甘俊鶴 王 峰 崔向武

河南省鶴壁市中醫(yī)院 1 康復科 2 腦病科 458030

中風發(fā)病、致殘率高，常遺留一系列神經及功能損傷并發(fā)癥，其中失眠發(fā)病率高達56%，失眠日久會延長神經認知功能康復進程，增加中風復發(fā)及死亡風險，嚴重影響生活質量及全面康復[1]。臨床治療以口服藥物為主，但耐藥和依賴性強，長期服用易出現多種副作用[2]。因此，非藥物治療優(yōu)勢日益凸顯，將中醫(yī)傳統(tǒng)思維與西醫(yī)康復理論相結合的低頻電穴位刺激近年來臨床效果明顯，穴位刺激與脈沖電聯合使用，調和機體陰陽平衡，有效改善與睡眠密切相關的神經遞質等因子水平[3]。為進一步提高臨床療效，臨床也在積極尋求更有效的內服湯劑結合治療，既往多以調護心神為主，顧護肺、脾、胃等臟腑，近年來因生活方式等因素變化，從肝論治逐漸被重視，筆者根據臨床實際及經驗，觀察自擬柴芍助眠湯在中風后不寐患者中的應用效果，并探究該方藥相關作用機制，以期為進一步臨床研究及推廣提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自我院2019年10月—2021年5月期間首發(fā)中風后不寐患者中選取98例，以機械抽樣法將其分為對照組和觀察組，各49例。對照組男25例，女24例，年齡46～80(63.59±4.52)歲，病程(32.7±3.6)d，疾病類型腦出血21例，腦梗死28例；觀察組男29例，女20例，年齡43～82(64.02±4.37)歲，病程(33.7±3.9)d，疾病類型腦出血23例，腦梗死26例。兩組在一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合中醫(yī)中風病診斷標準[4]及肝郁血虛證證型標準[5]。主癥：夜不能眠，多夢易醒，易怒心煩；次癥：乏力倦怠，面色少華，胸脅脹滿，肢麻，食少；舌紅苔黃，脈弦細。(2)符合西醫(yī)失眠癥診斷標準[6]并經頭顱CT或者核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中，首次發(fā)病。(3)愿意配合且簽署知情同意書等。排除標準：(1)腦卒中之前已患失眠者；(2)近期服用過精神活性藥物；(3)對實驗所用藥物過敏等。本研究已經倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)基礎性治療及功能康復鍛煉，如因基礎疾病需口服其他藥物治療的需詳細登記排除干擾。對照組給予溫熱式低頻脈沖電治療儀(日本產HL-3型，額定電壓220V)，患者平臥位，正極電極1個(大小9.0cm×7.0cm)緊貼于大椎穴，負極電極2個(大小8.0cm×6.0cm)緊貼于雙側腎俞穴，梯形波，頻率3～14Hz，刺激強度以患者耐受為限，時間20min，1次/d。觀察組在上述基礎上采用自擬柴芍助眠湯治療，方劑組成：柴胡12g、白芍24g、酸棗仁15g、生龍骨20g、生牡蠣20g、郁金15g、首烏藤10g、丹參10g、合歡花10g、甘草6g。隨證氣滯甚者加延胡索、川楝等，痰熱者加膽南星、石菖蒲等，心脾兩虛者加黨參、黃芪等，陰虛火旺甚者加生地、阿膠等。每日1劑，水煎取汁300ml，早晚餐后口服。均以15d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行評估。痊愈：夜間睡眠時間恢復正常，或睡眠時間6h及以上，醒后精神充足；顯效：睡眠時長較前增加3h以上，癥狀改善明顯，睡眠深度增加；有效：癥狀有改善，時長較前增加低于3h；無效：睡眠未改善甚至較前加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。(2)睡眠質量：治療前后以匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)睡眠時間、睡眠效率、入眠時間、日間功能、睡眠質量、睡眠障礙6個方面評估。據癥狀程度分別計0～3分，分值越低，癥狀越輕。(3)神經相關因子水平：分別于臨床治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血3ml，離心取血清，酶聯免疫吸附法測定血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、血清神經肽Y(NPY)、P物質(SP)水平。(4)不良反應：對比兩組患者出現的各項不良反應。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率為91.84%，高于對照組的75.51%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 睡眠質量 治療后觀察組PSQI 評分各項目均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者睡眠質量評分比較分)

2.3 神經因子水平 治療后觀察組神經各因子變化幅度比對照組大(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后各神經相關因子比較

2.4 不良反應 對照組出現脈沖治療不適應2例、頭昏3例、觀察組脈沖治療不適應1例、頭昏1例，經講解后未予特殊處理，均自行緩解。其余未發(fā)生特殊不良反應。對照組不良反應發(fā)生率為10.20%，觀察組為4.08%，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.615 4，P=0.432 8)。

