楊如美，羊 洋，孟 瑤，許 勤，蔣 榮

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（南京 211166）

新一輪科技革命給醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了根本性的影響，近年來醫(yī)學(xué)知識(shí)快速更新、多學(xué)科交叉融合趨勢(shì)明顯[1-2]。在此背景下，2018年政府工作報(bào)告提出了“新醫(yī)科”的理念，醫(yī)學(xué)與信息學(xué)結(jié)合成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[3-6]。將信息學(xué)知識(shí)以及技術(shù)引入醫(yī)療領(lǐng)域，可減少診治的人力需求，為構(gòu)建新的診療模式提供思路。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院已開展了現(xiàn)代信息技術(shù)相關(guān)課程，但在與醫(yī)療安全課程融合研究方面較少見。鑒于醫(yī)療安全是醫(yī)院管理和診療質(zhì)量核心目標(biāo)，如何融入病人安全與信息技術(shù)值得探討。

本研究基于南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校課程交叉融合的經(jīng)驗(yàn)，首次開設(shè)了健康信息學(xué)的分支課程臨床事故案例分析。該課程以學(xué)生為中心、以案例為導(dǎo)向，基于奶酪理論，創(chuàng)新性地將信息學(xué)理念融入病人安全培訓(xùn)，在課程中介紹計(jì)算機(jī)科學(xué)、數(shù)據(jù)庫(kù)和知識(shí)庫(kù)、人工智能、統(tǒng)計(jì)學(xué)、以及各種通訊技術(shù)優(yōu)化處理過程，引導(dǎo)學(xué)生從信息系統(tǒng)角度對(duì)臨床安全案例進(jìn)行討論和分析，培養(yǎng)學(xué)生的病人安全意識(shí)；共同探討該新興技術(shù)超越現(xiàn)在的潛力，以及將該技術(shù)引入臨床后對(duì)病人安全產(chǎn)生的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2021年2月至7月參加南京醫(yī)科大學(xué)臨床事故案例分析選修課程的學(xué)生。在開課前一周通過自編問卷調(diào)查表，借助問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)授課學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，獲得授課學(xué)生的一般資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2021年2月至7月參加南京醫(yī)科大學(xué)臨床事故案例分析選修課程的學(xué)生，且自愿參加課程問卷調(diào)查者；排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加課程問卷調(diào)查者。

1.3 課程設(shè)計(jì)

臨床事故案例分析課程參考教材為肖明朝主譯的《患者安全案例研究》和裘加林主編的《智慧醫(yī)療》。課程總學(xué)時(shí)為30學(xué)時(shí)，計(jì)2學(xué)分。

課程內(nèi)容主要包括醫(yī)療安全的基本知識(shí)、臨床事故案例分析和醫(yī)療安全的關(guān)系三個(gè)部分。課程獨(dú)創(chuàng)性地將“奶酪模型”理論貫穿始終，通過把不良事件的發(fā)生喻為四片“奶酪”（四個(gè)層面）：組織的影響、不安全監(jiān)督、不安全行為預(yù)兆、不安全的操作行為，每一個(gè)層面都代表一層防御管理機(jī)制，而奶酪上的“洞”呈動(dòng)態(tài)變化，代表著防御機(jī)制中的缺陷之處，當(dāng)四個(gè)層面上的“洞”位置大小完全吻合排列成一條直線時(shí)，不安全因素就會(huì)穿過防御機(jī)制，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[5]。課程中利用奶酪模型，將信息學(xué)技術(shù)形象地比喻為可以彌補(bǔ)病人安全管理“奶酪”中每一個(gè)層面洞的“補(bǔ)丁”，和學(xué)生一起探討如何在臨床工作中將信息學(xué)理念融入病人安全培訓(xùn)，建立多層防御體系，通過多層防御體系對(duì)系統(tǒng)漏洞的相互攔截，減少將來的臨床工作中的不必要差錯(cuò)（圖1）。

