常兆潔，丁永霞，李育玲，朱瑞芳，韓世范，*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是指源發(fā)于喉黏膜上皮的惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)[1]，其發(fā)病率在頭頸腫瘤及呼吸道惡性腫瘤中均居第2位[2-3]。近年來(lái)，發(fā)病人數(shù)呈逐年上升態(tài)勢(shì)[4-5]，且患病人群呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)[6]。目前喉癌治療多采用以外科手術(shù)為主的綜合治療方式[7]，隨著頭頸腫瘤外科技術(shù)的發(fā)展[8]以及加速康復(fù)外科理念的滲透，喉部分切除術(shù)作為一種較為成熟的功能保全性手術(shù)，在摘除病灶部位同時(shí)可保留喉部功能，已成為現(xiàn)今喉癌手術(shù)的主導(dǎo)[9]。然而，喉部分切除術(shù)使喉體生理解剖結(jié)構(gòu)完整性破壞，同時(shí)手術(shù)切除不可避免地會(huì)損傷神經(jīng)及肌肉組織[10]，加之術(shù)中常規(guī)氣管切開(kāi)，喉的吞咽生理保護(hù)功能受到不同程度破壞，吞咽障礙成為阻礙病人術(shù)后康復(fù)的主要問(wèn)題，增加了病人營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，甚至威脅病人生命[11]。相關(guān)研究已證實(shí)，實(shí)施早期吞咽康復(fù)管理的喉部分切除病人，相較于常規(guī)吞咽康復(fù)管理者，術(shù)后吞咽功能顯著提高，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及胃管拔除時(shí)間縮短，吞咽舒適度改善[12]。但目前喉部分切除病人的早期吞咽康復(fù)管理各環(huán)節(jié)內(nèi)容較分散，臨床尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)及可操作性的實(shí)踐方案[13]。因此，本研究通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于喉癌喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，以期完善喉部分切除病人的吞咽康復(fù)管理措施，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供可靠的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 循證問(wèn)題的確立 本研究采用復(fù)旦大學(xué) JBI 循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[14]確立循證問(wèn)題并結(jié)構(gòu)化為PIPOST成分。P（證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群）：診斷為喉癌并行喉部分切除術(shù)的病人；I（干預(yù)方法）：早期吞咽康復(fù)管理相關(guān)措施；P（應(yīng)用證據(jù)的人員）：臨床護(hù)理人員；O（結(jié)局指標(biāo)）：吞咽功能、誤吸/吸入性肺炎發(fā)生率、胃管拔除時(shí)間、吞咽相關(guān)生活質(zhì)量（SWAL-QOL）等；S（證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所）：耳鼻咽喉頭頸外科病房；T（證據(jù)類型）：最佳實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及意見(jiàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究等。

本研究以“喉癌/喉腫瘤”“喉部分切除術(shù)/半喉切除術(shù)”“吞咽康復(fù)訓(xùn)練/吞咽障礙治療/吞咽護(hù)理/吞咽管理”為中文檢索詞；以“head and neck cancer/laryngeal cancer/laryngeal neoplasms/laryn*carcinoma”“partiallaryngectomy/subtotal laryngectomy/hemilaryngectomy/function laryngectony*”“dysphagi*/deglutition disorder*/swallow problem*/swallow difficult*”“intervention/train*/rehabilitation/therapy/nursing”為英文檢索詞；遵照“6S”證據(jù)檢索模型[15]，自上而下在BMJ 最佳臨床實(shí)踐、Up To Date檢索臨床決策支持；在國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站檢索相關(guān)指南；在The Cochrane Library、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索有關(guān)喉部分切除病人吞咽管理的相關(guān)研究，此外還在中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行檢索，并檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)；檢索時(shí)間限制為建庫(kù)至2021年4月1日。以PubMed為例，檢索式如下。

#1 (Head and neck neoplasms[MeSH Terms]) OR (laryngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 (head and neck cancer) OR (laryngeal cancer) OR(laryn* carcimoma)

#3 #1 OR #2

#4 (partial laryngectomy) OR (subtotal laryngectomy) OR(hemilaryngectomy) OR (function laryngectony*)

#5 (dysphagi*) OR (deglutition disorder*) OR (swallow problem*) OR (swallow difficult*)

#6 (intervention) OR (train*) OR ( rehabilitation) OR (therapy)OR ( nursing)

