張文婷，徐佳卿，高瑩瑩，李圣芳，丁小容

北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 518000

全球每年需接受全身麻醉氣管插管外科手術(shù)的病人超過3億例[1]，圍術(shù)期的診療措施以及各種危險因素均可能造成肺損傷，威脅病人生命安全[2]。美國每年發(fā)生100多萬例次術(shù)后肺部并發(fā)癥，增加4.8×106d額外住院天數(shù)[3]。術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）目前仍無統(tǒng)一的定義，歐洲麻醉學(xué)學(xué)會和歐洲危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會于2015年將肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、吸入性肺炎、支氣管痙攣、胸腔積液和氣胸等納入PPCs的范圍[4]。重癥病人病情危重、復(fù)雜，更易發(fā)生PPCs。在圍術(shù)期護(hù)理時，使用可靠的風(fēng)險評估工具來識別重癥病人PPCs的風(fēng)險因素，可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及早采取預(yù)防措施，以減少PPCs的發(fā)生，改善病人預(yù)后。國內(nèi)外常用的有關(guān)PPCs的風(fēng)險評估工具包括加泰羅尼亞外科病人呼吸風(fēng)險評估、墨爾本風(fēng)險預(yù)測工具、阿里斯卡特2簡要預(yù)測風(fēng)險指數(shù)、術(shù)后肺炎風(fēng)險指數(shù)等，但尚未檢索到經(jīng)過本土化調(diào)試或我國本土編制的風(fēng)險評估工具。LAS VEGAS風(fēng)險評分量表是Neto等[5]基于全球146個醫(yī)院進(jìn)行的一項多中心、前瞻性、橫斷面研究所設(shè)計的預(yù)測PPCs的風(fēng)險評估模型，是目前包含PPCs風(fēng)險因素較全面的風(fēng)險評估工具之一。本研究旨在對LAS VEGAS風(fēng)險評分量表進(jìn)行漢化與評價，以期為我國重癥病人PPCs的風(fēng)險預(yù)測提供一個準(zhǔn)確、可靠的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月1日—2020年12月30日在我院進(jìn)行手術(shù)且術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的495例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在我院手術(shù)期間使用機(jī)械通氣且術(shù)后入住ICU的病人；ICU入住時間≥1 d；病人本人及家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在肺部感染、肺部慢性疾病的病人；術(shù)前已行氣管插管病人；單純局部麻醉及周圍神經(jīng)阻滯病人；體外循環(huán)和（或）單肺通氣的胸外科或外科手術(shù)病人；術(shù)前30 d內(nèi)接受過機(jī)械通氣的病人；妊娠病人。

1.2 PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對象在術(shù)后入住ICU期間確認(rèn)病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,6-7]

1.3 LAS VEGAS風(fēng)險評估量表的漢化及跨文化調(diào)試 英文版LAS VEGAS風(fēng)險評估是Neto等[5]研究設(shè)計而成，使用6 063例病人的術(shù)前和術(shù)中數(shù)據(jù)建立的一個PPCs預(yù)測評分。運用Logistic回歸模型確定了PPCs的13個獨立危險因素，形成13個條目，通過將每個回歸系數(shù)×10并將其值四舍五入來計算簡化的預(yù)測風(fēng)險評分，評分標(biāo)準(zhǔn)以≤7分為低風(fēng)險，8～16分為中等風(fēng)險，≥17分為高風(fēng)險。通過Twitter與源量表作者聯(lián)系，獲得量表授權(quán)。采用Brislin原則[8]對量表進(jìn)行漢化：①由1名醫(yī)學(xué)專業(yè)教授、1名呼吸內(nèi)科專業(yè)教授、1名英語六級護(hù)理碩士分別將原英文版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表翻譯成中文，3名專家均精通英語且有1年以上的英語國家生活或?qū)W習(xí)經(jīng)歷。研究者與3名翻譯專家共同研究形成內(nèi)容一致的1份中文版翻譯稿。②回譯：由1名對源量表不知情的醫(yī)學(xué)博士、1名英語專業(yè)教授各自獨立將翻譯版本再次翻譯成英文，研究者與2名回譯專家研商并訂正形成內(nèi)容一致的1份英文版回譯稿。研究者與所有譯者討論并修改形成中文版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表修訂稿。③專家評議：由專家委員會對LAS VEGAS風(fēng)險評分表的原始版本、初始中文版本和回譯后英文版本進(jìn)行全面比較。專家委員會由5名重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生、2名臨床質(zhì)量管理專家及3名重癥專科護(hù)士組成，根據(jù)我國文化背景和病人實際情況對量表措辭進(jìn)行調(diào)整,建立共識性的預(yù)審版本。④將回譯版本、翻譯版本譯稿發(fā)送給源量表作者進(jìn)行審閱，獲得作者認(rèn)可。⑤選取10例病人進(jìn)行預(yù)審版量表預(yù)測試，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題對量表內(nèi)容進(jìn)行修改完善，得到量表最終版本，各項目及風(fēng)險評分情況詳見表2，總分范圍0～71分。參與預(yù)審版本預(yù)測試的10例病人不參與量表預(yù)測價值研究。

