易玲

(信陽市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 信陽 464000)

胺碘酮廣泛用于室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的臨床治療中，可控制患者心律，將心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，降低心源性休克、病死發(fā)生風(fēng)險[1]。但部分VA患者，尤其是心力衰竭并發(fā)VA的患者，由于心功能較差，治療效果不理想，不利于患者預(yù)后[2]。因此，在使用胺碘酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合正性肌力藥物治療，對改善VA患者預(yù)后具有重要意義。環(huán)磷腺苷葡胺為環(huán)磷酸腺苷衍生而成，可提高心肌細胞代謝率，保護缺血、缺氧心肌的作用，顯著改善患者心功能[3]。結(jié)合環(huán)磷腺苷葡胺正性肌力作用，考慮將其輔助應(yīng)用于心力衰竭并發(fā)VA患者的治療中，可進一步提高治療效果。鑒于此，本研究基于傾向性評分匹配分析注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)VA的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年5月至2021年5月在信陽市人民醫(yī)院接受胺碘酮治療的98例心力衰竭并發(fā)VA患者的資料，納入對照組；收集同期在醫(yī)院接受注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療的79例心力衰竭并發(fā)VA患者資料，納入觀察組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VA相關(guān)診斷[4]；②符合心力衰竭相關(guān)診斷[5]；③心力衰竭并發(fā)的持續(xù)性室性心動過速。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常；②既往有心動過緩引起暈厥病史；③心功能紐約心臟協(xié)會(The New York Heart Association，NYHA)分級[6]Ⅳ級；④合并嚴(yán)重肝腎功能異常；⑤合并心肌病、心動過緩等；⑥近期使用過氨茶堿類藥物；⑦對碘過敏或?qū)Νh(huán)磷腺苷葡胺過敏。

1.2 傾向性評分匹配法采用傾向性評分匹配法分析患者年齡、性別(男、女)、合并癥(高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。糖尿病：隨機血糖≥11.1 mmol·L-1。高脂血癥：甘油三酯≥2.3 mmol·L-1或總膽固醇≥6.2 mmol·L-1)、吸煙史(吸煙指數(shù)≥0.5)、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級(NYHAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級)；采用近鄰法對觀察組與對照組患者行1:1匹配。

1.3 治療方法兩組患者均接受抗凝、改善微循環(huán)、補充血容量等治療，嚴(yán)格控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂；使用葡萄糖注射液稀釋酒石酸美托洛爾(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920073)5 mg，緩慢靜脈注射，根據(jù)患者心律失常情況可重復(fù)注射(間隔時間>10 min)，總劑量≤10 mg，心律失?？刂坪罂诜剖崦劳新鍫柶?常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025168)，每次劑量≤50 mg，每日2～3次，連續(xù)服用7 d。對照組靜脈推注胺碘酮注射液(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號J20180044)3 mg·kg-1后，以1～1.5 mg·min-1維持泵入6 h，隨后減至0.5～1 mg·min-1，總量每日1 200 mg，根據(jù)患者心電圖QT間期延長至600 ms，考慮停用胺碘酮。觀察組靜脈滴注注射用環(huán)磷腺苷葡胺(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060650)60～180 mg，加入質(zhì)量濃度為150 g·L-1的葡萄糖注射液500 mL，每日1次，連續(xù)治療7 d；同時靜脈滴注胺碘酮注射液，用法用量與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者心律轉(zhuǎn)復(fù)時間。(2)治療前、治療7 d，使用12通道24 h動態(tài)心電圖系統(tǒng)(深圳哈特智能科技，型號HWD-OU01)測定患者心電信號，患者安靜平臥5 min后，將電極片粘貼在患者胸前，囑患者24 h內(nèi)記錄出現(xiàn)胸悶、心慌等癥狀時的活動情況；經(jīng)計算機自動計算出患者正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average normal R-R intervals，SDANN)、連續(xù)R-R間期差的均方根(root mean square of successive R-R interval differences，RMSSD)。(3)統(tǒng)計兩組治療期間藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評分匹配結(jié)果匹配前兩組患者年齡、性別、合并癥、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)傾向性評分匹配共匹配成功57對，匹配后兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評分匹配結(jié)果

