黃朝裕 李金田,2* 李 娟 梁建慶 杜雙桂 岳鵬超

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

敦煌遺書又稱敦煌卷子，是對(duì)1900年發(fā)現(xiàn)于敦煌莫高窟17號(hào)洞窟中的一批書籍的總稱[1]。其內(nèi)容除絕大部分為佛經(jīng)外，還有不少史籍、方志、雜家、書契、語(yǔ)言、文學(xué)、藝術(shù)、科技等雜著[2]。保存了上起東漢、下至元代，一千二百年間10多個(gè)朝代的珍貴文獻(xiàn)，是國(guó)際顯學(xué)敦煌學(xué)重要的研究部分。

1 敦煌醫(yī)學(xué)現(xiàn)存文獻(xiàn)概況

敦煌醫(yī)學(xué)診法類文獻(xiàn)由于歷史原因，目前主要收藏于英國(guó)圖書館、法國(guó)巴黎國(guó)立圖書館及俄國(guó)科學(xué)院東方學(xué)研究所圣彼得堡分所這三個(gè)地方。其中，英國(guó)圖書館藏有S.181、S.202、S.5614、S.6245、S.8289、S.9431、S.9443、S.10527，共八卷。法國(guó)巴黎國(guó)立圖書館藏有P.2115、P.3106、P.3287、P.3477、P.3481、P.3655、P.4095，共七卷。俄國(guó)科學(xué)院東方學(xué)研究所圣彼得堡分所經(jīng)最新考證藏有Дх02869A、Дх06150、Дх08644、Дх00613V、Дх09319、Дх16882、Дх18168，共七卷[3]。

敦煌遺書內(nèi)醫(yī)學(xué)類卷子總130種以上，涵蓋了醫(yī)理、診法、醫(yī)方、針灸、藏醫(yī)、佛醫(yī)、道醫(yī)、醫(yī)事雜論等內(nèi)容[3]。其中敦煌醫(yī)學(xué)診法類著作，共有十一類，十七種。包括《素問(wèn)·三部九候論》(一種)、《靈樞·邪氣臟腑病形》(一種)、東漢張仲景《傷寒論·辨脈篇》(二種)、《平脈略例》(三種)、《五臟脈候陰陽(yáng)相乘法》(二種)、《占五臟聲色源候》(二種)、《玄感脈經(jīng)》(一種)、《青烏子脈訣》(一種)、《七表八里三部脈》(一種)、《亡名氏辨脈法》(二種)、《脈診法》殘片(一種)。其中《傷寒論·辨脈篇》《素問(wèn)·三部九候論》等承襲《脈經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)籍,為中醫(yī)古籍的校勘和輯佚提供了重要的依據(jù)；還有《平脈略例》《玄感脈經(jīng)》《七表八里三部脈》《青烏子脈訣》等則未見于傳世醫(yī)籍及錄目收集的脈學(xué)文獻(xiàn),進(jìn)而間接補(bǔ)充了中醫(yī)脈診法相關(guān)內(nèi)容。

2 敦煌醫(yī)學(xué)診法類文獻(xiàn)主要內(nèi)容

診法之說(shuō),出自《素問(wèn)·脈要精微論》,張介賓在注解中說(shuō):“診,視也,察也,候脈也。凡切脈望色,審問(wèn)病因,皆可言診?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又說(shuō):“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)?！盵4]望、聞、問(wèn)、切四診是互相聯(lián)系的四個(gè)方面,通過(guò)四診可了解疾病發(fā)生的全過(guò)程及其各種表現(xiàn)。所謂“上工欲令其全,非備四診不可”,只有四診相互參合,才能做出正確的辨證施治。

2.1 敦煌醫(yī)學(xué)望、聞、問(wèn)診內(nèi)容 《難經(jīng)·六十一難》有云:“望而知之,謂之神;聞而知之,謂之圣。”敦煌醫(yī)書《占五藏聲色源候》中通過(guò)望五官、五聲以及情志變化來(lái)研究五臟發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系。如:“肝有病,目不明……則呼及怒。心有病,奄奄不欲言則忘言及喚。肺有病，鼻不聞香,則咳逆及哭。腎有病,耳不聞音,則欠及呻。脾有病，口燥,舌弦，則歌吟苦噫。上以此候病,知病所在矣?！盵5]以及《傷寒論》甲本中提到的五臟絕的癥狀表現(xiàn):“汗出發(fā)潤(rùn),喘而不休，此為肺絕；陽(yáng)反獨(dú)留,形體如煙熏，直視搖頭，此為心絕；唇吻反青，四肢縶習(xí),此為肝絕；環(huán)甲口黧黑,柔汗發(fā)黃,此為脾絕；溲便遺失回,狂語(yǔ),目反直視，此為腎絕?！盵5]200-201這幾條原文通過(guò)望五官的顏色之明潤(rùn)、枯槁和聽聲音、聞氣味來(lái)診斷五臟病和五臟絕癥，這極大地豐富了中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容。

