解冰　張昊　楊超 薛海鵬　周大鵬　田競(jìng)

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110016）

跖骨近端Z形截骨短縮手術(shù)治療成人癥狀性Morton趾

解冰張昊楊超 薛海鵬周大鵬田競(jìng)*

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110016）

背景：采用跖骨近端Z形截骨短縮手術(shù)治療癥狀性Morton趾，并評(píng)價(jià)其初期療效。方法：臨床上癥狀性Morton趾較為少見，目前國(guó)內(nèi)外鮮有關(guān)于其手術(shù)治療方面的報(bào)道。目的：2014年1月至2014年12月，對(duì)6例（10足）Morton趾患者實(shí)施相對(duì)較長(zhǎng)跖骨的近端Z形截骨短縮手術(shù)，評(píng)價(jià)患足手術(shù)前后影像學(xué)改變及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分差異。結(jié)果：患者均獲得9～21個(gè)月，平均（15.0±4.6）個(gè)月隨訪。截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10～14周，平均（11.6± 2.7）周。術(shù)前第1、2跖骨相對(duì)長(zhǎng)度差為11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，術(shù)后為2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。第2跖骨短縮8.0～13.5 mm，平均（10.1±3.3）mm，約占第2跖骨長(zhǎng)度的16.4%。而AOFAS評(píng)分由術(shù)前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到術(shù)后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)于癥狀性Morton趾，對(duì)相對(duì)較長(zhǎng)的跖骨采用跖骨近端Z形截骨短縮手術(shù)可以有效糾正畸形、恢復(fù)正常的跖骨頭相對(duì)長(zhǎng)度，患足疼痛及外觀改善明顯，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

Morton趾；截骨；先天畸形

Morton趾又稱為“莫頓足”、“莫頓綜合征”或“希臘腳”，是足踝外科常見的一種前足異常［1］。Morton趾的主要表現(xiàn)是第2足趾長(zhǎng)于第1足趾。然而，其主要原因并非是第2足趾過長(zhǎng)，而是第1跖骨相對(duì)第2跖骨過短。與正常足相比，Morton趾患者相對(duì)較突出的第2跖骨頭在足部站立或行走時(shí)分擔(dān)了過多的壓力，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致第2跖骨頭下方胼胝體的形成，進(jìn)而發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛，嚴(yán)重影響日常行走及活動(dòng)［2］。更為重要的是，Morton趾會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，如背腰痛、骨盆傾斜、脊柱側(cè)凸畸形等，這與Morton趾導(dǎo)致足部過度旋前，進(jìn)而引起足的縱弓塌陷、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋有關(guān)［3］。

對(duì)于存在臨床癥狀的Morton趾，多選擇保守治療，包括應(yīng)用墊高第1跖列的足墊、穿大0.5號(hào)或1號(hào)的鞋子以適應(yīng)過長(zhǎng)的第2趾，或者采用本體感覺的矯形器具等。盡管多數(shù)患者可以通過保守治療緩解癥狀，但仍有部分患者保守治療無效，最終需要手術(shù)治療。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于Morton趾手術(shù)治療方面的報(bào)道鮮見。2014年1月至2014年12月，我科采用跖骨近端Z形截骨短縮手術(shù)治療成人癥狀性Morton趾6例（10足），早期療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年1月至2014年12月共收治成人Morton趾患者6例（10足），均為女性，且均為雙足發(fā)?。?例接受雙足手術(shù)、2例接受單足手術(shù)）。入院時(shí)年齡27～44歲，平均（35.3±6.0）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②第2足趾長(zhǎng)于第1足趾，且存在第2跖骨頭轉(zhuǎn)移痛癥狀；③X線片表現(xiàn)為第1跖骨的相對(duì)長(zhǎng)度短于第2跖骨。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18歲；②無臨床疼痛癥狀；③X線片表現(xiàn)為第1跖骨長(zhǎng)度不短于第2跖骨；④既往接受過手術(shù)治療；⑤患足存在感染跡象。所有患者均接受相對(duì)較長(zhǎng)跖骨的近端Z形截骨短縮手術(shù)。手術(shù)由同一醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用踝周神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉滿意后患者取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪無菌手術(shù)單，敷皮膚保護(hù)膜。于跖骨干背側(cè)近端做一約4 cm縱行切口，仔細(xì)分離皮下組織，注意保護(hù)足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)，將趾伸肌腱牽向外側(cè)，顯露跖骨近端1/2。縱向切開骨膜并剝離，在跖骨近端干骺端處以微型擺鋸垂直于跖骨從背側(cè)向跖側(cè)作Z形截骨，近側(cè)邊距離跖楔關(guān)節(jié)面1.5 cm，Z形兩邊的距離=5 mm+需要短縮的長(zhǎng)度（圖1、表1）。Z形截骨后再分別于截骨的遠(yuǎn)近端截去一矩形骨塊，骨塊矢狀徑的長(zhǎng)度等于術(shù)前計(jì)劃需要短縮的長(zhǎng)度。對(duì)合截骨面，于上方安放2.0 mm或2.4 mm解剖接骨板固定。透視檢查接骨板位置及畸形糾正情況。沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口。對(duì)于合并近節(jié)趾骨過長(zhǎng)的患者，給予趾骨干近端適度截骨后1.0 mm克氏針交叉固定（圖2）。