#7 #3 AND #4 AND #5 AND #6

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為病理診斷為喉癌并行喉部分切除術(shù)的病人；②研究?jī)?nèi)容涉及喉部分切除術(shù)吞咽功能評(píng)估及早期吞咽訓(xùn)練等；③結(jié)局指標(biāo)包含吞咽功能、誤吸/吸入性肺炎發(fā)生率、胃管拔除時(shí)間、吞咽相關(guān)生活質(zhì)量等；④文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等；⑤文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為英文或中文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；②研究信息不全、難以獲取全文以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)解讀類型或翻譯版本的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)采用2017國(guó)際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[16]，包括指南的范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性及編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目和附加的 2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目評(píng)分為1～7分（1分為很不同意，7分為很同意），得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高，計(jì)算各領(lǐng)域得分總和（各領(lǐng)域總分等于該領(lǐng)域內(nèi)每個(gè)條目分?jǐn)?shù)總和），且將各總分標(biāo)準(zhǔn)化為可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%]。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，A級(jí)（6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦）、B級(jí)（得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，要經(jīng)過(guò)完善修改再推薦）、C級(jí)（得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，不推薦），本研究只納入A級(jí)和B級(jí)證據(jù)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[17]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含11個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)定。專家共識(shí)及RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)及RCT的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]。臨床決策及證據(jù)總結(jié)若來(lái)源于Up To Date、JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)等，證據(jù)直接納入并確定為高質(zhì)量證據(jù)，否則需追溯原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇合適的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)分歧或難以抉擇時(shí)，由第3名研究者介入討論。當(dāng)證據(jù)存在爭(zhēng)議時(shí)，本研究秉持權(quán)威、高質(zhì)量、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 逐篇閱讀納入文獻(xiàn)后，進(jìn)行證據(jù)的提取、歸納與整合。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[19]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)文獻(xiàn)的類型、研究設(shè)計(jì)等將其分為5級(jí)（1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別）。對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)后，依據(jù)FAME結(jié)構(gòu)并結(jié)合臨床護(hù)理專家的意見(jiàn)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度（A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的一般資料 初步檢索共獲得文獻(xiàn)3 049篇，經(jīng)篩選，最終共納入文獻(xiàn)18篇[20-37]，包括 指南3篇[20-22]，專家共 識(shí)5篇[23-27]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[28-33]，RCT 4篇[34-37]。納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇指南[20-22]，2篇[20-21]來(lái)源于PubMed，1篇[22]來(lái)源于醫(yī)脈通。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及各指南總體評(píng)價(jià)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入5篇專家共 識(shí)[23-27]，3篇[24-25,27]來(lái) 源 于 醫(yī) 脈 通，1篇[26]來(lái) 源 于PubMed，1篇[23]來(lái)源于CNKI。中國(guó)吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組[23]、中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組[24-25]、Espitalier等[26]發(fā)表的專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；李秀云等[27]發(fā)表的專家共識(shí)除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入研究的整體質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng) 價(jià)[28-33]，1篇[28]來(lái) 源 于 CNKI，4篇[29-32]來(lái) 源 于PubMed，1篇[33]來(lái)源于the Cochrane Library。6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均發(fā)表于2015年及之后，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入4篇RCT[34-37]，均來(lái)源于CNKI。張焱等[34]、范玉霞等[35]的研究未進(jìn)行分配隱藏，未對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，除上述條目外，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。于曉平等[36]和閆曼曼[37]的研究在條目1“研究對(duì)象分配是否真正采取了隨機(jī)化分組”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目2、條目4、條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 經(jīng)證據(jù)提取及整合，最終在預(yù)防性康復(fù)運(yùn)動(dòng)、評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)管理、間接吞咽功能鍛煉、代償策略、口腔護(hù)理、呼吸訓(xùn)練、多學(xué)科管理8個(gè)維度形成24條最佳證據(jù)，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦級(jí)別，詳見(jiàn)表4。

表4 最佳證據(jù)匯總

（續(xù)表）

3 討論

3.1 本研究證據(jù)總結(jié)過(guò)程具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性 本研究旨在為喉部分切除術(shù)后吞咽障礙病人早期吞咽康復(fù)管理提供最佳證據(jù)，以循證護(hù)理的基本方法為指導(dǎo)，研究人員根據(jù)制定的檢索策略，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中所有相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與RCT等，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)18篇，所納文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。隨后研究者根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)，綜合、提取、總結(jié)出24條實(shí)用性證據(jù)，涵蓋了預(yù)防性康復(fù)運(yùn)動(dòng)、評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)管理、間接吞咽功能鍛煉、代償策略、口腔護(hù)理、呼吸訓(xùn)練及多學(xué)科管理8個(gè)維度，其中20條證據(jù)為A級(jí)推薦，提示本研究證據(jù)總結(jié)過(guò)程具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性，匯總的證據(jù)有較好的臨床實(shí)用性，可為進(jìn)一步構(gòu)建喉部分切除病人吞咽康復(fù)管理方案提供理論依據(jù)。

