梁一萍，陳肖藝

茂名市人民醫(yī)院心電圖科（廣東茂名 525000）

ST段抬高型心肌梗死（ST- segment elevation myocardial infarction，STEMI）為心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為ST段抬高。STEMI患者大多因?yàn)楣跔顒?dòng)脈存在斑塊，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生斑塊破裂或者出血，血管內(nèi)產(chǎn)生血栓，使血管在短期內(nèi)缺氧缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，引起心外膜的血管閉塞[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，介入治療極大程度上降低了患者的死亡率。不過(guò)因患者的病變及治療程度存在較大差異，預(yù)后效果各不相同。在STEMI疾病的臨床診斷中，心電圖檢查因高效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便，常作為初診首選手段。STEMI患者中室性心律失常發(fā)生率較高。研究表明，碎裂QRS波作為體表心電圖中臨床新指標(biāo)，既能夠診斷心肌梗死又可以評(píng)估冠脈病變狀況，對(duì)STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的臨床價(jià)值[2-3]。本研究對(duì)茂名市人民醫(yī)院148例STEMI患者行介入治療后行心電圖檢查，進(jìn)一步探究碎裂QRS波對(duì)STEMI患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為疾病診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020年6月至2021年10月茂名市人民醫(yī)院診治的148例STEMI患者作為觀察對(duì)象。按照不同病變部位分為左前降病變（n=49）、右冠狀動(dòng)脈病變（n=49）和回旋支病變（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③均接受介入治療，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；②入院時(shí)服用過(guò)抗心律失常藥物者；③機(jī)體發(fā)生電解質(zhì)紊亂；④不能滿足一年隨訪者。

1.2 檢測(cè)方法

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)：患者入院后2d內(nèi)采用MedEx網(wǎng)絡(luò)心電系統(tǒng)（MECG-200，北京麥迪克斯科技有限公司）由同一名心電圖醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)記錄。檢測(cè)患者發(fā)生碎裂QRS波的情況，并按結(jié)果進(jìn)行分組。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)：采用12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄患者是否發(fā)生室性心律失常。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 碎裂QRS波

診斷碎裂QRS波的標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為三相波甚至多相波，其中多相波形態(tài)多樣為切跡的S或R波；②QRS波時(shí)限低于120 ms；③不包括完全性或不完全性束支阻滯[4]。

1.3.2 室性心律失常

依據(jù)室性期前收縮Lown分級(jí)，0級(jí)：沒(méi)有室性期前收縮；I級(jí)：偶發(fā)、室性期前收縮單個(gè)發(fā)生，＜30次/小時(shí)或＜1次/分鐘；Ⅱ級(jí)：頻發(fā)、室性期前收縮單個(gè)發(fā)生，≥720次/24小時(shí)或＞30次/小時(shí)；Ⅲ級(jí)：室性期前收縮多源、多形性；ⅣA級(jí)：室性期前收縮連發(fā)成對(duì)；ⅣB級(jí)：室性期前收縮成串，≥3個(gè)；Ⅴ級(jí)：室性期前收縮呈現(xiàn)RonT現(xiàn)象。

1.3.3 心率變異性

心率變異性指標(biāo)包括 pNN50、rMSSD及SDANN index。pNN50為相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總NN間期個(gè)數(shù)的百分比；rMSSD為相鄰NN間期長(zhǎng)度差的均方根；SDANN index為24小時(shí)中按5分鐘分段計(jì)算每5分鐘的NN間期平均值，然后取平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入148例STEMI患者，男性109例（73.65%），女性39例（26.35%）。其中，左前降病變、右冠狀動(dòng)脈病變、回旋支病變STEMI患者平均年齡分別（70.24±6.72）歲、（71.61±6.96） 歲、（71.53±6.47）歲?；颊咚榱裃RS波發(fā)生率為38.51%，室性心律失常發(fā)生率為66.22%；不同病變部位患者碎裂QRS波（χ2=1.148，P=0.585）、室性心律失常（χ2=1.312，P=0.519）情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 不同病變部位患者發(fā)生碎裂QRS波、室性心律失常情況比較Table 1. Comparison of fragmented QRS wave and ventricular arrhythmia in patients with different lesion sites

2.2 碎裂QRS波指標(biāo)比較

發(fā)生碎裂QRS波患者梗死下室壁發(fā)生率（χ2=8.503，P=0.004）、LVDD（χ2=10.270，P＜0.001）、室性心律失常（χ2=20.301，P＜0.001）、惡性心律失常（χ2=25.065，P＜0.001）、心源性死亡（χ2=9.984，P=0.002）發(fā)生率均顯著高于非碎裂QRS波組，但LVEF（χ2=6.353，P＜0.001）

顯著低于非碎裂QRS波組，見(jiàn)表2。

表2 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組相關(guān)指標(biāo)比較Table 2. Comparison of relevant items between fragmented QRS wave group and non-fragmentation QRS wave group

