雷夢(mèng)迪，張倬萁，潘蘭霞*，宋 靜

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 450046；2.柘城縣人民醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期或經(jīng)保守治療無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）病人的最佳方式[1]，可以有效緩解病人痛苦，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量[2]。研究表明，恐動(dòng)癥是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人預(yù)后的重要因素，且獨(dú)立于其他心理變量[3]?？謩?dòng)癥（kinesiophobia）是指?jìng)€(gè)體在遭受外界刺激或創(chuàng)傷后導(dǎo)致機(jī)體敏感性增加，進(jìn)而出現(xiàn)的一種抗拒身體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)過度的、非理性的恐懼現(xiàn)象[4-5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的發(fā)生率較高，不僅嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、失能、殘疾[6]，形成惡性循環(huán)。因此，如何采取有效手段預(yù)防恐動(dòng)癥的發(fā)生成為亟待解決的問題。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行模型的有效性評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別恐動(dòng)癥高危人群、制定優(yōu)化策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2021年1月—10月河南省鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人335例為研究對(duì)象，其中245例進(jìn)入模型組，90例進(jìn)入驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷指南（2017年版）》膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；意識(shí)清楚，無表達(dá)障礙者；自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，不能配合者；患有下肢深靜脈血栓或其他骨科疾病需限制肢體活動(dòng)者；合并嚴(yán)重的心、肺疾病或重要臟器損傷，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021HL-091）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 通過文獻(xiàn)回顧、課題組成員討論、專家小組會(huì)議后制定恐動(dòng)癥影響因素調(diào)查表，包括3個(gè)部分。①人口學(xué)資料：性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等；②疾病資料：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、疼痛年限、疼痛程度等；③手術(shù)資料：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等。

1.2.1.2 恐動(dòng)癥坦帕評(píng)分量表（TSK） 由Kori等[8]研制，用于評(píng)估病人的恐動(dòng)程度，2012年我國學(xué)者胡文[9]首次對(duì)該量表進(jìn)行中文版漢化和信效度檢驗(yàn)。該量表共17個(gè)條目，各條目1～4分，總分17～68分，＞37分即可判定存在恐動(dòng)癥，分?jǐn)?shù)越高，表示恐動(dòng)程度越高。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 用于評(píng)估住院病人是否存在焦慮和抑郁情緒[10]，包括焦慮、抑郁兩個(gè)分量表，共14個(gè)條目。各條目計(jì)分0～3分，分量表得分0～7分屬于無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在；總分越高，表示焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.2.1.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表（SCSQ） 用于評(píng)估病人面對(duì)問題不同對(duì)應(yīng)方式及其心理健康特征[11]，包括積極應(yīng)對(duì)（12個(gè)條目）和消極應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）兩個(gè)分量表，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，由病人根據(jù)自己情況進(jìn)行作答。

1.2.1.5 一般自我效能感量表（GSES） 用于評(píng)估病人應(yīng)對(duì)困難時(shí)的自信心。中文版由王才康等[12]翻譯修訂，具有較好的信效度。該量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表明病人自我效能感越高。

1.2.1.6 社會(huì)支持量表（SSRS） 用于評(píng)估病人在社會(huì)上獲得的支持程度[13]。量表包括主觀支持、客觀支持和對(duì)支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分12～66分，其中12～22分為低水平社會(huì)支持，23～44分為中等水平社會(huì)支持，45～66分為高水平社會(huì)支持。

1.2.2 資料收集方法 取得醫(yī)院及科室知情同意后，由2名課題組成員、1名骨傷科臨床護(hù)士發(fā)放問卷。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，調(diào)查前向病人及其家屬解釋本研究的目的及意義，取得配合，簽署知情同意書。采用現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面訪談的方式收集病人人口學(xué)資料，通過查看電子病歷、紙質(zhì)病歷、手術(shù)記錄單等方式獲得疾病和手術(shù)相關(guān)資料；TSK、HADS、SCSQ、GSES、SSRS量表于病人術(shù)后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后填寫。積極耐心與病人交流，指導(dǎo)填寫，以保證問卷的準(zhǔn)確度，對(duì)于文化程度低或其他特殊情況無法獨(dú)立完成問卷的病人，在與照顧者確認(rèn)信息無誤后由研究者代為填寫。填寫完畢，現(xiàn)場(chǎng)回收問卷，認(rèn)真核查其完整性后錄入Excel 2010軟件。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0及R4.1.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型。通過R軟件構(gòu)建恐動(dòng)癥列線圖模型，以一致性指數(shù)（C-index）評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，并行Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，制作校正曲線。同時(shí)收集90例驗(yàn)證組病人資料對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，計(jì)算受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）來驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效果。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究模型組共納入245例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，其中恐動(dòng)癥組91例（37.1%），非恐動(dòng)癥組154例（62.9%）。兩組年齡、學(xué)歷、工作類型、月收入、付費(fèi)方式、疼痛年限、疼痛程度、合并癥、焦慮、抑郁、消極應(yīng)對(duì)、自我效能、主觀支持、客觀支持、社會(huì)支持總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥發(fā)生的單因素分析

