楊 宇 張開偉

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

拇指狹窄性腱鞘炎，又稱“觸發(fā)性滑膜炎、扳機(jī)指”，是一種由于A1滑輪病變導(dǎo)致手部疼痛、活動障礙甚至殘疾的常見疾病，以拇指最易患病[1-3]。對于早中期拇指狹窄性腱鞘炎，目前主要以局部封閉、小針刀及針灸等治療為主，但都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。手法治療腱鞘炎安全，療效肯定，易被患者接受，其主要針對病灶筋傷骨損進(jìn)行調(diào)節(jié)，恢復(fù)正常生理功能。四步理筋手法源于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想，經(jīng)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科主任張開偉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)并創(chuàng)新，從筋骨進(jìn)行論治，旨在調(diào)筋整骨，主要調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，糾正生物力學(xué)異常，改善“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)，達(dá)到“骨正筋柔，筋骨平衡”，恢復(fù)筋骨的生理功能?，F(xiàn)運(yùn)用四步理筋手法治療拇指狹窄性腱鞘炎患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診2020年10月至2021年7月的患者共60例，隨機(jī)分為對照組、觀察組各30例。其中對照組男性5例，女性25例，年齡21～76歲，平均年齡(42.53±12.04)歲，病程1.5～13月，平均病程(3.67±3.19)月；觀察組男性7例，女性23例，年齡20～78歲，平均年齡(42.10±11.52)歲，病程1.0～15月，平均病程(3.60±3.18)月；兩組在性別、年齡、病程、患指及疾病分級等一般資料比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組基本資料對比情況表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)及 Quinnell[5]分級。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)手部勞損病史，婦女及手工勞動者多見；②手指疼痛，活動受限，晨起或勞累后癥狀明顯；③掌指關(guān)節(jié)有彈響，可觸及結(jié)節(jié)。Quinnell分級：0 級為局部輕微壓痛，手指屈伸活動正常；I 級為沒有彈響，輕度壓痛，屈伸活動輕度受限；II 級為有彈響，絞鎖主動矯正，屈伸活動受限；III 級為有彈響，絞鎖不能主動矯正，被動可矯正，屈伸活動受限；IV級為手指完全絞鎖，不能做屈伸活動。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且 Quinnell分級為Ⅰ～Ⅲ級；②手指無骨折、脫位，皮膚無破潰、創(chuàng)口；③患者年齡 20～85 歲；④患者 3 個(gè)月內(nèi)局部未行封閉治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及 Quinnell分級Ⅰ～Ⅲ級；②局部皮膚破損、感染、竇道等；③目前處于妊娠期；④合并腫瘤、結(jié)核等疾??；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)手法[6]治療。①術(shù)者面向患者，以拇指指端正對腱鞘增厚處，點(diǎn)按約 3 min，最后施力的一剎那用力方向應(yīng)垂直于患處。②拇指遠(yuǎn)端緊卡住環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端，囑患者用力主動伸掌指及指間關(guān)節(jié)，在主動伸的最大角度時(shí)，術(shù)者以手指使患指掌指及指間關(guān)節(jié)被動過伸，術(shù)者再以拇指遠(yuǎn)端緊卡住環(huán)狀韌帶近端，囑患者用力主動屈掌指及指間關(guān)節(jié)，在主動屈的最大角度時(shí)，術(shù)者以手指使患指掌指及指間關(guān)節(jié)被動過屈以拇指指端正對腫脹處拇指近節(jié)，最后施力的一剎那用力方向應(yīng)垂直于患處。③以拇指從患處的遠(yuǎn)端開始至近端做推擠法3～5次。

1.4.2 觀察組 運(yùn)用自擬四步理筋手法，患者端坐位，術(shù)者面對患者，具體操作如下：①松筋：掌心向上，左手固定患肢，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、推法作用于患處及周圍，放松拇屈肌腱、大魚際肌及松解筋結(jié)點(diǎn)粘連處，約3 min。②拉筋：固定患肢，行垂直被動牽拉、反向拉伸及旋轉(zhuǎn)拉伸掌指、指間關(guān)節(jié)，使掌指、指間關(guān)節(jié)其充分屈曲、外展及內(nèi)收至最大角度，每次維持 5～10 s，反復(fù) 5 次，約 3 min。③調(diào)筋：固定患肢，以拇指按住病灶處，行抗阻力外展、內(nèi)收及屈曲患側(cè)掌指、指間關(guān)節(jié)，每次維持 5～10 s，反復(fù) 5 次，約 3 min。④正骨：一手固定患肢，另一手握住患側(cè)拇指，被動活動患指，活動時(shí)使用垂直于拇指的力量瞬間牽拉患指，反復(fù)操作 5 次，接著雙手捏住患指，牽拉、抖動、搖擺患指 20～30 次，約 2～3 min。

1.5 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評分法[7](VAS)，用0～10cm 的一條直線，數(shù)值越高疼痛越劇烈。②總有效率：(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。③治療后 15 天隨訪復(fù)發(fā)率。

1.6 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：局部無明顯壓痛，無彈響及絞鎖；有效：疼痛明顯緩解，偶有彈響，無絞鎖；無效：疼痛、絞鎖無緩解。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前 VAS 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后拇指疼痛 VAS評分均較治療前降低，但觀察組 VAS 評分降低明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組治療前后 VAS 評分比較表

