邢越洋 王 深 張宏旭 范 軍

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073 ；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指由各種原因?qū)е碌穆阅I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的疾病。有研究[1]顯示，我國(guó)成人CKD患病率為13.2%，并在逐年上升。大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究表明，瘀血貫穿慢性腎臟病病程始終，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，“從瘀論治”“活血化瘀”是慢性腎臟病的重要治則治法。筆者試從中醫(yī)“去宛陳莝”的理論探析在慢性腎臟病的治療中活血藥物的應(yīng)用情況，以饗讀者。

1 “去宛陳莝”與“瘀血”的理論內(nèi)涵

“去宛陳莝”理論出自《素問(wèn)·湯液醪醴論》，原文：“岐伯曰：治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟?！薄叭ネ痍惽s”“開(kāi)鬼門”“潔凈府”稱為“治水三法”，被歷代醫(yī)家奉為治療水腫病的重要準(zhǔn)則。對(duì)于去宛陳莝的闡釋和理解，歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)基本一致，認(rèn)為去宛陳莝的意思是去除機(jī)體內(nèi)積聚已久的陳腐物質(zhì)，如水濕、痰飲、濕濁、瘀血等[2]。張景岳在《類經(jīng)》中云:“苑,積也。陳，久也。莖，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也?！备呤孔谠凇端貑?wèn)直解》中言：“莝,腐也,去宛陳莝,謂津液充廓,則去其積久之腐穢?！睏钌仙圃凇短亍分凶ⅲ骸叭ネ痍?，宛陳，惡血聚也，有惡血聚，刺去也?！蓖醣ⅲ骸拜?，積也。陳，久也。除，去也。言絡(luò)脈之中血積而久者，針刺而除去之也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九針要解》注：“宛陳，謂是經(jīng)及絡(luò)脈聚惡血也?！笨梢?jiàn)，“去宛陳莝”的理論離不開(kāi)“水”與“血”。水與血具有密切的關(guān)系。在生理上，血與水均是人體重要的精微物質(zhì)，同來(lái)源于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，是謂“津血同源”，血行于脈中，濡養(yǎng)機(jī)體，津液潤(rùn)澤全身，使脈道通利，脈管充盈，血液充足。在病理上，“血不利則為水”，水聚成濕、痰、濁，又能阻礙血液運(yùn)行，發(fā)為瘀血。兩者相互影響，既是病理因素又是病理產(chǎn)物。由此可見(jiàn)，在水腫病的治療中，不可單純利水消腫，更應(yīng)該加以活血藥物的使用，是謂“去宛陳莝”。

2 從“瘀血”論慢性腎臟病的病機(jī)

中醫(yī)無(wú)“慢性腎臟病”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“水腫”“腰痛”“關(guān)格”等范疇。慢性腎臟病多是由于機(jī)體虧虛，外邪侵襲，或是飲食勞倦所傷，或因水腫、淋證、消渴等病遷延不愈，或因藥物損害，導(dǎo)致脾腎兩虛，日久終致全身氣血陰陽(yáng)衰竭，水濕、痰飲、瘀血、濁毒等內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛等為主，而標(biāo)實(shí)以水濕、痰飲、濕熱、瘀血、濁毒為要。

其中，血瘀證是慢性腎臟病最常見(jiàn)的證型[3-4]。瘀血貫穿病程的始終，既是慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，也是慢性腎臟病的病理因素，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。瘀血的形成有多方面因素，有因虛致瘀和因?qū)嵵吗?。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液在脈中流通，行血不暢而可發(fā)展為血瘀；陰虛生內(nèi)熱，引起津液耗損，無(wú)法順利載血，導(dǎo)致血行遲緩，出現(xiàn)瘀血；陽(yáng)虛無(wú)以溫煦血液，血凝而致瘀；精虧則血脈失養(yǎng)，血脈失去充養(yǎng)，脈道不利，血行遲緩而成瘀；水濕痰阻、濕熱壅滯、氣機(jī)不利均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)氣血阻滯，形成瘀血。由于瘀血的形成因素多種多樣，故瘀血的性質(zhì)不同、程度不一，病人邪正盛衰不同，在臨床上，應(yīng)重視“辨證論治”，合理地選擇不同種類活血藥物，達(dá)到“去宛陳莝”“治病必求于本”的目的。

