方笑麗，唐 昆，李 明，劉健惠，潘雯瑜，鮑瑞洋

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸三科，安徽 合肥 230031；2.上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，上海 201208)

各類肛腸疾病，如混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛瘺、肛裂及各類復(fù)合性肛腸疾病是臨床常見病及多發(fā)病，不僅在中國(guó)人群中發(fā)病率較高，且大多患者需手術(shù)治療[1]。肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面的愈合問(wèn)題是長(zhǎng)久以來(lái)困擾醫(yī)患雙方的一個(gè)難題，由于其術(shù)后創(chuàng)面一般采取開放性處理，因此往往存在創(chuàng)面愈合緩慢、疼痛明顯、分泌物較多及總體愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，嚴(yán)重影響肛腸疾病患者術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后，而術(shù)后換藥治療的成功與否，直接影響術(shù)后創(chuàng)面愈合的速度和質(zhì)量，決定了整體病程的長(zhǎng)短[2]。

積雪苷具有改善皮膚狀態(tài)、促進(jìn)傷口愈合和抗?jié)兊淖饔?。近年?lái)，有研究[3-7]報(bào)道積雪苷在治療多種燒傷、蛇咬傷、皮膚激光治療、放射治療、婦科手術(shù)等創(chuàng)面方面具有一定的促愈合作用，并有研究[8]認(rèn)為積雪苷治療創(chuàng)面愈合時(shí)，相較于傳統(tǒng)的激素類藥物和鈣離子拮抗劑藥物對(duì)增生性瘢痕有更好的治療效果。但目前，有關(guān)積雪苷治療各類肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面的療效鮮見報(bào)道。

為進(jìn)一步明確積雪苷及其不同劑型的組合使用對(duì)各類肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用，本研究采用開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，對(duì)比單用積雪苷霜軟膏與積雪苷霜軟膏聯(lián)合片劑及單純常規(guī)清潔換藥治療效果上的差異，評(píng)估積雪苷及其不同劑型的組合使用在創(chuàng)面縮小率、疼痛緩解、組織生長(zhǎng)情況、分泌物情況、臨床療效及創(chuàng)面愈合時(shí)間上的差異。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)痔病診療指南(2020年)》《中醫(yī)肛腸科臨床診療指南(2020年)》進(jìn)行肛腸疾病的臨床診斷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①需要接受肛腸病手術(shù)治療；②年齡滿18周歲；③患者知情同意，愿意參加本次臨床試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已知對(duì)積雪苷過(guò)敏；②入組前12周內(nèi)曾參加其他臨床試驗(yàn)；③既往患有結(jié)直腸惡性腫瘤；④合并心腦血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙者；⑤處于妊娠期或哺乳期或月經(jīng)期的女性；⑥臨床資料不完整。

1.4 一般資料 共計(jì)180例患者進(jìn)入本次臨床試驗(yàn)，其中單純混合痔59例、環(huán)狀混合痔26例、純肛瘺22例、單純肛周膿腫21例、復(fù)雜性肛瘺6例、單純肛裂4例、肛門狹窄1例、上述復(fù)合性疾病41例(如肛瘺合并肛裂、肛周膿腫合并混合痔及混合痔合并肛瘺)。受試者年齡范圍為18～79歲，平均年齡(40.4±12.9)歲；受試者中男92例，女88例。本次臨床試驗(yàn)采用開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，采用隨機(jī)方法將180例受試者隨機(jī)分為A組(術(shù)后僅常規(guī)清潔換藥)、B組(術(shù)后積雪苷霜軟膏外敷聯(lián)合常規(guī)清潔換藥)、C組(術(shù)后積雪苷霜軟膏外敷聯(lián)合積雪苷片口服及常規(guī)清潔換藥)，每組60例。A組男32例，女28例；平均年齡(42.83±14.28)歲；平均身高(168.75±8.19)cm；平均體質(zhì)量(66.70±12.44)kg。B組男32例，女28例；平均年齡(39.95±12.62)歲；平均身高(168.16±7.88)cm；平均體質(zhì)量(67.82±13.63)kg。C組男28例，女32例；平均年齡(38.45±11.30)歲；平均身高(168.50±7.67)cm；平均體質(zhì)量(66.23±11.76)kg。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受試者在入組前均簽署知情同意書，試驗(yàn)方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，倫理審查批件號(hào)：21AH-64。