圖1　跖骨Z形截骨示意圖A.截骨線；B.在遠(yuǎn)近端再截去等大矩形骨塊

1.3術(shù)后注意事項(xiàng)

圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，6周內(nèi)禁止負(fù)重（趾骨截骨患者術(shù)后6～8周拔出克氏針）。術(shù)后8周允許患者下床開始負(fù)重練習(xí)，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加負(fù)重重量。6個(gè)月內(nèi)禁止參加體育活動(dòng)。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪。

1.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪內(nèi)容包括臨床療效評(píng)估和影像學(xué)測(cè)量。臨床療效評(píng)估包括切口并發(fā)癥、骨愈合情況、術(shù)后患足外形改善情況，并采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［4］進(jìn)行療效評(píng)估。影像學(xué)測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)重下正位X線片及基于PACS 5.0系統(tǒng)的圖像測(cè)量，一般于術(shù)后12周患足站立位下拍攝，測(cè)量?jī)?nèi)容包括手術(shù)前后第1、2跖骨相對(duì)長(zhǎng)度差。所有測(cè)量均由同一醫(yī)師完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若符合條件，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，術(shù)前與術(shù)后計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；不符合條件時(shí)，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

6例患者均完成術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間9～21個(gè)月，平均（15.0±4.6）個(gè)月。10足手術(shù)切口均正常愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。10足截骨部位均獲得一期骨性愈合，愈合時(shí)間為10～14周，平均（11.6±2.7）周。所有患者均對(duì)患足外觀改善滿意（表1）。術(shù)前第1、2跖骨相對(duì)長(zhǎng)度差為11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，術(shù)后為2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。第2跖骨截骨短縮8.0～13.5 mm，平均（10.1± 3.3）mm，約占第2跖骨長(zhǎng)度的16.4%。而AOFAS評(píng)分由術(shù)前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到術(shù)后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3　討論

3.1Morton趾的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

Morton趾最初被稱之為Morton三聯(lián)征之一，即先天性第1跖骨短縮、第1跖列過度靈活以及第2、3跖骨下方胼胝體形成［5］。Morton趾的發(fā)生率大約為10%，其實(shí)際上是一種足外形的正常變異，許多存在Morton趾的人并沒有任何臨床不適表現(xiàn)。較多的Morton趾患者并非是由于第1跖骨短縮，而是表現(xiàn)為第2跖骨相對(duì)第1跖骨過長(zhǎng)。目前認(rèn)為Morton趾的發(fā)生率存在種族差異，并且可能是一種跖骨返祖的表現(xiàn)［6］。臨床上常將Morton趾與Morton神經(jīng)瘤相混淆，后者在臨床上也稱為Morton趾［7］。Morton趾為先天性足部異常，而Morton神經(jīng)瘤為獲得性疾病，常表現(xiàn)為第3、4趾之間的神經(jīng)瘤引起的疼痛癥狀。正常足部在負(fù)重時(shí)呈穩(wěn)定的三腳架樣支撐，即第1跖骨頭、第5跖骨頭與足跟三點(diǎn)均勻分擔(dān)體重。而Morton趾患者，由于第2跖骨相對(duì)較長(zhǎng)導(dǎo)致負(fù)重點(diǎn)外移，進(jìn)而引起足的旋前或者旋后，長(zhǎng)此以往最終甚至影響下肢、骨盆以及脊柱的力線改變［8］。因此，Morton趾不但可以產(chǎn)生明顯的局部癥狀，而且可以危害整個(gè)軀體的肌肉及骨骼結(jié)構(gòu)。

表1　患者基本信息及手術(shù)前、后情況

圖2　患者，女，31歲，右足Morton趾A.術(shù)前大體像示第2趾明顯長(zhǎng)于第1趾；B.術(shù)前正位X線片示第2跖骨顯著長(zhǎng)于第1跖骨，并且第2近節(jié)趾骨亦較長(zhǎng)；C.術(shù)前CT角度測(cè)量第2跖骨傾斜角α，計(jì)算截骨長(zhǎng)度=（第2跖骨長(zhǎng)度-第1跖骨長(zhǎng)度）/cosα；D.術(shù)后3 d正位X線片示第1～5跖骨頭遠(yuǎn)端相對(duì)長(zhǎng)度基本正常；E.術(shù)后12周正位X線片示負(fù)重后接骨板位置良好，無松動(dòng)跡象，截骨線已模糊；F.術(shù)后12周大體像示患足外觀基本正常

3.2正常足部跖骨長(zhǎng)度及截骨計(jì)算依據(jù)

