張志偉 賴良鵬 李興華 劉 濤 陳 陽 郭宗澤

1 河南省周口骨科醫(yī)院創(chuàng)傷中心足踝組，河南省周口市 466000； 2 北京積水潭醫(yī)院足踝外科； 3 鄭州骨科醫(yī)院下肢科

隨著外科學及解剖學的發(fā)展，拇外翻(HV)臨床治療的術式不斷增多，但中重度HV患者病情復雜，單一術式療效有限，多術式聯(lián)合現(xiàn)已成為治療中重度HV的首選方案[1]。第一跖骨遠端“V”字形截骨術(Chevron截骨術)和第一跖骨干“Z”字形截骨術(Scarf截骨術)是目前治療中重度HV的兩種常用術式，而改良McBride術是軟組織松解的代表性手術。既往報道顯示改良McBride術分別聯(lián)合Chevron、Scarf截骨術治療中重度HV的療效均可[2-3]。本文以我院就診的76例中重度HV患者為觀察對象，探討改良McBride術分別聯(lián)合Chevron、Scarf截骨術的療效差異，以期為臨床術式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月—2021年6月在我院就診的76例中重度HV患者為觀察對象，使用隨機數(shù)表法將其分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)。對照組男16例，女22例；年齡24～73歲，平均年齡(55.82±5.46)歲；病程5～36年，平均病程(19.15±3.22)年；病灶位置：左足20例，右足18例；Mann分型：中度21例，重度17例。觀察組男15例，女23例；年齡26～72歲，平均年齡(55.69±5.38)歲；病程3～35年，平均病程(19.03±3.34)年；病灶位置：左足19例，右足19例；Mann分型：中度20例，重度18例。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合《實用骨科學》[4]中關于中重度HV的診斷標準，拇外翻角(HVA)>20°，第1、2跖骨間夾角(IMA)>13°，存在第1跖趾關節(jié)內側疼痛；②經3～6個月保守治療無效；③年齡18～75歲；④單足病變；⑤認知、理解能力良好；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①治療依從性差；②合并其他足部畸形、病變；③存在既往足部骨折、手術史；④嚴重骨質疏松；⑤類風濕關節(jié)炎、神經肌肉病變導致的HV；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦惡性腫瘤；⑧精神障礙、溝通障礙；⑨嚴重感染；⑩免疫缺陷。

1.3 方法

1.3.1 對照組行改良McBride術聯(lián)合Chevron截骨術治療?；颊呷⊙雠P位，行椎管內麻醉，術前于大腿中下1/3處綁止血帶。先行改良McBride術，經第1、2跖骨間做1.5cm左右的切口，經腓深神經內側支的內側進入，顯露外側跖趾關節(jié)、關節(jié)囊、籽骨懸韌帶復合體，縱向切開關節(jié)囊，切斷籽骨懸韌帶及聯(lián)合腱在近節(jié)趾骨的止點，糾正脫位的第1跖趾關節(jié)，并使在輕度外力下拇趾能內翻20°左右。改良McBride術后行Chevron截骨術，在第1跖趾關節(jié)內側做3～5cm縱向切口，分離皮膚及皮下組織，縱向切開關節(jié)囊，暴露增生骨贅，用微型擺鋸切除骨贅。垂直跖骨干，以跖骨頭中心為頂點，從內向外做角度為60°左右的“V”字型截骨，完成截骨后，將截骨遠端外移1/3～1/2，同時向跖側和外側輕度加壓嵌插截骨面。1.5mm克氏針臨時固定截骨端，C型臂X線機確認矯正效果滿意后，使用3.0mm的Herbert螺釘固定截骨端。緊縮縫合關節(jié)囊后常規(guī)縫合切口。

1.3.2 觀察組行改良McBride術聯(lián)合Scarf截骨術治療，患者前期準備、麻醉及體位同對照組一致。先行改良McBride術，手術步驟同對照組，再行Scarf截骨術，取第1跖趾關節(jié)內側長5～7cm的縱行切口，倒“L”切開內側關節(jié)囊，微型擺鋸切除內側骨贅。切除內側骨贅時保留冠狀溝內側1mm，于跖骨干由內向外做“Z”形截骨，與跖骨冠狀面形成 20°～30°夾角。然后在遠、近兩端做橫向截骨，橫向與縱向截骨線夾角為 60°左右，將遠端截骨塊向外平移 1/3～1/2，并外旋截骨遠端，1.5mm克氏針臨時固定截骨端，C型臂X線機透視確認矯正滿意后，使用3.0mm的Herbert螺釘固定截骨端。C型臂X線機再次確認矯正效果及Herbert螺釘?shù)拈L短，手術效果滿意后切除部分關節(jié)囊，縫合關節(jié)囊，關閉切口。兩組均于術后第2天進行踝關節(jié)的主動伸屈鍛煉，1～2周時被動活動第1跖趾關節(jié)，4～6周后根據截骨愈合情況開始下地運動并逐漸完全負重。

