顧寧寧 張 穎 李鳳娟 劉 靜 趙春麗

鄭州市第二人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000

中成藥品種繁多，使用頻繁，存在很多不合理現(xiàn)象，加上西醫(yī)學(xué)知識(shí)滲透到中成藥的臨床使用中，其處方點(diǎn)評(píng)不可避免的存在固有難點(diǎn)[1-2]。重復(fù)用藥是其難點(diǎn)之一，占總不合理處方的40%～60%[3]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同審方藥師的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，亟需建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-7]。

2017年3月，北京市中醫(yī)管理局、北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《關(guān)于加強(qiáng)中成藥合理使用管理的通知》[8]也指出，同一張?zhí)幏街小巴粊嗩愔谐伤幹荒荛_具1種”。針對(duì)中成藥重復(fù)用藥問題，對(duì)我院所用中成藥采用綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)法，從功能主治、藥物組成、毒烈性成分、經(jīng)方來源、給藥途徑、亞分類等6方面進(jìn)行考察，并將中成藥重復(fù)用藥評(píng)價(jià)結(jié)果嵌入前置審方系統(tǒng)中，借助信息化系統(tǒng)對(duì)不合理處方進(jìn)行提醒，降低不合理處方數(shù)，保障患者安全用藥，為審方藥師提供參考，促進(jìn)中成藥的有效監(jiān)管及使用[9-10]。

1 一般資料

我院中成藥共有188種，包括內(nèi)科用藥118種、外科用藥15種、婦科用藥21種、眼科用藥6種、耳鼻喉科用藥4種、骨科用藥10種、兒科用藥14種。

2 方法

2.1 干預(yù)級(jí)別的設(shè)置 處方前置審核根據(jù)不合理處方問題嚴(yán)重程度設(shè)置干預(yù)級(jí)別，由低到高分為五級(jí)，系統(tǒng)分別顯示藍(lán)色、黃色、橙色、紅色、黑色的警示燈，分別表示無危害、危害較低或尚不明確、慎用或有一定危害、不推薦或較嚴(yán)重危害、絕對(duì)禁忌或致死性危害。

2.2 亞類分類方法與方案

2.2.1 參考依據(jù) 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》[11](以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”)、《中國(guó)藥典》(2020 年版)[12]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[13]《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)》[14]等相關(guān)臨床用藥指南、專家共識(shí)等。

2.2.2 方法與方案

2.2.2.1 亞類分類方法 首先，按照《醫(yī)保目錄》中的分類方法，將中成藥分為七大類，包括內(nèi)科用藥、外科用藥、婦科用藥、兒科用藥、耳鼻喉科用藥、骨傷科用藥、眼科用藥。按照中成藥的功能主治與適應(yīng)癥，將每大類分亞類，如內(nèi)科用藥分為解表劑、清熱劑、溫里劑、化痰止咳平喘劑、安神劑、瀉下劑、開竅劑、扶正劑、祛瘀劑、治風(fēng)劑、理氣劑、消導(dǎo)劑、祛濕劑、調(diào)脂劑、止血?jiǎng)?、固澀劑?6類[5]；同一類藥中根據(jù)疾病證型不同，分為更細(xì)的亞類，如解表劑分為辛溫解表劑、辛涼解表劑、表里雙解劑等。感冒清熱顆粒與柴胡口服液均屬于解表劑中的辛溫解表劑，同時(shí)開具屬于重復(fù)用藥。

除此之外，大部分的西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)只是有初步的了解或不了解[6]，并且近年來中成藥說明書的表述逐漸西化，西醫(yī)師很難理解一些亞類分類結(jié)果[15]，比如《醫(yī)保目錄》中將養(yǎng)血清腦丸與消銀顆粒歸為內(nèi)科中的養(yǎng)血祛風(fēng)劑，內(nèi)科常用養(yǎng)血清腦丸治療血虛肝旺所致的頭痛，眩暈眼花，心煩易怒，失眠多夢(mèng)；但外科常用消銀顆粒治療血熱風(fēng)燥型白疕和血虛風(fēng)燥型白疕；在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，此情況屬于“異病同治”，兩藥歸為同一亞類，對(duì)于外科醫(yī)師認(rèn)同度較低，依從性差，增加了審方難度。所以審方藥師與醫(yī)師溝通后，將消銀顆粒分為外科治風(fēng)劑，有益于西醫(yī)師依從性與正確診斷。但如若有沖突，依舊以《醫(yī)保目錄》分類為準(zhǔn)。外用制劑與口服制劑屬于同一亞類時(shí)，可以同時(shí)開出，不列入重復(fù)用藥[16-17]，具體分類見表1。