2.2 兩組治療結(jié)束15天后復(fù)發(fā)率比較 隨訪兩組治療結(jié)束15天后的復(fù)發(fā)率， 結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，χ2=4.474，具體見表3。

表3 兩組治療結(jié)束15天后復(fù)發(fā)率比較表 (例)

2.3 兩組治療效果比較 對照組痊愈16 例,好轉(zhuǎn)6 例，無效8 例，總有效率73.33%；觀察組痊愈25例，好轉(zhuǎn)3例,無效2例，總有效率93.33%；兩組總有效率對比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，χ2=6.576，具體見表4。

表4 兩組治療后總有效率對比表 (例)

3 討論

拇指狹窄性腱鞘炎是由于肌腱與其滑輪相交處無菌性炎癥、增生及結(jié)節(jié)形成為主要表現(xiàn)的疾病，隨著疾病不斷發(fā)展，最終會形成手部絞鎖[8]；A1 滑輪為腱鞘炎最常見的病變部位[1-2]。其發(fā)病原因?yàn)槁詣趽p所致，在腱鞘炎早期局部以局部充血、水腫等反應(yīng)為主[9]，中晚期表現(xiàn)為結(jié)締組織增生、肥厚、粘連及結(jié)節(jié)形成等[10]。隨著現(xiàn)代化社會電子產(chǎn)品增多等因素，腱鞘炎的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重困擾患者的日常生活。

拇指狹窄性腱鞘炎中醫(yī)屬于“筋傷”“筋痹”范疇，其發(fā)病的本質(zhì)與筋骨關(guān)系密切，其初期雖是局部炎癥改變?yōu)橹?，但其根本原因是“骨不正，筋不柔”所引起的“筋不束骨，骨不張筋”，出現(xiàn)筋骨不柔、骨損筋傷，炎癥只是“筋骨失衡，筋傷骨損”帶來的一個(gè)表象[11]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中載“骨為干筋為剛”，《素問·五臟生成》篇也載有“諸筋骨皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，說明了筋骨是相互聯(lián)系，密不可分的。生理情況下，筋骨處于動態(tài)平衡[11]。

針對Ⅰ～Ⅲ期拇指狹窄性腱鞘炎，主張采取保守治療為主，如針灸、封閉、小針刀等，但均具有不同程度創(chuàng)傷。特別是小針刀，操作不當(dāng)者會損傷局部組織、血管，需要熟練掌握解剖及嚴(yán)格培訓(xùn)[11]。手法治療拇指腱鞘炎安全性高，療效顯著，理論依據(jù)充分。手法可以直接作用于病灶筋骨，恢復(fù)筋骨正常的生理作用，使得“筋束骨，骨張筋”的功能正常，維持其動態(tài)平衡，發(fā)揮正常的作用[12]。譚燚飛[13]在“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論下運(yùn)用推拿手法治療拇指狹窄性腱鞘炎，從局部生物力學(xué)的角度對本病的進(jìn)行分析，為手法治療提供了理論基礎(chǔ)。四步理筋手法基于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想，傳統(tǒng)中醫(yī)手法結(jié)合運(yùn)動康復(fù)，以松解組織粘連，減輕炎癥，激發(fā)軟組織活性[6，14-15]。在腱鞘炎發(fā)病初期，多以筋失衡為主，隨后發(fā)展為骨失衡。在治療中，理筋、正骨手法應(yīng)相互配合，從而達(dá)到骨正筋柔。傳統(tǒng)手法治療拇指腱鞘炎主要是活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、理筋散結(jié)等[6]，針對病灶處 “筋”進(jìn)行處理，而忽略了“骨”的重要性，原則上與“筋骨平衡”理論有一定出入，雖然患者癥狀上得到了一定緩解，但疾病根源尚未得到完全治愈，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率較高。

從古至今，手法治療都應(yīng)重視“筋骨一體論”和“筋骨并重”思想，糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”病理狀態(tài)，重建“骨張筋，筋束骨”生理狀態(tài)。施杞教授的“調(diào)衡法”(調(diào)衡筋骨、恢復(fù)平衡)，為防治“慢性筋骨病”提供了理論依據(jù)[16]。林志剛等[17]也提出手法治療時(shí)應(yīng)重視“筋骨平衡”的重要性及“以筋為先”的理論。王國軍[18]指出“筋骨并重”理念有著非常悠久的歷史，在常見骨傷疾病的診療中都要重視“筋骨并重”理念。從古至今，歷代醫(yī)家都特別強(qiáng)調(diào)筋骨的重要性，倡導(dǎo) “筋骨同治、筋骨并重、筋骨平衡”。尤其針對手法治療，應(yīng)充分重視“筋、骨”的作用，筋骨力學(xué)失衡是拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病的關(guān)鍵。治療結(jié)果顯示，觀察組的總有效率、VAS 評分及復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對照組，這表明觀察組的功能恢復(fù)更加顯著。

綜上所述，四步理筋手法作為一種在傳統(tǒng)中醫(yī)手法上的創(chuàng)新，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手法，在改善疼痛及功能上優(yōu)勢更大，值得臨床上推廣。但此次觀察患者的案例較少，治療周期、觀察周期較短，對其長期療效的判斷有待進(jìn)一步研究。