圖1 課程設(shè)計(jì)思路Figure 1. Curriculum design ideas

通過設(shè)計(jì)搶救失敗案例、麻醉劑過量案例等貫穿于整個(gè)授課內(nèi)容中，借助超星平臺(tái)與學(xué)生就醫(yī)患溝通、共同決策、健康信息、以及信息學(xué)與臨床安全事故發(fā)生的聯(lián)系等問題展開討論，并讓學(xué)生在平臺(tái)進(jìn)行回答，評(píng)估學(xué)生在生動(dòng)的臨床案例中對(duì)病人安全的意識(shí)水平以及將信息學(xué)相關(guān)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中的能力。此外，將具體的信息技術(shù)方法，如計(jì)算機(jī)科學(xué)、數(shù)據(jù)庫(kù)和知識(shí)庫(kù)、人工智能、統(tǒng)計(jì)學(xué)、以及各種通訊技術(shù)在課程中做一個(gè)概要性的介紹，引導(dǎo)學(xué)生具有利用信息學(xué)技術(shù)優(yōu)化處理過程，提高醫(yī)療安全的意識(shí)。

1.4 教學(xué)目標(biāo)

課程立足于提高學(xué)生構(gòu)建患者安全目標(biāo)核心能力，引導(dǎo)學(xué)生從信息學(xué)角度出發(fā)，使用數(shù)據(jù)-信息-知識(shí)-智慧模型，鍛煉學(xué)生基于數(shù)據(jù)分析解決病人安全問題，了解具體信息技術(shù)方法的原理，如計(jì)算機(jī)科學(xué)、數(shù)據(jù)庫(kù)和知識(shí)庫(kù)、人工智能、統(tǒng)計(jì)學(xué)、以及各種通訊技術(shù)，從原始數(shù)據(jù)探尋規(guī)律的信息能力，培養(yǎng)學(xué)生突破創(chuàng)新、知識(shí)歸納、信息收集利用與溝通等方面的能力。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備較強(qiáng)的信息素養(yǎng)，通過引導(dǎo)學(xué)生判斷、獲取、評(píng)價(jià)、利用信息，解決臨床實(shí)踐問題，保證病人的健康安全，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德認(rèn)同感和使命感，把救死扶傷、實(shí)行人道主義的特殊職業(yè)需求轉(zhuǎn)化為學(xué)生內(nèi)心的信念。

1.5 問卷設(shè)計(jì)

為綜合評(píng)價(jià)課程的教學(xué)效果，研究者通過查閱文獻(xiàn)資料、課題組成員相互探討等基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)臨床事故案例分析課程問卷，包括病人安全意識(shí)評(píng)估模塊，學(xué)生的信息素養(yǎng)模塊，學(xué)生課程體驗(yàn)和能力提升情況模塊以及學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感和使命感模塊。其中，病人安全意識(shí)評(píng)估模塊有3個(gè)條目，例如“我知道怎樣合理指導(dǎo)與病人安全有關(guān)的問題、科室管理工作中病人安全為第一要?jiǎng)?wù)、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)能被恰當(dāng)處理”等；學(xué)生的信息素養(yǎng)模塊有9個(gè)條目，例如“促使你學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)素養(yǎng)方面課程的主要原因是課程學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)需求、社會(huì)實(shí)踐、科研實(shí)踐或者其它”；學(xué)生課程體驗(yàn)和能力提升情況模塊有3個(gè)條目，包括滿意度、創(chuàng)新性和自我效能；職業(yè)認(rèn)同感和使命感模塊有3個(gè)條目，例如：對(duì)于學(xué)生是否認(rèn)為自己是被使命召喚到專業(yè)學(xué)習(xí)、工作使命是幫助患者滿足他們的需求等。問卷操作性強(qiáng)，信、效度分別為0.896和0.692。在實(shí)際調(diào)查時(shí)，采取學(xué)生自愿原則，借助問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放和回收問卷，并由任課教師提醒學(xué)生認(rèn)真對(duì)待，確保數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和可靠性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；因數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，因此選擇Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)方法進(jìn)行計(jì)算，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共150名學(xué)生參與臨床事故案例分析課程，男生占47%，女生占53%，年齡為18～24歲，其中專業(yè)多以臨床醫(yī)學(xué)（五年制）（33%）、護(hù)理學(xué)（13%）、兒科學(xué)（7%）及康復(fù)治療學(xué)（7%）為主。此外，絕大多數(shù)未參加信息學(xué)相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)療事故與病人安全相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)療事故與信息學(xué)相關(guān)培訓(xùn)（表1）。

表1 研究對(duì)象一般情況（n，%）Table 1. General characteristics of included participants (n, %)