表1 中成藥亞分類表

表1(續(xù))

表1(續(xù))

表1(續(xù))

2.2.2.2 特殊組分類 2020年版《中國(guó)藥典》[12]一部將毒性中藥飲片藥性分為“有大毒”“有毒”“有小毒”三大類型，10種有大毒、42種有毒、31種有小毒,比如附子、馬錢子、雷公藤、細(xì)辛、朱砂、全蝎、苦杏仁、蛇床子、川楝子等成分[22-23]，在判別重復(fù)用藥方面，毒性因素不可或缺，我院含有相同毒、烈性成分分類見表2。

表2 含有毒中藥的中成藥重復(fù)用藥分類表

2.2.2.3 綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià) 綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)避免處方前置審核出現(xiàn)的假陰/陽(yáng)性結(jié)果，優(yōu)化知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容設(shè)置，提高處方前置審核的正確性、合理性[24]。按照主治功能、藥物組成、毒烈性成分、經(jīng)方來源、給藥途徑、亞分類等6項(xiàng)指標(biāo)綜合考量。詳見表3。

表3 重復(fù)用藥綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分表

3 結(jié)果

3.1 綜合評(píng)價(jià)法判別重復(fù)用藥結(jié)果 具體見表4。

表4 綜合評(píng)價(jià)法判別重復(fù)用藥結(jié)果表

3.2 判別結(jié)果 中成藥的重復(fù)用藥點(diǎn)評(píng)方法有很多，比如功效分類法、衍生方法、適應(yīng)證法、藥味君臣佐使組成法等，每種方法各有利弊，大部分的方法簡(jiǎn)單易操作，但容易忽視毒烈性成分、用法用量超量、藥味數(shù)目重合過多等問題；同時(shí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同審方藥師的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以及理解程度是不一樣的，這使重復(fù)用藥的點(diǎn)評(píng)難度增大[25]。

3.2.1 以亞分類法判別 亞分類可根據(jù)適應(yīng)癥與功效主治的相似度進(jìn)行分類，聯(lián)用的兩種藥物在同一類可判別為重復(fù)用藥。中成藥適應(yīng)癥的表述方式多為中醫(yī)證型，同時(shí)也會(huì)夾雜西醫(yī)疾病病名。如果中醫(yī)證型與西醫(yī)疾病完全相同，就可認(rèn)為同一類，比如僅劑型和規(guī)格不同的兩種藥物如復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸均治療氣滯血瘀型冠心病與心絞痛；也有中醫(yī)證型與西醫(yī)疾病不完全相同，比如雙黃連口服液與蒲地藍(lán)口服液，蒲地藍(lán)口服液功能主治為清熱解毒、抗炎消腫，而雙黃連口服液功能主治為清熱解毒，用于風(fēng)熱感冒發(fā)熱、咳嗽、咽痛等。兩者均可等同于西醫(yī)上呼吸道感染疾病，而且均具有清熱解毒的功效，可判定為重復(fù)用藥。按分類的方法使中成藥的重復(fù)用藥點(diǎn)評(píng)簡(jiǎn)單易操作，但是很容易出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性結(jié)果[2]。

3.2.2 以藥味組成判別 組方藥味也是判定重復(fù)用藥的主要依據(jù)之一，由起初的“全或無”的概念，到在藥味重復(fù)的基礎(chǔ)上，考慮君臣佐使因素、重復(fù)藥味數(shù)占比因素等。君臣佐使的地位不同，在判定重復(fù)用藥上應(yīng)有不同的重視程度；也有研究將相同組分的占比以50%為界來判斷是否為重復(fù)用藥，比如丹七膠囊與復(fù)方丹參滴丸相同成分占比66.7%，即為重復(fù)用藥[5]。