敦煌醫(yī)書《三部九候論》(卷子編號(hào)為P.3287):“必須審諦問(wèn)其所始，若所始之病與今所痛異者，乃定吉兇。循其脈，視其經(jīng)，浮沉上下逆順循之，其脈疾者不病也，其脈遲者病也，若脈不往來(lái)者死?！盵5]11-12此處特別強(qiáng)調(diào)了問(wèn)診的重要性。問(wèn)診作為辨證治療的一種診斷方法，在四診中占有重要地位。且問(wèn)診最具技巧性[6]，素有“問(wèn)而知之謂之工”的說(shuō)法，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》記載：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦?！盵7]問(wèn)診是問(wèn)患者及其家屬以了解其自覺(jué)癥狀、發(fā)病經(jīng)過(guò)、個(gè)人病史、家族病史以及病人的生活習(xí)慣、居住條件等。生活習(xí)慣、居住條件、飲食嗜欲等往往與疾病有密切關(guān)系。特別是精神生活，是內(nèi)因發(fā)病的根源?；颊哌^(guò)去的疾病，又可能與當(dāng)前的病證有因果關(guān)系，問(wèn)起病的過(guò)程，是全面了解疾病經(jīng)過(guò)的要點(diǎn)，問(wèn)現(xiàn)在的證候，則更是問(wèn)診的重點(diǎn)，是辨證的重要依據(jù)之一?？傊t(yī)生根據(jù)問(wèn)診，再結(jié)合望、聞、切三診才能對(duì)患者的病情做出比較全面、細(xì)致且準(zhǔn)確的判斷，這也是為施治提供可靠的依據(jù)。

2.2 敦煌醫(yī)學(xué)切診內(nèi)容 在敦煌醫(yī)書中診斷學(xué)成就主要是脈學(xué)，在S.5614《平脈略例》《五臟脈候陰陽(yáng)相乘法》《亡名氏脈經(jīng)第一種》《亡名氏脈經(jīng)第二種》，P.3477《玄感脈經(jīng)》，P.3655《七表八里三部脈》《青烏子脈訣》等書中均分別論述了診脈部位、方法、脈象特征及主病等問(wèn)題[8]。這些脈學(xué)內(nèi)容有些是直接承襲或輯錄自王叔和《脈經(jīng)》一書佚文者。如《平脈略例》中的寸、關(guān)、尺三部的沉陰絕、浮陽(yáng)絕及陰實(shí)、陽(yáng)實(shí)等類脈象主病法；《五臟脈候陰陽(yáng)相乘法》中的五臟平脈與賊、實(shí)、虛、微四種邪氣所致的脈象、病機(jī)、預(yù)后等。有些是與傳世古脈學(xué)著作的記述互有出入或不見于傳世醫(yī)書者。如S.5614《平脈略例》中的十九種脈象主?。籔.3477《玄感脈經(jīng)》中的二十三種脈象主病及六種死脈脈象；P.3287《亡名氏脈經(jīng)第二種》根據(jù)寸、關(guān)、尺三部的不同脈象主病所確定的用藥處方及針灸法等[9]。

此外，在P.3655《七表八里三部脈》中將臨床上常見的脈象歸納為“七表”和“八里”兩大類。前者包括浮、滑、實(shí)、芤、洪、緊、弦八脈，后者包括遲、澀、微、伏、沉、弱、軟、緩、細(xì)九脈。又將在寸、關(guān)、尺三部同時(shí)出現(xiàn)的浮、沉、洪、弦、緩五脈專門作了說(shuō)明。在讀書中還用七言歌的形式分別將各種脈象編成口訣，以便初學(xué)誦讀。這種脈訣與傳世的《王叔和脈訣》內(nèi)容基本相同，但無(wú)后書中的“九道脈”。可能應(yīng)是《王叔和脈訣》的一種早期傳抄或節(jié)錄本。

敦煌卷論相類脈的文字與《脈經(jīng)》卷一、《千金要方》卷二十八、《千金翼方》卷二十五相似，惟敦煌卷“浮洪相類”“芤虛相類”,以上三本均作“浮與芤相類”。按浮為陽(yáng)脈、實(shí)脈，芤為陰脈、虛脈，顯然以敦煌卷為是[10]。論四季主王各臟脈象,敦煌卷與《脈經(jīng)》卷三、《千金翼方》卷二十五大致相似，惟敦煌卷所述各臟相合之腑的平脈,如肝之平脈,“弦細(xì)如長(zhǎng)”；“微弦長(zhǎng)者,膽之平脈”,則未見各本記載。