續(xù)表2

2.3 心率變異性指標(biāo)比較

碎裂QRS波組患者的PNN50（t=6.26，P＜ 0.001）、rMSSD（t=3.93，P＜ 0.001）、SDANNindex（t=8.61，P＜0.001）、SDNN（t=11.4，P＜0.001）指標(biāo)均顯著低于非碎裂QRS波組，見(jiàn)表3。

表3 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組心率變異性指標(biāo)比較（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

表3 碎裂QRS波組與非破裂QRS波組心率變異性指標(biāo)比較（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

指標(biāo)組別 t值 P值碎裂QRS組（n=57） 非碎裂QRS組（n=91）PNN50（%） 4.85±4.11 15.06±11.87 6.26 ＜0.001 rMSSD（ms） 38.85±26.43 62.05±39.37 3.93 ＜0.001 SDANNindex（ms） 59.78±27.53 99.11±26.74 8.61 ＜0.001 SDNN（ms） 72.87±15.42 133.25±37.93 11.40 ＜0.001

3 討論

臨床研究表明，急性心肌梗死患者常有心前區(qū)或者胸骨的中下段劇烈胸痛的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為壓榨感和悶痛，能夠向左側(cè)肩背部放射[5-6]。一旦患病需到醫(yī)院急救行心電圖檢查，常常表現(xiàn)為梗死部位相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了ST段弓背向上抬高，或者出現(xiàn)病理性的Q波、QS波[7]。

Varriale等在1992年提出，QRS波（RSR型）標(biāo)志著有心肌梗死病史患者心肌瘢痕的形成。此后，碎裂QRS波越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。臨床研究發(fā)現(xiàn)，碎裂QRS波在冠心病病人中表示心肌瘢痕導(dǎo)致的傳導(dǎo)延誤，此外碎裂QRS波也常出現(xiàn)在其他心肌疾病中。在缺血性心肌病中QRS波為陳舊性及急性心肌梗死的標(biāo)志，是預(yù)測(cè)冠心病病人死亡率及心律失常事件的主要因素[8]。大部分情況下，碎裂QRS波對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)分布于冠狀動(dòng)脈主支相對(duì)應(yīng)的心肌供血區(qū)域，倘若＞2個(gè)連續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)存在碎裂QRS波，則可預(yù)測(cè)心肌瘢痕存在于前降支或前壁分布區(qū)；＞2個(gè)連續(xù)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在碎裂QRS波，則可預(yù)測(cè)心肌瘢痕存在于回旋支或心肌側(cè)壁；相似＞2個(gè)連續(xù)下壁導(dǎo)聯(lián)存在碎裂QRS波，則可預(yù)測(cè)心肌瘢痕存在于下壁心肌。特殊情況下，碎裂波導(dǎo)聯(lián)分布無(wú)順序性，如相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)分布發(fā)生跨過(guò)冠狀動(dòng)脈心肌供血部分，該狀況的形成與冠狀動(dòng)脈形成側(cè)支循環(huán)、供血區(qū)重疊及解剖的變異等有關(guān)[9]。近年來(lái)，STEMI患者心電圖研究中碎裂QRS波已成為熱點(diǎn)話題，STEMI患者容易發(fā)生室性心律失常癥狀，尤其是惡性室性心律失常，嚴(yán)重可引起死亡。研究表明，STEMI患者的左心室收縮功能會(huì)受到一定的影響[10]。

現(xiàn)階段，臨床上常用心率變異性指標(biāo)對(duì)STEMI病人的心臟自主神經(jīng)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)心率變異性指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)時(shí)，可預(yù)測(cè)STEMI后有惡性心律失常癥狀的出現(xiàn)。邵倩等學(xué)者研究結(jié)果表明，碎裂QRS波組患者的LVEF水平顯著低于非碎裂QRS波的患者，LVDD水平顯著高于病理性Q波組，提示急性心肌梗死患者發(fā)生碎裂QRS波與患者的左心室收縮功能、左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)[11]。任愛(ài)萍等研究表明，碎裂QRS波STEMI患者SDNN、SDANN index、rMSSD、pNN50等心率變異性指標(biāo)顯著低于病理性Q波組患者，提示碎裂QRS波組發(fā)生室性心律失常存在一定的相關(guān)性[12]。本研究結(jié)果顯示碎裂QRS波患者的LVEF、LVDD水平與非碎裂QRS波患者間差異顯著；另外，本研究結(jié)果還顯示，碎裂QRS波患者的PNN50、rMSSD、SDANNindex、SDNN指標(biāo)均顯著低于非碎裂QRS波患者，與上述研究結(jié)果相一致，均表明碎裂QRS波對(duì)預(yù)測(cè)室性心律失常有一定的臨床價(jià)值[12]。

綜上所述，碎裂QRS波可準(zhǔn)確反映STEMI患者的心率變異性指標(biāo)，可提高疾病的臨床診斷準(zhǔn)確率，并一定程度上預(yù)測(cè)患者室性心律失常的發(fā)生。