王 越，李 霞，董麗媛，焦 暉，徐苗苗

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

癌癥是當(dāng)前全球關(guān)注的健康問題，是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病。近年來，癌癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。調(diào)查顯示，全世界惡性腫瘤新增病例中，中國(guó)人口占23.7%，死亡率占30%[2]。癌癥是嚴(yán)重的應(yīng)激源，癌癥病人在長(zhǎng)期的診斷、治療以及康復(fù)中，會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而造成生活質(zhì)量下降[3-4]。因此，采取科學(xué)、有效的手段維護(hù)癌癥病人的心理健康，消除心理問題對(duì)其造成的影響同樣不能忽視。然而，由于臨床實(shí)踐中心理治療資源短缺、治療成本高昂以及部分病人受傳統(tǒng)觀念影響不主動(dòng)尋求心理幫助等原因，使多數(shù)病人不能得到及時(shí)、有效的心理治療[5]。隨著計(jì)算機(jī)平臺(tái)的發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)的普及，依靠網(wǎng)絡(luò)智能設(shè)備的心理治療手段成為近年來的研究熱點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(Internet based cognitive behavioral therapy，ICBT)被證實(shí)能夠有效改善病人的心理健康問題[6]，具有省時(shí)、治療費(fèi)用少、方便易實(shí)施、涉及面廣、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。目前，關(guān)于ICBT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多集中在強(qiáng)迫癥、抑郁癥、失眠癥等精神疾病[10-11]，尚未檢索到有關(guān)ICBT改善癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此，本研究通過對(duì)大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)收集并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討ICBT對(duì)癌癥病人的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的干預(yù)效果，期望為癌癥病人的心理研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）；②研究對(duì)象：年齡≥18歲，符合癌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)的基本操作；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)或者計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法，對(duì)照組采用常規(guī)心理教育；④結(jié)局指標(biāo)：以焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生活質(zhì)量為主，評(píng)價(jià)工具不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、會(huì)議論文、非RCT；③無法獲取全文的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于ICBT應(yīng)用于癌癥病人的RCT，文獻(xiàn)檢索的時(shí)限均從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年9月1日。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)所對(duì)應(yīng)的參考文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行。英文檢索詞為：internet,online,computer,mobile,website,network,world wide web/cognitive behavioral therapy,cognitivebehavio* therap*,cognitive therap*,behavio* therap*,cognitive psychotherap*/cancer,tumor,malignant neoplasm”。中文檢索詞為：計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)、在線/認(rèn)知行為療法、認(rèn)知心理療法、認(rèn)知療法、行為療法/癌癥、腫瘤。具體的檢索策略以 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例。

#1 "Internet"[MeSH]

#2 Online[Title/Abstract] OR Computer[Title/Abstract] OR Mobile[Title/Abstract] OR Website[Title/Abstract] OR Network[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "Cognitive Behavioral Therapy"[MeSH]

#5 Cognitive Behavio* Therap*[Title/Abstract] OR Cognitive Therap*[Title/Abstract] OR Behavio* Therap*[Title/Abstract]OR(Cognitive Psychotherap*[Title/Abstract] OR ICBT[Title/Abstract] OR CCBT[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "Neoplasms"[MeSH]

#8 Cancer[Title/Abstract] OR Tumor[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員參與，并獨(dú)立篩選檢索所得文獻(xiàn)，篩選過程由初篩到復(fù)篩，如果有不同意見，則經(jīng)過第3方研究人員后做出最終決定。研究者根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容提取資料，數(shù)據(jù)提取指標(biāo)包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、測(cè)評(píng)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)估工具等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane 5.1.0手冊(cè)[12]對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配方式、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量共分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，完全達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分達(dá)到上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)；完全達(dá)不到上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。由2名研究人員完成，若討論結(jié)果存在分歧，可咨詢第3名研究者后確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性資料，如果是相同測(cè)量工具，則依據(jù)加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析，反之，則依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值及其95%置信區(qū)間（CI）。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1,I2≤50%,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.1,I2＞50%,則需進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，在排除臨床異質(zhì)性后，再選擇對(duì)應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖評(píng)價(jià)結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 513篇（中文113篇，英文3 400篇），采用EndNote X9軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)835篇，通過逐層篩選，最終有10篇[13-22]文獻(xiàn)納入研究，包括1篇中文文獻(xiàn)[22]，9篇英文文獻(xiàn)[13-21]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的10篇文獻(xiàn)[13-22]發(fā)表于2014年—2021年，涉及1 278例癌癥病人，其中試驗(yàn)組629例，對(duì)照組649例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的10篇文獻(xiàn)中，其中1項(xiàng)研究[14]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，其他9項(xiàng)研究[13,15-22]為B級(jí)。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 負(fù)性情緒