敦煌卷論寸、關(guān)、尺三部主病的部位云:“寸為上部，主胸以上至頭之病，關(guān)為中部，主胸以下至臍之??；尺為下部，主臍以下至足之病。”此論較《脈經(jīng)》卷一、《千金要方》卷二十八明確、恰當(dāng)。此外敦煌卷還指出，男女盛衰不等，老小虛實(shí)不同，方治亦異，不得千篇一律，這對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。另外寸、關(guān)、尺脈位分別代表了相應(yīng)的五臟六腑，間接反映出全身的機(jī)能狀況。臟腑內(nèi)外一體的生理狀態(tài)，以及人與天地合一的思維方式，是古人哲學(xué)思想整體觀的重要表現(xiàn)，亦是三才思想在中醫(yī)脈診診療過(guò)程中的突出體現(xiàn)[11]。

馬繼興在五十年代末從事敦煌出土醫(yī)藥殘卷的科研工作中又發(fā)現(xiàn)了一段《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·三部九候論》的古本佚文。其內(nèi)容正好與傳世本的《內(nèi)經(jīng)》基本相同。該殘卷現(xiàn)存法國(guó)巴黎國(guó)立圖書館，其編號(hào)為P.3287。茲錄其原文如下:“以左手去足內(nèi)踝上五寸，指微按之。以右手指當(dāng)踝上微而彈之。其脈中氣動(dòng)應(yīng)過(guò)五寸已上。蠕蠕然者，不病也(蠕蠕者，來(lái)有力)；其氣來(lái)疾，中手惲惲然者，病也(惲惲者，來(lái)無(wú)力也)；其氣來(lái)徐徐，上不能至五寸,彈之不應(yīng)手者。死也(徐徐者,似有似無(wú)也)；其肌肉身充，氣不去來(lái)者，亦死(不去來(lái)者，彈之全無(wú))?！?，括號(hào)內(nèi)的文字是原卷子的注文[12]。

這段文字，記述了切按足踝上動(dòng)脈的一種古診斷方法，即彈踝診法，是指醫(yī)生將其左手置患者內(nèi)踝上五寸處,微微按之,同時(shí)用右手手指輕輕，彈患者足內(nèi)踝便可在左手處出現(xiàn)相應(yīng)地波動(dòng)感覺(jué),借以從其波動(dòng)感或振動(dòng)之感覺(jué)有無(wú)緩急來(lái)判斷病情的一種古老診斷方法。此診法也見于傳世本《素問(wèn)》,《甲乙經(jīng)》《太素》等著作中。但均有個(gè)別文字出入。

此外將《傷寒論辨脈篇》其與宋本《傷寒論》對(duì)照時(shí)，基本于“辨脈法第一”一篇全文相同，且多出宋本三條。敦煌寫本《傷寒論·辨脈法》,見于敦煌遺書S.202的第1至5頁(yè),原件現(xiàn)藏于英國(guó)倫敦博物館。其內(nèi)容論述陰陽(yáng)脈法，陰結(jié)與陽(yáng)結(jié)病欲解愈的脈象，五臟絕脈及其他病脈。該卷的內(nèi)容，主要是通過(guò)辨脈，論述脈象、病機(jī)、治則、治禁、誤治變證及預(yù)后判斷等。在脈象方面，涉及陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)、陽(yáng)微、亡血、蓄膿等的脈形，生命將絕的脈證，五臟絕的脈候。指出脈能應(yīng)時(shí)，病易自愈；脈散亂無(wú)根，形損而不治[13]。

3 敦煌醫(yī)學(xué)診法類文獻(xiàn)研究述評(píng)

敦煌卷子中保留了大量極其珍貴的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，其中包括以切診為主的診法類文獻(xiàn)，特別是許多此前未見傳世的診法類文獻(xiàn)，對(duì)補(bǔ)充和完善中醫(yī)古代診斷學(xué)有重要意義，尤其是對(duì)研究脈診學(xué)具有極其重大歷史意義。筆者通過(guò)對(duì)敦煌醫(yī)學(xué)診法類現(xiàn)存文獻(xiàn)概況和主要內(nèi)容的整理，可見敦煌診法類著作中對(duì)望、聞、問(wèn)、切四診的重視，尤其是對(duì)切診的重視。診法類文獻(xiàn)中指出了切診的基本要求，介紹了幾種診脈的方法，闡述了脈診理論，這些對(duì)校正脈學(xué)古醫(yī)籍，糾正傳世古醫(yī)書訛誤具有重大的幫助。

4 小結(jié)

深入研究敦煌醫(yī)學(xué)診法類文獻(xiàn)，對(duì)于臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)脈診診斷疾病具有重要意義。積極發(fā)掘敦煌醫(yī)學(xué)，探究敦煌醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和真諦，進(jìn)一步為人類健康事業(yè)服務(wù)，必將會(huì)使這一醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中的瑰寶，顯現(xiàn)出真正的價(jià)值和永久的魅力。