3 討論

不寐是腦卒中常見并發(fā)癥，會延長康復進程，增加中風復發(fā)及死亡風險。鑒于安神助眠類藥物副作用較大，非藥物治療漸趨流行，低頻電穴位刺激是中醫(yī)傳統(tǒng)針灸經絡理論與西醫(yī)康復理論有效結合，旨在整體調整臟腑陰陽。但中醫(yī)經典治療中，辨證論治更有針對性，證型因人而異，因此探索內服方藥療效仍任重而道遠。五臟藏五神，神不安則發(fā)為不寐，《素問· 靈蘭秘典論》有云:“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明藏神，故不寐病位在心，治療多從心神出發(fā)，涉及肺、脾、胃經，體現陰陽調和的整體觀[8]。隨著社會發(fā)展及生活方式變化，不良情緒、壓力易致肝氣不暢，肝藏血，而血為魂之舍，故筆者據臨床經驗，自擬柴芍助眠湯用于中風后不寐治療中，重點放在肝經，且證據表明[9]穴位電刺激可有效改善神經遞質水平，本方是否也可從生理病理學角度改善睡眠相關神經因子水平也是在療效的基礎上研究的重點。

中風后多數患者精神壓力較大，肝氣不舒，氣郁化火，上擾心神，陰陽不交而致失眠；另肝藏血舍魂，肝陰虧虛則臟腑不得滋養(yǎng)，神魂失榮而不寐。《諸病源候論》中提到大病后臟腑本虛，榮衛(wèi)失和，陰血虛則衛(wèi)氣獨行，陽不入陰，故不得眠。本文結果顯示，經治療，觀察組總有效率高于對照組，PSQI 評分各項目均低于對照組(P<0.05)，表明自擬柴芍湯可有效改善睡眠且效果優(yōu)于單純電刺激。低頻電穴位刺激選穴腎俞、大椎，腎俞為腎臟背俞穴，腎藏元陰元陽與膀胱經相表里，大椎為督脈所經，乃全身陽經交會穴，兩者均入絡腦，通過刺激經絡，陰陽消長平衡，神有歸處。自擬柴芍助眠湯以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而得，底方有和解、泄熱及鎮(zhèn)靜安神的效用，方中運用從肝論治的經典藥對柴胡+白芍，柴胡為厥陰與少陽之引經藥，疏肝宣郁，配合白芍滋養(yǎng)肝陰，斂陰柔肝，可防肝氣侵擾及柴胡劫肝陰之弊；龍骨+牡蠣配對應用，共奏鎮(zhèn)肝潛陽，固腎斂相火，安神助眠之功；酸棗仁+首烏藤合用可起補養(yǎng)肝血，安養(yǎng)心神，理氣通絡的作用；佐以郁金、丹參、合歡花，清心養(yǎng)血活血，行氣解郁安神；甘草調和諸藥。合方疏斂有度，升降有序，從肝入手且顧護心腎，疏肝宣郁，柔肝養(yǎng)血，鎮(zhèn)靜安神，息風通絡，終使心腎相交，陰平陽秘，心神安寧[10]。

腦梗死后失眠或與顱內病變影響睡眠—覺醒解剖結構有關，也會影響5-HT、DA等中樞神經系統(tǒng)細胞因子釋放，NPY和SP存在于大腦情感調節(jié)區(qū)域，與單胺類神經因子協同調控晝夜生物節(jié)律平衡，直接體現睡眠狀況。本文結果顯示，觀察組治療后各神經相關因子水平變化幅度比對照組大(P<0.05)，說明自擬柴芍湯可有效調控神經因子水平，效果優(yōu)于單用理療。低頻脈沖電于穴位處分別產生抑制性及興奮性刺激，減弱上行網狀激動系統(tǒng)，加強上行網狀抑制系統(tǒng)，調整中樞神經系統(tǒng)整合，抑制多巴胺轉運體，從而增加5-HT合成與代謝，改善DA 神經活性。自擬柴芍助眠湯中養(yǎng)血活血之品可調節(jié)局部微循環(huán)，使腦組織供血供氧量增加，加強血液循環(huán)?，F代藥理研究表明，柴胡皂苷可抑制中樞神經系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；白芍總苷提高海馬區(qū)ATP水平從而縮小腦組織梗死范圍，促使缺血再灌注，改善神經遞質含量[11]。合歡花中小分子化合物可通過抑制單胺氧化酶A活性來增加單胺類神經遞質的分泌；酸棗仁中黃酮類成分可以影響5-HT前體物質5-HTP，傳遞細胞信息，穿過血腦屏障直達神經中樞，調節(jié)神經遞質含量 ，改善睡眠[12]。但腦梗死后失眠與梗死部位關系較大，如基底節(jié)區(qū)病變等會讓神經因子含量與其他區(qū)病變存在一定差別，或可對結果造成一定偏差，下一步研究希望能盡量減少影響因素，使結果更有說服力。

綜上所述，自擬柴芍助眠湯聯合低頻電穴位刺激效果明顯，能通過疏肝養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神之功及改善相關神經因子水平，進而提高中風后不寐患者睡眠質量，安全性較好，有較好的臨床應用價值。