2.4.1.1 焦慮 納入的文獻(xiàn)中有8項(xiàng)研究[13,15-17,19-22]評(píng)價(jià)了ICBT對(duì)癌癥病人焦慮的影響，包含1 086例病人，由于研究測(cè)量工具不一致，因此采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 1，I2=98%，依據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.19,95%CI(-3.35,-1.03),P=0.000 2]，見表3。因異質(zhì)性較大進(jìn)行敏感性分析，剔除1項(xiàng)對(duì)結(jié)果影響較大的研究(Willems等[21])后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.58,I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.71,95%CI(-0.93,-0.49),P＜0.000 1]，結(jié)果仍穩(wěn)定。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評(píng)定工具進(jìn)行亞組分析，其中6項(xiàng)[13,15,17,19-21]研究使用了HADS,1項(xiàng)[22]使用了SAI，1項(xiàng)[16]使用了GAD-7,結(jié)果表明，使用不同的評(píng)定工具測(cè)量癌癥病人的焦慮改善情況均顯示有效，見表4。

2.4.1.2 抑郁 納入的文獻(xiàn)中有8項(xiàng)研究[13,15-17,19-22]評(píng)價(jià)了ICBT對(duì)癌癥病人抑郁的影響，包含1 086例病人,由于研究測(cè)量工具不一致，因此，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.0001，I2=98%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.85,95%CI(-2.90,-0.80),P=0.000 5]，見表3。因異質(zhì)性較大進(jìn)行敏感性分析，在隨機(jī)剔除1篇文獻(xiàn)后得到的結(jié)果并未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果穩(wěn)健可信。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評(píng)定工具進(jìn)行亞組分析，其中4篇[13,17,20-21]使用了HADS,2篇[15,19]使用HADS-D，2篇[16,22]使用了PHQ-9，結(jié)果表明使用不同的評(píng)定工具測(cè)評(píng)癌癥病人的焦慮改善效果均顯示有效，見表4。

表4 不同評(píng)估工具測(cè)評(píng)ICBT對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁水平影響的亞組分析結(jié)果

2.4.1.3 癌癥復(fù)發(fā)恐懼 共有5項(xiàng)研究[15-17,19-20]對(duì)癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含497例病人，合并結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究結(jié)果之間異質(zhì)性可接受(P=0.20,I2=33%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組癌癥復(fù)發(fā)恐懼的改善效果比對(duì)照組好［MD=-3.48，95%CI（-3.26，-3.33），P＜0.000 1］，見表3。

2.4.2 生活質(zhì)量 共有7項(xiàng)研究[13-16,18,20-21]對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含989例病人。合并結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性比較大(P＜0.000 1,I2=96%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.25,95%CI(0.52,1.99),P=0.000 9]，見表3。

表3 ICBT對(duì)癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量干預(yù)效果的Meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析 以焦慮、抑郁為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖兩側(cè)不對(duì)稱，考慮納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較大。見圖2和圖3。

圖2 焦慮漏斗圖

圖3 抑郁漏斗圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究所納入的10篇文獻(xiàn)中，其中1項(xiàng)研究[14]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，其他9項(xiàng)研究[13,15-22]為B級(jí),文獻(xiàn)質(zhì)量尚可，方法學(xué)質(zhì)量還需進(jìn)一步提高。有9項(xiàng)研究[14-22]采用隨機(jī)分配方法，1項(xiàng)研究[14]報(bào)告分配隱藏方法，因?yàn)楦深A(yù)性質(zhì)的原因，僅1項(xiàng)研究[14]能夠做到對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲；10項(xiàng)研究均保持?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，同時(shí)漏斗圖形存在左右不對(duì)稱現(xiàn)象，表明存在一定的發(fā)表偏倚。

