余慶華 何小歡 謝文杰 譚敏珍 范小龍

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院附屬高明醫(yī)院 528500

急性左心衰是由于左室泵功能衰竭引起左心輸出量急劇下降和急性肺水腫為表現(xiàn)的臨床綜合征，具有起病急、發(fā)展迅速、死亡率較高等特點(diǎn)，病情嚴(yán)重者常常需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]。嗎啡為治療急性左心衰的一線經(jīng)典藥物，可有效減輕交感神經(jīng)興奮、減少動靜脈血管張力和減輕肺水腫[2-3]。但因其容易引起嘔吐和呼吸抑制，增加了吸入性肺炎和延長機(jī)械通氣時間的風(fēng)險，在臨床應(yīng)用中引發(fā)爭議[4]。右美托咪定具有抗交感、減慢心率等效果，已有研究可應(yīng)用于急性左心衰患者[5]。本文旨在探討右美托咪定聯(lián)合嗎啡在有創(chuàng)機(jī)械通氣下急性左心衰患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2020年1月—2021年10月收治的120例符合急性左心衰診斷患者，且均需應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣。其中男65例，女55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；哺乳期或者妊娠期婦女；惡性心律失?；蛐穆?40次/min；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，各60例。對照組男 33例，女27例；平均年齡(66.83±4.27)歲；平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分(13.76±2.45)分；SOFA評分(8.4±2.2)分；導(dǎo)致急性左心衰的病因：高血壓22例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟病16例，肺心病4例。觀察組男35例，女25例；平均年齡(67.02±3.86)歲；平均APACHEⅡ評分(14.24±2.12)分；SOFA評分(7.9±1.8)分；導(dǎo)致急性左心衰的病因：高血壓21例，冠心病18例，風(fēng)濕性心臟病17例，肺心病4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會的審核，所有治療和觀察方法都得到患者或家屬的知情同意，并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：對照組應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣[初始機(jī)械通氣參數(shù)為：VT 8ml/kg，F(xiàn)iO260%，PEEP 8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，根據(jù)病情可調(diào)節(jié)]，給予擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心等治療，同時予以嗎啡(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：10mg∶1ml，生產(chǎn)企業(yè)：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司)靜脈注射3～5mg，再靜脈持續(xù)泵入5μg/(kg·h)。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：0.2mg∶2ml，生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，10min靜脈泵入負(fù)荷量0.25μg/kg,然后以 0.1～0.3μg/(kg·h) 維持。如果兩組患者出現(xiàn)明顯躁動而影響氣管插管安全時均可用咪達(dá)唑侖(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：5mg∶1ml，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)10min內(nèi)靜脈泵入負(fù)荷量 0.05mg/kg，然后以0.02～0.06mg/(kg·h)維持。

1.2.2 鎮(zhèn)靜深度控制：應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(1分為不安靜、明顯躁動；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為昏睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒)，維持患者評分2～3分基礎(chǔ)上，上述所有藥物予以逐步減量直至停用。

1.2.3 停用有創(chuàng)機(jī)械通氣指標(biāo)：患者氣促癥狀緩解，血流動力學(xué)穩(wěn)定，安靜無躁動，呼吸機(jī)參數(shù)低于FiO2≤40%且PEEP≤5cmH2O，PaO2/FiO2≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)，3min自主呼吸實(shí)驗(yàn)通過。若出現(xiàn)以下任一情況則視為自主呼吸實(shí)驗(yàn)不通過：(1)呼吸淺快指數(shù)>105；(2)呼吸頻率<8次/min或>35次/min；(3)自主呼吸潮氣量<5ml/kg；(4)心率>140次/min或變化率>20%，新發(fā)的室性早搏等心律失常；(5)動脈血氧飽和度<90%；(6)PaCO2上升>10mmHg，此時暫停撤除機(jī)械輔助通氣。順利停機(jī)后立即評估患者咳嗽反射情況，咳嗽反射好則立即拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 以有創(chuàng)機(jī)械通氣為起點(diǎn)、撤除機(jī)械通氣并拔除氣管插管為治療觀察終點(diǎn)，分別記錄治療前后兩組患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；抽取兩組患者治療前后5ml空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測BNP，使用儀器為德國西門子公司ADVIA Centaur XP免疫發(fā)光分析儀及配套試劑。兩組患者治療前后各抽取5ml動脈血，用美國GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，記錄并對比兩組患者的動脈血?dú)庋醴謮?PaO2)水平。計算兩組患者嗎啡用量、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及惡心、嘔吐發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP、PaO2、BNP水平對比 治療前兩組患者的HR、MAP、PaO2、BNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組HR、MAP、PaO2和BNP較治療前明顯改善(P<0.05)；其中觀察組PaO2較對照組高，而HR、BNP較對照組低(P<0.05)，而兩組MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組HR、MAP、PaO2、BNP水平對比