3 從“瘀血”論慢性腎臟病的治法

3.1 慢性腎臟病瘀血證的臨床表現(xiàn) 在慢性腎臟病的形成和發(fā)展過(guò)程中，由于人體正氣盛衰、體質(zhì)強(qiáng)弱的不同，瘀血的形成因素、性質(zhì)程度、新舊深淺不一，在臨床上，具有不同的表現(xiàn)形式和臨床特點(diǎn)。如何準(zhǔn)確把握瘀血證的臨床特點(diǎn)是進(jìn)一步治療的關(guān)鍵因素，可從舌、皮膚、脈象、伴隨癥狀、西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面綜合判斷。望舌：舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗色青紫；望皮膚：面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯(cuò)；脈象：脈沉、遲、細(xì)、澀。伴隨癥狀：身痛，痛有定處、狀若針刺，失眠、脫發(fā)，女子痛經(jīng)、量少、色暗、有血塊。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血尿、蛋白尿、高脂血癥、高凝狀態(tài)、血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高、血栓形成。

3.2 慢性腎臟病瘀血證的治法

3.2.1 養(yǎng)血和血以化瘀 養(yǎng)血和血是化瘀力量最輕的，適用于慢性腎臟病早期，瘀血程度并不嚴(yán)重的階段。CKD的1～2期，此時(shí)腎臟代謝功能尚良好，僅有輕度的血肌酐升高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，患者無(wú)明顯臨床癥狀或僅有輕度的水腫或尿潛血(+)，微量蛋白尿，面色萎黃，腰部酸痛，脈弦。此階段當(dāng)養(yǎng)血和血。“和”，調(diào)和之意也，調(diào)和氣血陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，恢復(fù)血液在機(jī)體脈絡(luò)的正常運(yùn)行。代表藥物如丹參、川芎、赤芍、生地、白芍、當(dāng)歸。

丹參常配伍川芎。丹參入心肝，心主血，肝藏血，可祛瘀生新，《本草綱目》謂其能“破宿血、生新血”；川芎辛散溫通，為血中氣藥，走而不守，通全身脈絡(luò)。《雷公炮制藥性解》云：“川芎養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)。丹參川芎二者相配，共奏養(yǎng)血活血之功，且寒溫相伍，不傷胃氣?！爆F(xiàn)代藥理研究[5]表明，丹參具有清除自由基、抗脂質(zhì)氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用，從而改善腎組織的血液循環(huán)和腎小球基底膜通透性, 防止腎小球硬化，延緩腎間質(zhì)纖維化。曹慧等[6]研究表明川芎提取物可明顯降低大鼠的炎癥因子，從而減輕腎小球的病理?yè)p傷，降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白。

赤芍性味苦寒，能清血分郁熱，與生地黃合用，可清熱涼血養(yǎng)陰，適用于陰虛內(nèi)熱或濕熱壅滯所致的瘀血偏于熱者。有研究[7]表明，赤芍能夠抗血小板聚集，舒張血管，改善血液粘稠度，穩(wěn)定微循壞。

當(dāng)歸性味甘溫，歸心、肝、脾經(jīng)，與養(yǎng)血斂陰之白芍合用，善治血虛血瘀，且溫可散寒，適用于血虛或寒邪凝滯所致瘀血者?，F(xiàn)代藥理研究[8-9]表明，當(dāng)歸中的主要活性物質(zhì)當(dāng)歸多糖，具有抗炎、促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)腎臟的作用。

3.2.2 活血通經(jīng)以化瘀 隨著慢性腎臟病病程的進(jìn)展，當(dāng)發(fā)展至CKD中期即CKD3期，該階段患者蛋白尿定量逐漸升高，腎血管病變逐漸嚴(yán)重，腎臟功能出現(xiàn)明顯異常，表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮的異常升高，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如高血壓、腎性貧血、腎小管酸中毒、鈣磷代謝異常，患者臨床癥狀可表現(xiàn)為多種，程度加深?；颊呖沙霈F(xiàn)水腫、面色晦暗，舌質(zhì)青紫、舌下絡(luò)脈顏色加深，紋理增粗，脈沉。其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血脂出現(xiàn)異常，輕度電解質(zhì)紊亂，血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高。此階段患者血瘀程度進(jìn)一步加重，CKD3期是治療慢性腎臟病的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)有效的干預(yù)可以有效改善腎小球?yàn)V過(guò)率，延緩腎臟纖維化進(jìn)程。單純的養(yǎng)血和血力量偏弱，故應(yīng)用活血力量稍大一些的活血通經(jīng)藥物以化瘀。代表藥物如大黃、桃仁、五靈脂、蒲黃炭、大黃炭。