2.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生恐動(dòng)癥為因變量（否=0，是=1），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，選擇Logistic-向后-Wald逐步選擇法進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、疼痛程度、合并癥、抑郁、消極應(yīng)對(duì)是恐動(dòng)癥危險(xiǎn)因素，自我效能、社會(huì)支持總分是恐動(dòng)癥保護(hù)因素（P＜0.05），見圖1。

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥影響因素Logistic回歸分析結(jié)果可視化森林圖

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動(dòng)癥列線圖模型的構(gòu)建 根據(jù)Logistic多因素回歸分析結(jié)果，將影響因素納入列線圖，預(yù)測(cè)恐動(dòng)癥發(fā)生的C-index為0.849,95%CI（0.795，0.902），校正曲線顯示該模型預(yù)測(cè)恐動(dòng)癥的效能較好，見圖2、圖3。2.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥列線圖模型的驗(yàn)證 利用外部驗(yàn)證集繪制ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積AUC為0.741，95%CI（0.623,0.858），靈敏度為78.94%，特異度為97.18%，見圖4。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=1.065，P=0.998，說明該模型對(duì)恐動(dòng)癥的預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型具有較好的擬合度。

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)列線圖

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥列線圖模型內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動(dòng)癥的發(fā)生與年齡、疼痛程度、合并癥、抑郁、消極應(yīng)對(duì)、自我效能、社會(huì)支持因素有關(guān)（P＜0.05）。病人年齡越大，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。這與老年人的生理、心理特性有關(guān)，病人隨年齡增長(zhǎng)身體機(jī)能逐漸下降，多處于疲乏狀態(tài)，精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、生理、心理等方面均存在障礙，不易保持心理狀態(tài)的穩(wěn)定[14]。此外，高齡病人多合并其他疾病，合并癥會(huì)加速病人各器官功能衰退，導(dǎo)致機(jī)體衰弱的發(fā)生，降低日?；顒?dòng)能力，提高恐動(dòng)行為發(fā)生的概率[15]?？謩?dòng)癥與疼痛程度呈正相關(guān)，即疼痛程度越高病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼心理越嚴(yán)重，這與Perrot等[16]的研究結(jié)果一致。疼痛是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，術(shù)后的疼痛感受使病人認(rèn)為有害，會(huì)加重疾病，從而抵制任何可能引發(fā)疼痛的行為，拒絕進(jìn)行早期功能鍛煉。疼痛程度高的病人疼痛忍耐性更差，對(duì)疼痛的接受能力更低，抵觸運(yùn)動(dòng)情緒更明顯，恐動(dòng)表現(xiàn)更嚴(yán)重[17]。分析原因可能與病人當(dāng)前或曾經(jīng)經(jīng)歷的疼痛在短時(shí)間內(nèi)未得到緩解，導(dǎo)致病人疼痛體驗(yàn)感增強(qiáng)、疼痛災(zāi)難化，進(jìn)一步阻礙其進(jìn)行早期功能鍛煉。疼痛災(zāi)難化使病人刻意減少活動(dòng)，這可能引發(fā)真正或潛在的傷害或再傷害，進(jìn)而造成疼痛反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)[18]。從心理學(xué)角度來說，焦慮、抑郁是恐動(dòng)癥的主要情感成分[19]，這種負(fù)性情緒會(huì)放大病人的主觀疼痛感，加劇病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼；抑郁病人往往表現(xiàn)出一種情緒低落、思維遲緩、行為活動(dòng)減少的狀態(tài)，缺乏主動(dòng)應(yīng)對(duì)的熱情，繼而對(duì)疼痛感受傾向于恐懼-回避，引起更嚴(yán)重的軀體損害[20]。疼痛程度、疼痛時(shí)間、經(jīng)濟(jì)壓力、術(shù)后康復(fù)效果等也會(huì)使病人產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)抑郁情緒，兩者互為因果[21]。Lethem等[22]提出的“恐懼-運(yùn)動(dòng)-回避”模型中指出病人面對(duì)疼痛刺激可能會(huì)產(chǎn)生兩種不同的應(yīng)對(duì)方式：一種是接受疼痛，克服恐懼，堅(jiān)持身體活動(dòng)；另一種是擴(kuò)大對(duì)疼痛的感知，將注意力集中于外在環(huán)境中潛在的疼痛信號(hào)上，進(jìn)而導(dǎo)致其關(guān)注范圍縮小和疼痛敏感性增加，對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼、回避心理。本研究中應(yīng)對(duì)方式的積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度與此相對(duì)應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)強(qiáng)調(diào)尋求支持，力圖改變；而消極應(yīng)對(duì)則以抵觸為特點(diǎn)，如被動(dòng)等待、逃避現(xiàn)實(shí)或幻想奇跡發(fā)生，甚至是抽煙、酗酒或暴飲暴食等負(fù)性反應(yīng)，這與恐懼-回避模型表現(xiàn)一致。多因素Logistic回歸分析顯示，自我效能對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動(dòng)癥的發(fā)生有影響，自我效能是恐動(dòng)癥的保護(hù)性因素，即自我效能水平越高的病人，恐動(dòng)癥發(fā)生率越低[23]。自我效能是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己完成某方面工作能力的主觀評(píng)估，可直接影響到一個(gè)人的行為動(dòng)機(jī)[24]。自我效能高的個(gè)體更不易被挫折擊倒，面對(duì)疼痛等威脅性刺激時(shí)，會(huì)付出更多努力去克服，作為一種挑戰(zhàn)來接受，而不是當(dāng)成一種威脅來逃避[25]。龐玉華等[26]對(duì)遼寧省600例老年骨質(zhì)疏松病人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，自我效能與恐動(dòng)癥發(fā)生有密切關(guān)系，在疼痛恐懼與運(yùn)動(dòng)行為間起到部分中介作用。在本研究中，病人疼痛部位在膝關(guān)節(jié)且疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響其日常生活能力；長(zhǎng)期反復(fù)的疾病刺激也會(huì)給病人帶來心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。病人持續(xù)承受著身體、心理上的雙重壓力，可降低戰(zhàn)勝疾病的信心，減弱自我效能水平，以致對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸心理，拒絕進(jìn)行早期功能鍛煉。