2 方法

2.1 治療方法 A組患者肛腸病術(shù)后僅接受常規(guī)清潔換藥，直至痊愈。B組患者肛腸病術(shù)后接受積雪苷霜軟膏外敷，每日2次，每次3 g，同時(shí)接受常規(guī)清潔換藥，直至痊愈；C組患者肛腸病術(shù)后接受積雪苷霜軟膏外敷，每日2次，每次3 g，同時(shí)予以積雪苷片劑口服，每日3次，每次3片及常規(guī)清潔換藥，直至痊愈。積雪苷霜軟膏(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z31020564；規(guī)格：每10 g含積雪草總苷0.25 g，每支30 g)、積雪苷片(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20083081；規(guī)格：每片150 mg，每片含積雪草總苷12 mg，每盒48片)均由上海現(xiàn)代制藥股份有限公司提供。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 創(chuàng)面縮小率 創(chuàng)面測(cè)量參照陳竑旭等[9]研究方法，換藥前用保鮮膜鋪于創(chuàng)面，用黑色馬克筆勾勒出整個(gè)創(chuàng)面的輪廓，最后將保鮮膜平鋪于邊長(zhǎng)為1 cm的正方形方格紙上累計(jì)創(chuàng)面面積。創(chuàng)面縮小率=(術(shù)后當(dāng)天測(cè)量創(chuàng)面總面積-治療后隨訪當(dāng)天測(cè)量創(chuàng)面面積)/術(shù)后當(dāng)天測(cè)量創(chuàng)面總面積×100%。

2.2.2 疼痛程度 術(shù)后疼痛程度測(cè)量參照WHO的疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，分別于術(shù)后第1天、第5天和第10天通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)的方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估[10]。①0分，無(wú)疼痛，沒有任何痛感；②1分，輕度疼痛，可以耐受，睡眠不受影響，不煩躁；③2分，中度疼痛，疼痛雖可耐受，但影響睡眠質(zhì)量，較為煩躁，尚無(wú)需鎮(zhèn)痛藥物；④3分，重度疼痛，不可耐受，難以入眠，特別煩躁，需鎮(zhèn)痛藥物維持治療。

2.2.3 組織生長(zhǎng)情況 分別于術(shù)后第1天、第5天和第10天對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行肉眼觀察并記錄，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0分，良好創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)優(yōu)良，傷口基本愈合；②1分，較好創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)較好，色鮮紅，創(chuàng)面平整且密布顆粒狀肉芽；③2分，一般創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)情況一般，創(chuàng)面較平整并散布淡紅色顆粒肉芽；④3分，較差創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)緩慢或無(wú)明顯肉芽，創(chuàng)面不平整，且少量肉芽顆粒呈黯淡色。

2.2.4 分泌物情況 在為患者換藥時(shí)觀察紗條的滲透情況，3組患者均采用等長(zhǎng)、等寬、等面積同廠家生產(chǎn)的紗條填充創(chuàng)面或引流，并于換藥時(shí)觀察紗條上分泌物滲出情況[11]。具體計(jì)分方法：①0分，創(chuàng)面基本無(wú)分泌物，表面無(wú)菌紗布輕微浸濕；②1分，創(chuàng)面分泌物較少，表面無(wú)菌紗布浸濕1層及以下；③2分，創(chuàng)面分泌物中量，表面無(wú)菌紗布浸濕1～2層；④3分，創(chuàng)面分泌物較多，表面無(wú)菌紗布浸濕3層及以上。

2.2.5 創(chuàng)口愈合時(shí)間 觀察并記錄患者創(chuàng)口愈合所需的治療時(shí)間。創(chuàng)口愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面完全恢復(fù)，沒有肉芽組織存在，沒有橋型愈合，沒有出血，無(wú)分泌物滲出，創(chuàng)面無(wú)疼痛。

2.3 安全性觀察 在治療期間記錄受試者出現(xiàn)皮疹、嘔吐、腹痛、腹瀉、粒細(xì)胞減少、肝功能異常及腎功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 3組患者創(chuàng)面縮小率比較 每組患者術(shù)后第5天較術(shù)后第1天、術(shù)后第10天較術(shù)后第5天創(chuàng)面均顯著縮小(P<0.05)。術(shù)后第1天3組患者創(chuàng)面縮小率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第5天、術(shù)后第10天C組患者創(chuàng)面縮小率顯著大于其他兩組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者創(chuàng)面縮小率比較