表1(續(xù))

2.2 匹配后兩組心律轉(zhuǎn)復(fù)時間比較匹配后觀察組患者心律轉(zhuǎn)復(fù)時間為(5.48±1.46)min，對照組為(7.33±2.12)min，觀察組心律轉(zhuǎn)復(fù)時間短于對照組(t=5.426，P<0.001)。

2.3 匹配后兩組心率變異性比較匹配后兩組患者治療7 d，SDNN、SDANN、RMSSD高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 匹配后兩組心率變異性比較

2.4 匹配后兩組藥物不良反應(yīng)比較兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

VA為心力衰竭常見并發(fā)癥，主要是由于離子通道重塑、細胞外基質(zhì)重塑、鈣穩(wěn)態(tài)失衡等機制所致，VA不僅會加重心力衰竭患者左心室功能障礙，也會增加患者病死風(fēng)險。胺碘酮可阻滯K+通道、Ca2+通道、Na+通道，延長心臟纖維動作電位Ⅲ相時程，發(fā)揮抗心律失常作用。同時，動物研究顯示，胺碘酮還可抑制α、β腎上腺素受體，進而延長房室結(jié)不應(yīng)期，促進高血壓大鼠心律向竇性轉(zhuǎn)復(fù)[7]。但單獨使用胺碘酮，對心力衰竭并發(fā)VA患者心功能改善效果并不理想[8]。因此，仍需要尋找一種可與胺碘酮聯(lián)合治療VA患者的方法，對改善患者預(yù)后尤為重要。

環(huán)磷腺苷葡胺可快速進入心肌細胞，分解成5-腺苷酸并進一步形成磷酸與腺苷，進而保護缺血心肌，可顯著改善患者心臟功能[9-10]。結(jié)合環(huán)磷腺苷葡胺正性肌力作用與心力衰竭并發(fā)VA的機制，考慮將其聯(lián)合胺碘酮應(yīng)用于心力衰竭并發(fā)VA患者的治療中，以進一步提高臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)VA可促進患者心律轉(zhuǎn)復(fù)。分析原因在于，環(huán)磷腺苷葡胺可抑制環(huán)磷酸腺苷的降解，進而維持了機體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度[11]。環(huán)磷酸腺苷與其受體結(jié)合后，可與Ca2+相互協(xié)調(diào)、制約[12]。當(dāng)心臟收縮時，環(huán)磷酸腺苷對心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度起到維持作用，當(dāng)心臟舒張時，又能夠降低心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，維持Ca2+穩(wěn)態(tài)，進而改善心臟節(jié)律，起到糾正心律失常的作用[13]。

SDNN主要反映患者自主神經(jīng)功能的改變，SDANN反映心率變化時慢變化的大小，RMSSD則反映心率變化時快變化的大小[14]。本研究結(jié)果顯示，注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)VA可改善患者心率變異性。分析原因在于，環(huán)磷腺苷葡胺可通過抑制血小板活化，減輕炎癥反應(yīng)，提高竇房結(jié)P細胞功能，進而改善患者心率變異性，改善心臟搏動節(jié)律，糾正VA[15]。環(huán)磷腺苷葡胺還能夠促使血管平滑肌人肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化，促使心臟血管擴張，有利于減輕心臟后負荷，進而改善患者心臟功能[16]。李丹等[17]研究指出，環(huán)磷腺苷葡胺可通過環(huán)磷酸腺苷/PKA信號通路，抑制心肌細胞凋亡，達到改善心功能的目的。此外，環(huán)磷腺苷葡胺還能促使肌鈣蛋白磷酸化，進而增加鈣泵對Ca2+的敏感性，并降低心肌收縮蛋白對Ca2+的敏感性，起到雙向強心作用[18]。最后發(fā)現(xiàn)兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，說明注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)VA安全性好。環(huán)磷腺苷葡胺為新型能量合劑，經(jīng)血液循環(huán)后進入心肌細胞，隨后被降解進入核苷酸代謝途徑，不會增加心肌耗氧量，不會對心肌細胞造成損傷，安全性好。

綜上所述，注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)VA，可促進患者心律轉(zhuǎn)復(fù)，改善患者心率變異性，且安全性好。