3.2 早期吞咽功能評(píng)估是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的首要環(huán)節(jié) 喉癌行喉部分切除術(shù)的病人吞咽障礙發(fā)病率高，早期評(píng)估吞咽功能可幫助醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別了解病人的吞咽障礙發(fā)生情況，對(duì)后續(xù)階段有針對(duì)性的吞咽康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，是術(shù)后吞咽康復(fù)管理的首要環(huán)節(jié)。目前，臨床早期吞咽功能的識(shí)別評(píng)估主要采用床旁檢查及吞咽評(píng)估量表等主觀判斷方式，指南推薦使用VFSS和FEES，F(xiàn)EES能夠客觀觀察喉部解剖結(jié)構(gòu)的異常，評(píng)估咽喉部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，量化咽喉部分泌物，預(yù)測(cè)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，更是評(píng)估咽喉部感覺(jué)的唯一工具[38]；VFSS能評(píng)估吞咽各個(gè)階段，清晰觀察咽部及喉部的解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的運(yùn)送過(guò)程[39]，因此，認(rèn)為FEES和VFSS是確定吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，建議如無(wú)禁忌，使用其對(duì)喉部分切除病人進(jìn)行吞咽評(píng)估。但FEES是一項(xiàng)侵入性操作，評(píng)估中難免牽拉傷口，其對(duì)喉癌喉部分切除病人術(shù)后早期吞咽功能評(píng)估的安全性仍需綜合考慮。因此，對(duì)喉部分切除術(shù)后病人吞咽功能評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮安全性及適用性原則，選擇安全且精準(zhǔn)的評(píng)估工具。

3.3 間接吞咽功能訓(xùn)練和代償策略是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的主要策略 目前，國(guó)內(nèi)外諸多研究均強(qiáng)調(diào)間接吞咽功能鍛煉和代償策略對(duì)早期吞咽功能康復(fù)的重要作用。間接吞咽功能訓(xùn)練主要通過(guò)頸部活動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激和空吞咽訓(xùn)練、舌操、口腔感覺(jué)訓(xùn)練、想象訓(xùn)練等方式強(qiáng)化吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)度，以重新建立新喉的吞咽反射，縮短病人經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間；代償策略又名試進(jìn)食訓(xùn)練，可通過(guò)食物性質(zhì)、進(jìn)食姿態(tài)、進(jìn)食一口量的調(diào)整，改善吞咽的代償功能，增加吞咽過(guò)程的安全性。此外，運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)喉部分切除病人的營(yíng)養(yǎng)管理、保持口腔清潔干燥、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練也是喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)中不可或缺的部分，國(guó)內(nèi)外多部指南、專家共識(shí)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)皆闡述了包括耳鼻喉醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科成員分階段、有針對(duì)性地對(duì)病人實(shí)施全程連續(xù)性吞咽管理的重要性。覃月彩[40]的研究亦認(rèn)為全程分階段的吞咽訓(xùn)練方案可有效提高術(shù)后病人吞咽功能，降低吸入性肺炎以及因窒息所致死亡的可能性，進(jìn)一步為該建議提供證據(jù)支持。因此，喉部分切除病人的早期吞咽康復(fù)管理需以間接吞咽功能訓(xùn)練和代償訓(xùn)練為主要策略，并輔之以多學(xué)科管理、營(yíng)養(yǎng)管理等綜合手段。

3.4 明確康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)是喉部分切除病人早期吞咽功能管理的重要方略 早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練初始時(shí)機(jī)是早期吞咽功能康復(fù)的重要基礎(chǔ)。總結(jié)的證據(jù)對(duì)喉部分切除病人吞咽功能的評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估工具的選擇及評(píng)估內(nèi)容、營(yíng)養(yǎng)方式、食物性狀、口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)等方面給予了相關(guān)推薦意見(jiàn)，但是在早期吞咽訓(xùn)練起始時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及干預(yù)頻率等問(wèn)題上尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)RCT研究顯示病人病情穩(wěn)定后（術(shù)后48 h）及早開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練可縮短喉部分切除病人的經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，增加進(jìn)食安全性，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[35]；但陳芳芳等[41]研究強(qiáng)調(diào)在術(shù)后7～10 d方可開(kāi)始吞咽功能的訓(xùn)練，及早開(kāi)展不利于病人傷口愈合。在早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練初始時(shí)機(jī)的選擇中，還需研究者綜合考慮臨床情境和病人意愿進(jìn)一步明確，以期為早期吞咽功能訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)總結(jié)喉癌喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的最佳證據(jù)，為臨床工作者建立早期吞咽康復(fù)管理的臨床實(shí)踐準(zhǔn)則、完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理方案提供循證依據(jù)，以期提高喉癌喉部分切除病人的早期吞咽功能，降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其預(yù)后，為提升臨床護(hù)理質(zhì)量提供借鑒。然而本研究?jī)H進(jìn)行了喉部分切除病人早期吞咽康復(fù)管理的證據(jù)匯總，尚未進(jìn)行臨床應(yīng)用，今后可通過(guò)分析、解決證據(jù)實(shí)際應(yīng)用中的障礙因素后轉(zhuǎn)化為可操作性方案，進(jìn)一步驗(yàn)證早期吞咽康復(fù)管理證據(jù)的應(yīng)用效果。