3.2.3 以衍生方判別 衍生方即加減方,是在古之成方基礎(chǔ)上形成的藥方，此種方法綜合了成分與功效兩種因素。中成藥的產(chǎn)生在傳統(tǒng)經(jīng)典名方的基礎(chǔ)上，加減藥味以及用量的調(diào)整，藥品名稱雖不一樣，但是屬于同類藥物。屬于衍生方的兩種藥物應(yīng)各有側(cè)重，應(yīng)根據(jù)病情需要選擇其中一種，而不是聯(lián)用，比如安腦丸與安宮牛黃丸、生脈飲與益心舒膠囊等。

3.2.4 以毒烈性成分判別 藥物的超量使用會(huì)使藥物性能超高效表達(dá)而帶來風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于毒烈性成分，由于重復(fù)用藥致使用法用量超限，增加了中成藥不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)含有毒烈性成分的中成藥的管控是安全用藥的重要環(huán)節(jié)[26]。連花清瘟顆粒與麻仁軟膠囊臨床聯(lián)合運(yùn)用嚴(yán)重，兩者均含有具有小毒的苦杏仁?？嘈尤士芍箍绕酱?rùn)腸通便，對(duì)咳嗽伴喘的患者效果突出，使用頻率較高，但苦杏仁苷每日的最大限量為104.30 mg，服用過多會(huì)致頭暈頭痛、惡心嘔吐、心悸等[17]。兩藥聯(lián)用增加了其安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用。

4 結(jié)論

綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)法，有效避免了部分重復(fù)用藥，促進(jìn)了中成藥的合理運(yùn)用，提升了審方藥師的綜合能力。2020年7月至2021年6月，處方前置審核總?cè)蝿?wù)數(shù)1979308條，總重復(fù)用藥數(shù)5823條，中成藥重復(fù)用藥條數(shù)847條，占總重復(fù)用藥14.55%，其中解表劑419條，占中成藥重復(fù)用藥49.47%，常見于連花清瘟顆粒與柴胡口服液、疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液等的重復(fù)用藥；活血化瘀劑325條，占比38.37%，常見于麝香保心丸與復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等，腦心通膠囊與銀杏葉片、通心絡(luò)膠囊、消栓腸溶膠囊、血塞通膠囊等。見表4。隨著重復(fù)用藥規(guī)則的調(diào)整與深入反饋，干預(yù)率逐漸提升，重復(fù)用藥由3.5%降至0.49%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.001)，重復(fù)用藥問題得到明顯改善[27-28]。

所以只簡(jiǎn)單地考慮一種因素，出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性的概率將會(huì)很高。隨著不停地實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，組合化將是重復(fù)用藥判別條件發(fā)展的趨勢(shì)[29]。結(jié)合適應(yīng)證、功效類別、藥品數(shù)目、特殊組分、藥味數(shù)目、給藥途徑等方面，運(yùn)用綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)法初步探索中成藥的重復(fù)用藥評(píng)價(jià)方法，通過綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法判定為重復(fù)用藥，避免了假陰/陽(yáng)性結(jié)果。將結(jié)果錄入數(shù)據(jù)規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)處方前置審核與人工審核結(jié)合，更好地促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥安全[30]。同時(shí)通過對(duì)重復(fù)用藥的管理，避免了冗余使用同功效藥物，減少了過度診療活動(dòng)。但是基本上都是從安全性角度考慮，方法還是有很大的局限與不足。中成藥說明書具有適應(yīng)證、功能主治表述形式為中西醫(yī)結(jié)合等特點(diǎn)[31]，也使其點(diǎn)評(píng)難度增大，但隨著點(diǎn)評(píng)方式的不斷探索與實(shí)踐，中成藥的處方點(diǎn)評(píng)模式會(huì)逐漸完善[32-33]。