2.2 兩組嗎啡人均用量、機(jī)械通氣時間、VAP及惡心、嘔吐發(fā)生率對比 觀察組嗎啡用量少、機(jī)械通氣時間短、VAP及惡心、嘔吐發(fā)生率低。詳見表2。

表2 兩組嗎啡人均用量、機(jī)械通氣時間、VAP及惡心、嘔吐發(fā)生率對比

3 討論

急性左心衰由于肺組織靜脈壓上升、肺毛細(xì)血管通透性增加、血液成分外滲導(dǎo)致肺組織氧合功能障礙，嚴(yán)重者可能引起機(jī)體重度缺氧。此時常常需應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣并予以氣道內(nèi)持續(xù)正壓以減少肺部滲出，同時提供呼吸驅(qū)動力減少患者呼吸肌做功，從而減輕患者因肺水腫引起的呼吸窘迫癥狀。嗎啡作為治療急性左心衰的經(jīng)典藥物，也具有減輕急性肺水腫的作用：(1)抑制中樞性交感神經(jīng)，擴(kuò)張微小動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷[4，6]。(2)抑制呼吸中樞并具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可緩解患者的呼吸窘迫和窒息感[6]。本文中對照組治療后HR、MAP、PaO2和BNP較治療前明顯改善，提示嗎啡聯(lián)合有創(chuàng)呼吸機(jī)可有效改善心衰肺水腫癥狀，與謝笑語的研究[7]基本一致。觀察組PaO2、HR、BNP改善更加明顯，其原因可能為：右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑和新型咪唑類衍生物，具有顯著的抗焦慮、交感神經(jīng)阻滯等效果，通過降低心率和血壓，和嗎啡具有協(xié)同效果，改善了急性左心衰患者的血流動力學(xué)，特別是減慢心率，減少了心肌氧耗，縮短了心衰的糾正時間[8]。

嗎啡也會直接興奮嘔吐中樞,導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率增加，而且進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的持續(xù)氣道正壓不利于氣道內(nèi)分泌物的排出，增加了吸入性肺炎的風(fēng)險[9-10]；同時嗎啡的呼吸抑制作用，在心衰控制后不利于呼吸功能鍛煉和呼吸機(jī)撤機(jī)，延長了呼吸機(jī)輔助通氣時間，增加VAP的風(fēng)險。觀察組聯(lián)合應(yīng)用了右美托咪定，嗎啡用量較對照組低，惡心、嘔吐的發(fā)生率及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組。分析其原因：一方面是觀察組嗎啡用量少，另一方面也可能是觀察組應(yīng)用右美托咪定提高了嗎啡興奮嘔吐中樞的閾值。

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者由于留置氣管內(nèi)導(dǎo)管，容易產(chǎn)生煩躁不安，需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[11]，但常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖有可能導(dǎo)致譫妄，加重患者病情。右美托咪定具有半衰期短，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)、無呼吸抑制作用等優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床重視[12]。王道偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜患者在保證良好鎮(zhèn)靜作用的同時，可對心臟起到保護(hù)作用，減少不良事件的發(fā)生。觀察組聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，因此嗎啡的用量更少，與王貴強(qiáng)[14]的研究基本一致。吳翔等[15]研究在74 例ICU收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(37例)與咪達(dá)唑侖組(37例)，右美托咪定組患者給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖組患者給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。結(jié)果表明有創(chuàng)機(jī)械通氣患者治療中，應(yīng)用右美托咪定能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使患者對氣管導(dǎo)管耐受性增加，減少不良反應(yīng)，從而有利于縮短機(jī)械通氣時間。但該研究中樣本量相對較少，說服力相對弱；本研究觀察組機(jī)械通氣時間較對照組明顯縮短，對吳翔等的研究作了較好的補(bǔ)充。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合嗎啡治療有創(chuàng)機(jī)械通氣的急性左心衰患者效果較單純應(yīng)用嗎啡更加顯著，并且可減少嗎啡用量和其所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時間，可降低患者治療負(fù)擔(dān)，值得臨床治療推廣。