3.2 3組患者疼痛評(píng)分比較 每組患者術(shù)后第5天較術(shù)后第1天、術(shù)后第10天較術(shù)后第5天疼痛評(píng)分均顯著減少(P<0.05)。術(shù)后第5天、術(shù)后第10天，B組疼痛評(píng)分較A組顯著減少(P<0.05)；C組疼痛評(píng)分分別較A組、B組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者疼痛評(píng)分比較

3.3 3組患者創(chuàng)面組織生長(zhǎng)情況評(píng)分比較 每組患者術(shù)后第5天較術(shù)后第1天、術(shù)后第10天較術(shù)后第5天創(chuàng)面組織生長(zhǎng)情況評(píng)分均顯著減少(P<0.05)。術(shù)后第5天、術(shù)后第10天，B組創(chuàng)面組織生長(zhǎng)情況評(píng)分較A組均顯著減少(P<0.05)；術(shù)后第1天、術(shù)后第5天、術(shù)后第10天，C組創(chuàng)面組織生長(zhǎng)情況評(píng)分較A組均顯著減少(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者創(chuàng)面組織生長(zhǎng)情況評(píng)分比較

3.4 3組患者分泌物情況評(píng)分比較 每組患者術(shù)后第5天較術(shù)后第1天、術(shù)后第10天較術(shù)后第5天分泌物情況評(píng)分均顯著減少(P<0.05)。術(shù)后第5天、術(shù)后第10天，B組分泌物情況評(píng)分較A組均顯著減少(P<0.05)；術(shù)后第1天、術(shù)后第5天、術(shù)后第10天，C組分泌物情況評(píng)分較A組均顯著減少(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者分泌物情況評(píng)分比較

3.5 3組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 A組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為(37.00+3.88)d、B組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為(33.87±3.38)d，C組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為(30.65±3.00)d。3組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間最短(P<0.05)。

3.6 安全性評(píng)價(jià) 3組患者在治療期間均未有不良反應(yīng)情況的發(fā)生。

4 討論

本研究結(jié)果表明，采用積雪苷霜軟膏外敷聯(lián)合積雪苷片口服及常規(guī)清潔換藥的方法治療肛腸手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面的縮小率、疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于積雪苷霜軟膏外敷聯(lián)合常規(guī)清潔換藥的方法(P<0.05)，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著小于積雪苷霜軟膏外敷聯(lián)合常規(guī)清潔換藥的方法(P<0.05)。此外，各組患者在治療期間均無(wú)任何不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果說(shuō)明積雪苷霜軟膏和片劑的聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單用積雪苷霜軟膏或常規(guī)清潔換藥，對(duì)各類肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合具有顯著的促進(jìn)作用。

由于各類肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面往往是復(fù)雜性傷口，且采取開放性處理，并不會(huì)縫合，生長(zhǎng)愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)，并對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、精神狀態(tài)以及心理健康等產(chǎn)生一定負(fù)面影響，如創(chuàng)面疼痛、括約肌痙攣、肛門水腫及瘢痕攣縮，因此設(shè)法通過(guò)藥物治療促進(jìn)傷口快速愈合、減少瘢痕增生及避免影響肛門功能是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[12]。

研究[13-14]報(bào)道，中醫(yī)藥能夠在機(jī)體抗炎、組織再生等方面發(fā)揮良好作用。近年來(lái)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[15-16]表明，積雪苷對(duì)成纖維細(xì)胞增殖及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子表達(dá)具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠有效促進(jìn)細(xì)胞周期蛋白B1和增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)，通過(guò)使細(xì)胞周期的S和G2期明顯提前，加快細(xì)胞增殖，修復(fù)皮膚屏障功能，以達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，積雪苷通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕組織水腫，加速肉芽生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)面疼痛，促進(jìn)各類肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面的愈合，尤其縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，加快創(chuàng)口愈合速度，提高愈合質(zhì)量，且未因肉芽組織生長(zhǎng)過(guò)快導(dǎo)致橋型愈合或肉芽組織過(guò)長(zhǎng)，對(duì)改善肛腸疾病患者的手術(shù)預(yù)后及康復(fù)治療效果具有重要的臨床意義。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用積雪苷的患者，手術(shù)創(chuàng)口處瘢痕更為柔軟平坦，可以預(yù)防因瘢痕攣縮導(dǎo)致肛門狹窄，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。