72)歲，平均病程(17.25±15.58)個(gè)月；手法組：男15例，女33例，平均年齡(49.94±13.03)歲，平均病程(15.72±13.29)個(gè)月；試驗(yàn)組：男15例，女33例，平均年齡(45.08±9.92)歲，平均病程(15.05±15.19)個(gè)月。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均給予紅外線(xiàn)基礎(chǔ)治療。手法組：紅外線(xiàn)聯(lián)合石氏傷科手法[12]；功法組：紅外線(xiàn)+石氏運(yùn)肩護(hù)頸功[13]；試驗(yàn)組：紅外線(xiàn)聯(lián)合石氏傷科手法及石氏傷科運(yùn)肩護(hù)頸功。

2.1.1 基礎(chǔ)治療 紅外線(xiàn)輻射治療儀(型號(hào)：IRH-3100，上海高精醫(yī)療儀器有限公司，國(guó)械注冊(cè)進(jìn)20162090809，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/KOR 0829-2016)照射頸部(大椎穴)20 min，每周2次，共治療4周。

2.1.2 石氏傷科手法——坐位定位定向旋扳法 ①椎體旋轉(zhuǎn)移位矯正：患者取坐位，囑其低頭10°～15°，以頸椎椎體右旋為例，醫(yī)者立于患者右后方，用右前臂托住患者左側(cè)下頜，左手拇指按住頸椎棘突偏歪側(cè)處的后外側(cè)緣，隨即將頸椎旋轉(zhuǎn)至“扳機(jī)點(diǎn)”位后鎖定，在患者自然放松的情況下發(fā)力做一個(gè)小幅度的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。②椎體側(cè)向移位矯正：發(fā)力時(shí)拇指按住患者偏歪的頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處即靠近棘突根部，其他動(dòng)作同前。每周2次，共治療4周。

2.1.3 石氏傷科運(yùn)肩護(hù)頸功 ①起勢(shì)：軀體中正，氣沉丹田，雙腳與肩同寬，自然放松，目視前方，自然呼吸。②第一節(jié)：運(yùn)轉(zhuǎn)雙肩松筋脈。以肩關(guān)節(jié)為中心，連續(xù)做一個(gè)向上提、后拉、下落、向前運(yùn)轉(zhuǎn)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，上提、后拉時(shí)用力，下落、向前運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)放松，連續(xù)10周；再反方向旋轉(zhuǎn)肩膀10圈。整個(gè)動(dòng)作連貫、緩慢、勻速，配合呼吸，需用心體會(huì)一個(gè)“運(yùn)”字。③第二節(jié)：活動(dòng)頸椎氣血通。分別緩慢、勻速地完成頸椎前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、向左轉(zhuǎn)和向右轉(zhuǎn)6個(gè)角度的活動(dòng)，此為1組，每次做3～4組。每個(gè)角度活動(dòng)到極限位后需停留3 s，然后緩慢回到中立位。每天鍛煉2次，共鍛煉4周。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)及方法

2.2.1 安全性指標(biāo) 治療全程記錄所有患者的不良反應(yīng)、不良事件以及嚴(yán)重不良事件，評(píng)價(jià)治療的安全性。

2.2.2 VAS評(píng)分 VAS總分為10分，不同分?jǐn)?shù)代表不同等級(jí)的疼痛感，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越明顯。分別于治療前、治療4周后、隨訪(fǎng)第6周、隨訪(fǎng)第12周、隨訪(fǎng)第26周進(jìn)行評(píng)定并記錄。

2.2.3 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disablity index，NDI)量表評(píng)分 包括頸痛、頭痛、注意力、個(gè)人護(hù)理、睡眠、閱讀、工作、駕駛、提重物、娛樂(lè)10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最低0分，最高5分，分?jǐn)?shù)越高表示頸椎功能障礙程度越重。分別于治療前、治療4周后、隨訪(fǎng)第6周、隨訪(fǎng)第12周、隨訪(fǎng)第26周進(jìn)行評(píng)定并記錄。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VAS評(píng)分和NDI量表評(píng)分的減分率進(jìn)行療效判定，采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：減分率≥95%；顯效：70%≤減分率<95%；有效：30%≤減分率<70%；無(wú)效：減分率<30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；愈顯率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 3組患者VAS評(píng)分比較 在治療周期完成后，隨著觀(guān)察時(shí)間的延長(zhǎng)，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分逐漸減少，后一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較前一時(shí)點(diǎn)均顯著減少(P<0.05)。同時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分均顯著低于手法組和功法組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者VAS評(píng)分比較

3.2 3組患者NDI量表評(píng)分比較 在治療周期完成后，隨著觀(guān)察時(shí)間延長(zhǎng)，試驗(yàn)組患者NDI評(píng)分逐漸減少，后一時(shí)點(diǎn)NDI評(píng)分較前一時(shí)點(diǎn)均顯著減少(P<0.05)。同時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組患者NDI評(píng)分均顯著低于手法組和功法組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者NDI量表評(píng)分比較