足部各個(gè)跖骨的長(zhǎng)度不盡相同。由于跗骨的遠(yuǎn)端排列不一致，跖骨與跗骨相連接后，跖骨頭遠(yuǎn)端的排列就被認(rèn)為是它們的相對(duì)長(zhǎng)度。鑒于骨結(jié)構(gòu)不同以及個(gè)體差異較大，跖骨頭的排列變化較多，如第1跖骨頭突出、第1與第2跖骨頭等長(zhǎng)、第2跖骨頭突出、第2與第3跖骨頭等長(zhǎng)等［9］。Komeda等［10］研究發(fā)現(xiàn)，理想的跖骨頭相對(duì)長(zhǎng)度應(yīng)該是以第2跖骨的長(zhǎng)度作為標(biāo)準(zhǔn)，與其相比，第1跖骨應(yīng)小于3 mm、第3跖骨應(yīng)小于3 mm、第4跖骨應(yīng)小于6 mm、第5跖骨應(yīng)小于6 mm，并且在前后位X線片上作垂直于第2跖骨干并通過外側(cè)籽骨中心的直線，該直線正常應(yīng)穿過第4跖骨頭中心。不合理的跖骨排列方式將引起跖骨負(fù)重力學(xué)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生［11］。本研究中，作者以第1跖骨短于第2跖骨3 mm作為截骨參照，同時(shí)考慮到前后位X線片上第2跖骨傾斜角對(duì)截骨長(zhǎng)度的影響，亦將其作為術(shù)前截骨長(zhǎng)度的計(jì)算依據(jù)。

3.3跖骨近端Z 形截骨的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)

保守治療無法緩解的癥狀性Morton趾，最終需要手術(shù)治療來矯正畸形。對(duì)于第1跖骨短小的情況，可以采用跖骨截骨延長(zhǎng)手術(shù)［12］。但許多Morton趾第1跖骨長(zhǎng)度正常，表現(xiàn)為第2跖骨的相對(duì)較長(zhǎng)，因此選擇跖骨截骨短縮手術(shù)，常用的截骨方式包括Weil術(shù)、Mckeever術(shù)、Jacoby術(shù)、跖骨干橫斷截骨以及跖骨近端Z形截骨，其中前三種為跖骨遠(yuǎn)端截骨［13，14］。在本研究中，所有患足第1跖骨長(zhǎng)度正常，因此作者采用了跖骨近端Z形截骨來糾正Morton趾較長(zhǎng)的第2跖骨。相比遠(yuǎn)端截骨，近端Z截骨后截骨面接觸面積更大，并且采用接骨板固定，穩(wěn)定性更好，降低了骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)；相比跖骨干橫斷截骨，近端Z形截骨除了截骨接觸面積大以外，截骨位于松質(zhì)骨內(nèi)，也有利于骨愈合。從隨訪結(jié)果來看，患足均獲得了較好的外形及功能改善。在應(yīng)用該術(shù)式時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前一定計(jì)算好截骨量，避免術(shù)中盲目截骨，造成短縮不當(dāng)；②采用微型擺鋸一次截骨，避免用骨鑿或鈍的擺鋸截骨，以免造成骨折，避免擺鋸反復(fù)多次截骨，以免造成骨丟失；③避免采用螺釘固定，應(yīng)用T形接骨板固定，以增加穩(wěn)定性、便于早期下地；④如截骨短縮范圍較大，術(shù)前需要設(shè)計(jì)好軟組織處理方案，如合并其他足趾畸形，也應(yīng)一并糾正，以免影響手術(shù)效果。

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Shortening of the proximal end of metatarsal in the treatment of symptomatic Morton's Toe

XIE Bing，ZHANG Hao，YANG Chao，XUE Haipeng，ZHOU Dapeng，TIAN Jing*（Department of Orthopedics，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110016，China）

】Background：Symptomatic Morton's toe is a rare disease in clinic，and so far，there are few reports about its surgical treatment.Objective：To assess the preliminary clinical outcome of shortening of the proximal end of metatarsal in patients with symptomatic Morton's toe.Methods：From January 2014 to December 2014，a total of 10 feet in 6 adult patients with symptomatic Morton's toe underwent shortening of the proximal end of metatarsal.The radiological measurement and the American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score were used for the evaluation of difference between preoperation and postoperation.Results：Average duration of follow-up was（15.0±4.6）months（range，9-21 months）.All patients achieved primary bone union，and the average bone healing time was（11.6±2.7）weeks（range，10-14 weeks）.The relative length difference between 1stand 2ndmetatarsal decreased significantly from（14.3±3.7）mm preoperatively（range，11.5～15.5 mm）to（3.9±1.2）mm postoperatively（range，2.0～6.0mm，P＜0.05）.The length of 2ndmetatarsal decreased by（10.1± 3.3）mm，about 16.4%compared with preoperative one.The mean postoperative AOFAS score was significantly higher than preoperative one（81.0±5.6 vs 57.3±6.0，P＜0.05）.Conclusions：For symptomatic Morton's toe，surgical correction by shortening of the proximal end of metatarsal can effectively correct abnormality of foot，obviously improve foot appearance and relieve the pain.But the long-term curative effect still needs further observation.

】Morton's toe；Osteotomy；Congenital abnormality

2095-9958（2016）08-0276-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-02

田競(jìng)，E-mail：bone@medmail.com.cn