3.2 ICBT能夠改善癌癥病人的負(fù)性情緒 癌癥作為重大負(fù)性生活事件，作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，病人不但要承受身體上的痛苦，還要承受比正常人更大的精神心理壓力[23]。ICBT可以幫助癌癥病人減輕負(fù)性情緒，改善消極情緒和行為[24]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，以ICBT為干預(yù)措施，選擇焦慮、抑郁和癌癥復(fù)發(fā)恐懼為結(jié)局指標(biāo)，從干預(yù)時(shí)間上，平均以3個(gè)月為期限，干預(yù)工具以計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)為主；干預(yù)內(nèi)容以認(rèn)知重構(gòu)、行為矯正、放松訓(xùn)練為主。由于評(píng)價(jià)工具不一致，也造成干預(yù)結(jié)果存在一定差異。對(duì)評(píng)估工具進(jìn)行亞組分析后，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小，說明異質(zhì)性的來源可能與所選擇的評(píng)估工具有關(guān)。盡管如此，Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示，ICBT可以有效改善癌癥病人的負(fù)性情緒，與顏涵等[25]的分析結(jié)果一致。ICBT基于認(rèn)知行為療法的原理，通過認(rèn)知和行為干預(yù)，改變病人的思維和行為，增強(qiáng)癌癥病人對(duì)疾病的了解程度，糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，達(dá)到改善病人的心理狀態(tài)，使病人以積極的態(tài)度對(duì)待疾病[26]。相較于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，ICBT不僅具有省時(shí)、治療費(fèi)用少、方便易實(shí)施、涉及面廣、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[27]，而且ICBT的干預(yù)形式多樣，采取豐富的顏色、圖案，聯(lián)合多種視頻、音頻、卡通等形式，滿足了個(gè)性化需求，參與者可根據(jù)自己喜好選擇，發(fā)揮個(gè)體自主性，使病人更容易操作與接納，實(shí)現(xiàn)了心理自助[28]，為病人提供了更高效的心理護(hù)理[29]。

3.3 ICBT可以提高癌癥病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量被認(rèn)為是病人個(gè)體或群體所感受到身體、心理、社會(huì)各方面適應(yīng)良好狀態(tài)的綜合測(cè)量[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的生活質(zhì)量與焦慮、抑郁等情緒之間具有一定相關(guān)性[31]，由于癌癥的不確定性，癌癥病人在經(jīng)歷疾病的軀體疼痛時(shí)，常擔(dān)心腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，心理和精神都承受著巨大壓力，導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降。通過認(rèn)知干預(yù)使病人了解疾病相關(guān)知識(shí)，建立新的認(rèn)知行為模式，試圖幫助解決困惑，樹立新的觀念，采用呼吸、肌肉等放松訓(xùn)練方式進(jìn)行行為干預(yù)以及布置家庭作業(yè)，將認(rèn)知與行為二者聯(lián)系起來，建立新的橋梁，改善病人焦慮、抑郁情緒，減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理，使之心情愉悅，從而促進(jìn)病人身心健康，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組通過運(yùn)用ICBT使癌癥病人的生活質(zhì)量有所提高。有研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，生活質(zhì)量效果更好[32]，由于本研究納入文獻(xiàn)對(duì)生活質(zhì)量的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)大多為短期。在今后的研究中可以針對(duì)干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)生活質(zhì)量干預(yù)效果進(jìn)行具體細(xì)化分析，評(píng)價(jià)其效果。

3.4 本研究的局限性 ①本研究大部分沒有進(jìn)行分配隱藏、盲法，可能存在選擇性偏倚；②本研究對(duì)納入文獻(xiàn)沒有限定癌癥類型，存在發(fā)表偏倚；③納入研究所使用的焦慮、抑郁量表種類較多，量表統(tǒng)計(jì)方法不一致，存在一定的測(cè)量偏倚；④納入文獻(xiàn)的干預(yù)周期不相同，部分研究樣本量少，且文獻(xiàn)質(zhì)量屬于中等水平，Meta分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明，ICBT可以改善癌癥病人焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等情緒，提高生活質(zhì)量。今后的研究需要規(guī)范干預(yù)方案，完善相關(guān)細(xì)節(jié)，統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)評(píng)估工具，減少發(fā)表偏倚，同時(shí)開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步探討ICBT對(duì)癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響，為今后進(jìn)一步推廣ICBT領(lǐng)域的研究提供更充分的循證依據(jù)。