2.2 病人安全意識(shí)分析

在課程內(nèi)容進(jìn)行到一半（第五周）收回病人安全意識(shí)評(píng)估模塊的回答共100份，結(jié)果如表2所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，經(jīng)過本課程的學(xué)習(xí)，大部分學(xué)生認(rèn)為病人安全在科室管理中為第一要?jiǎng)?wù)（93%）；對(duì)于工作表現(xiàn)，83%的學(xué)生認(rèn)為將來能夠恰當(dāng)處理醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，但能夠合理指導(dǎo)與病人安全有關(guān)問題的同學(xué)比例相對(duì)較低（70%）。

表2 病人安全意識(shí)調(diào)研結(jié)果（n，%）Table 2. Results of investigation on patients'safety awareness (n，%)

2.3 信息素養(yǎng)分析

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收回學(xué)生信息素養(yǎng)模塊的回答共106份，結(jié)果如表3所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，學(xué)生學(xué)習(xí)信息學(xué)課程的主要原因有課程學(xué)習(xí)需要、學(xué)術(shù)需求、提高病人安全意識(shí)以及工作效率。

表3 學(xué)生信息素養(yǎng)分析（n，%）Table 3. Analysis of students' information literacy (n, %)

2.4 學(xué)生課程體驗(yàn)和能力提升分析

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收回課程體驗(yàn)和能力提升情況模塊的回答共98份，結(jié)果如表4所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，課程開設(shè)后，74%的學(xué)生對(duì)課程滿意度較高，且認(rèn)為課程創(chuàng)新性高（74%），幾乎所有的學(xué)生自我效能較高（97%）。

表4 學(xué)生課程體驗(yàn)和能力提升評(píng)價(jià)（n，%）Table 4. Evaluation of students'curriculum experience and ability improvement (n, %)

2.5 職業(yè)認(rèn)同感和使命感分析

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收回職業(yè)認(rèn)同感和使命感模塊回答共103份，結(jié)果如表5所示。數(shù)據(jù)結(jié)果表明，經(jīng)過本課程的學(xué)習(xí)后，大部分學(xué)生認(rèn)為自己是被使命召喚到專業(yè)學(xué)習(xí)（94%），并且以后會(huì)從事專業(yè)學(xué)習(xí)（98%），所有同學(xué)均認(rèn)為工作使命是幫助患者滿足他們的要求（100%）。

表5 職業(yè)認(rèn)同感和使命感調(diào)研結(jié)果 （n，%）Table 5. Investigation results of professional identity and mission (n, %)

3 討論

國(guó)家衛(wèi)生健康委于2018 年發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與病人安全的重要性[7]。但目前醫(yī)學(xué)院校開展的醫(yī)療安全課程較少，部分院校僅在醫(yī)學(xué)人文類課程中簡(jiǎn)單介紹醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)療安全環(huán)境等理論內(nèi)容[8]?；诖祟惤虒W(xué)問題，課程內(nèi)容穿插典型病人安全事故案例，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)一系列真實(shí)生動(dòng)的臨床案例進(jìn)行討論和分析，指引學(xué)生基于奶酪理論站在系統(tǒng)的角度思考問題，探究如何使用信息系統(tǒng)預(yù)防安全隱患。

問卷調(diào)查結(jié)果和課程案例討論結(jié)果發(fā)現(xiàn)課程的開展對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從系統(tǒng)角度評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解決臨床問題，做出正確決策，進(jìn)而減少或者避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的能力具有深遠(yuǎn)的意義。但仍有近三分之一的同學(xué)并不清楚怎樣合理指導(dǎo)與病人安全相關(guān)的臨床問題，其主要原因可能有：①選擇該課程的學(xué)生以大一、大二學(xué)生為主，對(duì)真正的臨床安全環(huán)境缺乏感性認(rèn)識(shí)；②課程內(nèi)容偏重于拓展學(xué)生的思維能力，對(duì)于臨床具體的診療技能介紹較少。因此，在未來的課程建設(shè)中，引入臨床情景模擬教學(xué)是十分必要的。