1.4 觀察指標 (1)影像學指標：兩組術前、術后6個月均行足部正側位X線檢查，對比拇外翻角(HVA)、第 1、2跖骨間夾角(IMA)水平。(2)前足功能：使用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)評估兩組術前、術后6個月的前足功能，評分為0～100分，評分越高表明患者前足功能越好。(3)疼痛程度：使用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術前、術后6個月的疼痛程度，評分為0～10分，評分越高表明患者疼痛程度越強。(4)統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 影像學指標 術后6個月，兩組IMA、HVA水平均低于術前，且觀察組IMA、HVA水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后影像學指標對比

2.2 前足功能 術后6個月，兩組AOFAS評分均高于術前，且觀察組AOFAS評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后AOFAS評分對比分)

2.3 疼痛程度 術后6個月，兩組VAS評分均低于術前，且觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分對比分)

2.4 并發(fā)癥 兩組各有1例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，對照組為跖趾關節(jié)炎，觀察組為皮神經損傷，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率(2.63% VS 2.63%)對比無統(tǒng)計學差異(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

臨床研究表明遺傳、性別、骨結構異常、長期穿不合適的鞋襪、過度肥胖、神經肌肉疾病等因素均會誘發(fā)HV，其中遺傳與HV發(fā)生密切相關，據統(tǒng)計，超過70%的患者有明確的家族遺傳史[5]。隨著近年來經濟水平提高，女性為追求美觀穿高跟鞋、尖頭鞋的比例及時間在不斷提高，從而導致女性HV發(fā)病率居高不下，且隨著病程不斷延長，HV會累及患者骨、關節(jié)、韌帶、肌腱等多部位，對其正常工作及生活影響較大[6]。

外科手術是臨床治療HV尤其是中重度HV患者的主要手段，目前較為常用的術式尚有十余種，其中改良McBride術是軟組織矯形術中最為常用的一種，其可有效恢復拇趾軟組織平衡，消除外側軟組織的持續(xù)牽拉作用[7]。然而單純軟組織手術存在較大不足，其矯正效果有限，特別是病情較為嚴重者術后復發(fā)風險較高，故中重度HV患者多采用軟組織矯形術聯(lián)合截骨術治療。Chevron、Scarf截骨術均為適用于中重度HV患者的截骨術式。Chevron截骨術又稱Austin手術，其通過 “V”型截骨和外推跖骨頭縮小IMA、HVA水平，進而緩解趾骨頭內側摩擦及疼痛等癥。不僅如此，“V”型截骨產生的短力臂會產生較強的內穩(wěn)定性，且“V”型截骨會形成較大接觸面積，能有效避免術后出現(xiàn)截骨端不愈合[8]。而Scarf截骨術則是一種適用于初次矯正及翻修患者的手術，該術式通過橫向平移及旋轉截骨塊矯正HV，術中平移跖骨頭可改善脛側籽骨位置，但并不增加近側關節(jié)面固有角，故能有效降低術后復發(fā)風險，且該術式需要剝離的軟組織范圍較小，對患者造成的手術創(chuàng)傷更小[9]。本文結果顯示，改良McBride聯(lián)合Chevron、Scarf截骨術均可取得較好療效，兩組患者術后疼痛均有明顯緩解，影像學指標及前足功能亦有明顯改善。但與對照組治療后對比，觀察組術后IMA、HVA水平及VAS評分下降更明顯，而AOFAS評分上升更明顯，這表明改良McBride術聯(lián)合Scarf截骨術的療效優(yōu)于改良McBride術聯(lián)合Chevron截骨術。究其原因，可能與以下因素有關：(1)Scarf截骨術會形成較長的杠桿臂和特殊截骨形狀，能減少第一跖骨的短縮程度，進而避免轉移性跖骨痛發(fā)生；(2)Scarf截骨術中第1跖骨干部截骨向外推移的距離較第1跖骨頸部更遠，其更能糾正IMA；(3)受第1跖骨頭部寬度等因素的影響，Chevron截骨術對HVA的糾正有限[10]。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，這表明兩種術式安全性相當。但本研究隨訪時間較短，且患者遠期功能恢復還與術后康復鍛煉等多種因素相關，故兩種術式對中重度HV患者遠期功能恢復及術后復發(fā)的影響仍需大樣本、多中心進一步研究。

綜上所述，改良McBride術聯(lián)合Scarf截骨術治療中重度HV臨床療效優(yōu)于改良McBride術聯(lián)合Chevron截骨術，其更能改善患者IMA、HVA水平，有效緩解患者疼痛，提高患者前足功能。