3.3 3組患者基于VAS評(píng)分和NDI量表評(píng)分的療效比較 治療4周后，試驗(yàn)組患者基于VAS評(píng)分的總有效率和愈顯率略高于功法組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪(fǎng)至第26周，試驗(yàn)組患者基于VAS評(píng)分的總有效率和愈顯率均高于功法組和手法組，其中試驗(yàn)組和功法組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者基于VAS評(píng)分的療效比較

治療4周后，試驗(yàn)組患者基于NDI量表評(píng)分的總有效率略高于手法組和功法組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪(fǎng)至第26周，試驗(yàn)組患者基于NDI量表評(píng)分的總有效率和愈顯率均高于功法組和手法組，其中試驗(yàn)組和功法組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者基于NDI量表評(píng)分的療效比較

3.4 安全性評(píng)價(jià) 3組治療后均隨訪(fǎng)26周，所有觀(guān)察病例無(wú)不良事件及嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病患者往往存在不同程度的頸痛和頸椎功能障礙，影響患者的生活及工作。中醫(yī)治療該病有著明確的療效。其中手法治療具有舒筋止痛、松解理筋等功效，其有效率達(dá)94.01%[14]。中國(guó)傳統(tǒng)導(dǎo)引功法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，發(fā)揮人的主觀(guān)能動(dòng)性，通過(guò)功法動(dòng)作配合呼吸吐納以達(dá)防病治病的目的，對(duì)人體的肢體肌力、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等方面有益。研究表明，手法聯(lián)合八段錦治療頸椎病有顯著優(yōu)勢(shì)[15]，該方案有效率高，且癥狀殘留率低[16]。由此可見(jiàn)，手法配合功法能有效地防治頸椎病。鑒于目前臨床多以短期療效觀(guān)察為主，長(zhǎng)期觀(guān)察欠缺，因此本研究采用石氏傷科手法聯(lián)合石氏運(yùn)肩護(hù)頸功治療神經(jīng)根型頸椎病頸椎功能障礙患者，并觀(guān)察療效的時(shí)效性。

石氏傷科診治頸椎病優(yōu)化技術(shù)方案獨(dú)具特色，石氏傷科以“筋”作為入手點(diǎn)，通過(guò)精準(zhǔn)定位頸椎的病變節(jié)段，再用手法矯正“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，使“筋歸槽，骨合縫”，可以重塑頸椎生理解剖平衡，恢復(fù)頸椎功能，消除頸部疼痛、麻木、頸部功能障礙、頸椎活動(dòng)受限等臨床癥狀[17]。前期研究[18]顯示，在手法的扳動(dòng)瞬間可以改善頸椎“骨錯(cuò)縫”的異常應(yīng)力狀態(tài)分布，通過(guò)一段時(shí)間的治療后，甚至可以恢復(fù)部分“骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)。而手法治療以后的功法鍛煉是決定頸椎康復(fù)的重要因素[19]。石氏運(yùn)肩護(hù)頸功以“從筋論治，筋主骨從”的理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法和健身氣功八段錦，創(chuàng)編了可防治頸椎病的導(dǎo)引吐納功法，該功法通過(guò)一緊一松、張弛結(jié)合的頸、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，達(dá)到身心并調(diào)、筋為骨用的效果[20]。且石氏運(yùn)肩護(hù)頸功的動(dòng)作較傳統(tǒng)功法八段錦更為簡(jiǎn)單、便捷、易學(xué)。

本研究結(jié)果表明，在經(jīng)過(guò)4周治療后，石氏傷科手法及石氏運(yùn)肩護(hù)頸功均能有效改善患者的頸痛及頸椎功能障礙評(píng)分，其中試驗(yàn)組基于VAS評(píng)分的總有效率和愈顯率均優(yōu)于功法組(P<0.05)，基于NDI量表評(píng)分的總有效率優(yōu)于手法組和功法組(P<0.05)，而愈顯率則低于其余兩組，由于手法瞬時(shí)效果明顯，通過(guò)手法矯正筋出槽、骨錯(cuò)縫，可以即刻減輕頸痛，改善頸部功能，理筋活絡(luò)[21]，短期療效要優(yōu)于功法組。隨訪(fǎng)至第26周，試驗(yàn)組基于VAS評(píng)分、NDI量表評(píng)分的總有效率和愈顯率均優(yōu)于功法組和手法組(P<0.05)，試驗(yàn)組的療效隨著時(shí)間延長(zhǎng)仍在持續(xù)，而功法組對(duì)頸痛及頸椎功能障礙的改善則具有時(shí)效性，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其療效要差于試驗(yàn)組。由于手法能矯正頸椎的異常應(yīng)力狀態(tài)，矯正筋出槽、骨錯(cuò)縫，再配合運(yùn)肩護(hù)頸功鞏固頸椎位置，緩解頸痛，逐步恢復(fù)頸椎功能，維持療效，減少頸椎病的復(fù)發(fā)，故療效要優(yōu)于功法組，其具體時(shí)效性有待于進(jìn)一步研究。