3.2 構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人恐動(dòng)癥列線圖模型的意義 列線圖也稱諾模圖，是一種圖形計(jì)算工具，將Logistic回歸分析結(jié)果可視化，有利于醫(yī)護(hù)人員更加直觀地分析某一指標(biāo)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重[27]。本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖預(yù)測(cè)模型，通過校正曲線和ROC曲線驗(yàn)證該模型具有較好的預(yù)測(cè)能力。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人具體情況選擇各因素端點(diǎn)，向上對(duì)評(píng)分軸作垂線獲取單項(xiàng)分值，再計(jì)算總和，向下在總分軸找到對(duì)應(yīng)分值點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)軸作垂線即可預(yù)測(cè)發(fā)生率，通過列線圖篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群并制定針對(duì)性護(hù)理措施。如建立骨科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、精神醫(yī)學(xué)科等科室的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，開展認(rèn)知行為療法等[28]。通過交談、講解、宣傳、自省等方式從心理層面幫助病人識(shí)別、重塑對(duì)日?；顒?dòng)及功能鍛煉的正確認(rèn)知。采用疼痛接受[29]、疼痛神經(jīng)教育[30]、疼痛日記[31]等方式改變病人疼痛理念，采用策略教育以改善病人心理狀態(tài)，控制負(fù)性情緒以及個(gè)體化放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練[32]、音樂療法、冥想等，調(diào)節(jié)病人情緒，使病人心理上接受手術(shù)帶來的改變。借鑒Smith的行為改變物理治療干預(yù)（PEP-TALK）[33]，用專業(yè)知識(shí)引導(dǎo)病人，用成功案例鼓勵(lì)病人，并認(rèn)可其所取得的進(jìn)步，培養(yǎng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的自我效能感，通過衛(wèi)生保健專業(yè)人員和病人共同決策，制定個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)。提高這一中介變量的水平，使病人有更大可能性采取措施“面對(duì)”疼痛，而不是“回避”疼痛。向全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人及家屬講解恐動(dòng)癥的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)家屬給予病人精神和情感支持，幫助病人調(diào)整心態(tài)；也可組織團(tuán)體式康復(fù)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)病人間相互交流、學(xué)習(xí)，幫助病人尋求充分的社會(huì)支持資源，以積極的應(yīng)對(duì)行為克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。

3.3 本研究的局限性 恐動(dòng)癥的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)且持續(xù)的過程，本研究研究類型較為單一且僅做了橫斷面調(diào)查，且研究對(duì)象入選要求較為嚴(yán)格、研究范圍較為集中、樣本量有限等均限制了該模型的外推性。建議今后可豐富研究對(duì)象，擴(kuò)大研究范圍，充分考慮選擇偏倚的情況，進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性、縱向研究以優(yōu)化模型，為臨床工作者早期識(shí)別恐動(dòng)癥高危人群提供參考依據(jù)。