大多數(shù)醫(yī)療錯(cuò)誤不是由于粗心大意或故意行為而造成傷害，錯(cuò)誤是由于未能捕獲和防止人為錯(cuò)誤的系統(tǒng)和流程而引起。本課程創(chuàng)新性地將信息學(xué)引入醫(yī)療安全系統(tǒng)中去，引導(dǎo)學(xué)生在臨床工作中以信息化技術(shù)為抓手，建立正確的信息素養(yǎng)，探索利用切實(shí)有效的手段預(yù)防臨床錯(cuò)誤的發(fā)生。在醫(yī)學(xué)信息學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的信息數(shù)據(jù)素養(yǎng)，實(shí)質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生合理地獲取、評(píng)價(jià)、有效利用信息解決臨床問題的能力[9-12]。了解學(xué)生學(xué)習(xí)信息學(xué)課程的原因和動(dòng)機(jī)是培養(yǎng)學(xué)生信息素養(yǎng)的首要環(huán)節(jié)，通過課程反饋結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)信息學(xué)課程的原因明確而集中，主要集中在課程學(xué)習(xí)需要、學(xué)術(shù)需求、病人安全意識(shí)以及工作效率等幾個(gè)方面，這提示在下一階段的課程內(nèi)容設(shè)置中要針對(duì)學(xué)生的信息素養(yǎng)需求，引導(dǎo)學(xué)生如何利用信息學(xué)知識(shí)來提高臨床工作效率、拓寬科研思路、提升醫(yī)療安全意識(shí)，真正促進(jìn)信息素養(yǎng)的提高。

自我效能是人們對(duì)自身完成既定行為目標(biāo)所需的行動(dòng)過程的組織和執(zhí)行能力的判斷[13-15]。本課程為病人安全和信息學(xué)課相結(jié)合，提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，養(yǎng)成自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣。課程反饋結(jié)果顯示經(jīng)過學(xué)習(xí)，學(xué)生的自我效能感提高，促進(jìn)了學(xué)習(xí)行為的形成。學(xué)生能積極將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到病人安全案例中，同時(shí)采取主題問題討論培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生評(píng)判性思維能力，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過自己的努力，完成有一定困難的案例分析學(xué)習(xí)任務(wù)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自我效能感。

醫(yī)學(xué)生正進(jìn)行著從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，處于職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)道德逐步形成的重要階段。職業(yè)認(rèn)同教育在醫(yī)學(xué)生的教育中起著橋梁和紐帶的作用，能夠幫助醫(yī)學(xué)生在入職以前對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)有健康積極的認(rèn)識(shí)[16]。而在課程中引入利用健康信息學(xué)知識(shí)解決日趨多發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)或者醫(yī)療不良事件，營(yíng)造安全的醫(yī)療環(huán)境，為緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建發(fā)展和諧的醫(yī)患關(guān)系提供了保證，進(jìn)而可以進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)精神和素質(zhì)的認(rèn)同，加強(qiáng)了職業(yè)歸屬感。

信息學(xué)技術(shù)是一把雙刃劍，病人安全實(shí)踐可使用信息技術(shù)輔助避免傷害，然而，若對(duì)于人們的健康信息缺乏管理，智能或信息技術(shù)本身如果使用不當(dāng)，會(huì)帶來病人安全事件。尤其在當(dāng)前的信息急速膨脹期，大數(shù)據(jù)時(shí)代的安全與隱私概念更為模糊，加劇了數(shù)據(jù)保密性和安全性的保護(hù)難度[17-19]。同時(shí)，數(shù)據(jù)及安全、隱私等問題涉及政策、法律和倫理等多方面，這也是數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)界定過程的難題。因此，在后續(xù)的課程內(nèi)容設(shè)置中應(yīng)補(bǔ)充健康信息管理方法、數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)等內(nèi)容。此外，目前課程實(shí)施的反饋結(jié)果主要反映了學(xué)生經(jīng)課程學(xué)習(xí)后的病人安全意識(shí)、信息素養(yǎng)和職業(yè)道德認(rèn)同感的水平基線，缺乏在開設(shè)課程之前的學(xué)生各參數(shù)值的基準(zhǔn)水平，以及課前課后各參數(shù)值的比較，但考慮該課程目前為首次開設(shè)的實(shí)踐探索性課程，因此會(huì)以該部分調(diào)查結(jié)果作為基數(shù)水平，為下階段課程的改進(jìn)與提高提供參考。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突