桃仁配大黃，來(lái)源于桃核承氣湯。《長(zhǎng)沙藥解》言“桃仁主通經(jīng)而行瘀澀，破血而化癥瘕”，《本草新編》言“桃仁，味苦、甘，苦重于甘……苦以破滯血，甘以生新血……攻堅(jiān)而散血”；大黃味苦下泄，則血瘀可通，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“蕩滌腸胃，推陳致新”。兩者相合，剛?cè)岵?jì)，活血通經(jīng)消瘀，同時(shí)大黃通腑泄下，給邪出路，從大便而解。有研究[10]表明，大黃中的大黃素和大黃酸能夠下調(diào)糖尿病腎病小鼠體內(nèi)炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)腎臟組織，延緩腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展；大黃總游離蒽醌能降低CRF大鼠血清肌酐和尿素氮水平，抑制腎纖維化，延緩腎衰竭發(fā)展過(guò)程。

五靈脂配蒲黃，來(lái)源于失笑散。五靈脂甘溫，入心肝血分，通利血脈；蒲黃甘平，行氣活血。失笑散活血化瘀，適宜于肝經(jīng)瘀血者，腎為肝之母，此乃實(shí)則瀉其子。國(guó)醫(yī)大師張大寧[11]應(yīng)用此配伍可有效緩解CKD患者的臨床癥狀，降低血肌酐，減輕腎臟病理改變。

炭類藥物：大黃和蒲黃炒炭后，在原有功效之上，減其苦寒之性，增加吸附作用，炭類藥物在人體胃腸道中發(fā)揮作用，可以吸附毒素、肌酐、尿素氮等，從而降濁排毒。

3.2.3 破血下血以逐瘀 CKD4期，此階段患者病程時(shí)間較長(zhǎng)，腎臟功能顯著受損，腎間質(zhì)纖維化程度嚴(yán)重，其他系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)一步加重，可見(jiàn)面色黧黑、舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，紋理增粗，肌膚甲錯(cuò)，甚則皮膚瘙癢，脈沉澀。此階段瘀血程度進(jìn)一步加重，部位較深，同時(shí)腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化，采用力量更大的破血下血藥物，蕩滌體內(nèi)的瘀血，從而保護(hù)殘存的腎功能，提高患者生存質(zhì)量。代表藥物如三棱、莪術(shù)。

三棱和莪術(shù)均可破血祛瘀、行氣消積止痛，三棱為“血中之氣藥”，莪術(shù)為“氣中之血藥”，二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血。需要注意的是，此階段患者雖瘀血較重，但正氣亦虛，三棱、莪術(shù)應(yīng)小劑量使用，同時(shí)注意固護(hù)脾腎兩臟。藥理研究[12]表明，兩者中的有效成分，具有改善血液流變學(xué)、抗凝血、抗血栓的作用。白正學(xué)[13]綜合藥理分析與臨床研究，認(rèn)為三棱與莪術(shù)配伍治療慢性腎臟病療效顯著。

3.2.4 蟲(chóng)類藥物的應(yīng)用 慢性腎臟病中后期的患者或病情日久入絡(luò)，瘀血時(shí)間長(zhǎng)、部位深、范圍廣、性質(zhì)頑固，病情遷延不愈。蟲(chóng)類藥物走竄搜剔之性強(qiáng)，無(wú)癥不至, 無(wú)堅(jiān)不破, 能深入病灶，祛除久瘀，散結(jié)化積。代表藥物有地龍、水蛭、土鱉蟲(chóng)等。

水蛭，功擅破血逐瘀、祛除癥瘕積聚，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主逐惡血, 瘀血, 月閉, 破瘀血積聚, 無(wú)子, 利水道”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損?！钡佚?，性味咸寒，可清熱利尿，通利經(jīng)絡(luò)?！兜门浔静荨费云洹澳芤T藥直達(dá)病所……利小便……破血結(jié)”。土鱉蟲(chóng)，入心、肝、脾經(jīng)，心主血，肝藏血，脾生血，故土鱉蟲(chóng)專主血證，破堅(jiān)下血閉，祛血積癥瘕。

有研究[14-15]表明，蟲(chóng)類藥物及其提取物，具有抗凝、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善腎臟微循環(huán)，從而抑制微炎癥狀態(tài)，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化, 減輕蛋白尿和低蛋白血癥, 改善腎功能，延緩腎臟病進(jìn)展。

蟲(chóng)類藥物大多性味咸寒，藥力駿猛，易傷正氣，故在使用中需要嚴(yán)格掌握用量及服用時(shí)間，中病即止，做到邪去而不傷正，不可過(guò)量、久服。

4 小結(jié)

筆者基于“去宛陳莝”理論，以瘀血為切入點(diǎn)，淺析在慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療中，針對(duì)瘀血的性質(zhì)、程度、深淺，患者體質(zhì)的盛衰，合理的選用不同藥性和力度的活血藥，旨為臨床治療提供參考。