表2 漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分細(xì)則 單位：分

1.4 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員進(jìn)行問卷調(diào)查。在發(fā)放問卷前，首先向調(diào)查對象及家屬說明此次調(diào)查的保密性、匿名性和自愿性，并向調(diào)查對象及家屬解釋本次調(diào)查的目的、意義和填寫要求，取得調(diào)查對象及家屬知情同意后開始調(diào)查。調(diào)查問卷包括一般資料問卷（包括病人的年齡、性別、住院科室、手術(shù)類型、既往病史等情況）和中文版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表，由研究組指定人員統(tǒng)一收集資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；對不同人群特征的重癥病人PPCs風(fēng)險評分進(jìn)行單因素分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線對漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表的準(zhǔn)確度及最佳臨界值進(jìn)行分析，并計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)、約登指數(shù)、靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 影響危重病人LAS VEGAS風(fēng)險評分的單因素分析 本研究LAS VEGAS風(fēng)險評估量表得分0～53（26.88±7.88）分。單因素分析結(jié)果見表3。

表3 影響危重病人LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分的單因素分析（±s，n=495） 單位：分

表3 影響危重病人LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分的單因素分析（±s，n=495） 單位：分

項目 分類 例數(shù) 得分 統(tǒng)計值 P性別男女t=1.793 0.073科室F=13.726＜0.001年齡腦外科口腔科肝膽外科胃腸外科骨關(guān)節(jié)科脊柱外科甲乳外科泌尿外科其他≤46歲47～67歲≥68歲295 200 76 175 79 67 24 11 16 23 24 171 204 120 27.40±7.68 26.11±8.11 31.59±8.12 23.27±6.48 26.96±6.63 31.75±7.12 27.00±8.01 25.09±5.36 25.06±9.07 26.26±6.82 26.96±9.22 23.08±7.72 28.61±6.86 29.35±7.75 F=34.948＜0.001

（續(xù)表）

2.2 LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分不同風(fēng)險程度PPCs的發(fā)生情況 495例病人中，實際診斷為PPCs 101例，發(fā)生率為20.4%。高風(fēng)險病人442例，其中實際診斷為PPCs病人98例，詳見表4。

表4 不同LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分病人PPCs發(fā)生情況 單位：例

2.3 漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分預(yù)測效能 漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分ROC曲線下面積為0.625，95%CI[0.567,0.683]，最大約登指數(shù)為0.204，界值為24.5分，因量表得分無小數(shù)，將其最佳臨界值定為25分，此時對病人PPCs預(yù)測的靈敏度為73.3%，特異度為47.1%，詳見圖1和表5。

表5 漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分的預(yù)測效能

圖1 LAS VEGAS風(fēng)險評估量表預(yù)測PPCs的ROC曲 線

3 討論

3.1 有效識別PPCs高風(fēng)險病人的重要性和必要性 有研究顯示，PPCs的發(fā)生率為1%～23%[9]，并導(dǎo)致病人術(shù)后30 d內(nèi)病死率高達(dá)14%～30%，住院時間延長13～17 d[10]，進(jìn)而增加醫(yī)療費用，占據(jù)更多的醫(yī)療資源。重大手術(shù)、高齡病人及術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險病人術(shù)后往往需要轉(zhuǎn)入ICU接受治療，有更高的肺炎和非計劃插管發(fā)生率及更長時間的呼吸機(jī)依賴，因此，發(fā)生PPCs風(fēng)險更大。盡管有很多評分系統(tǒng)模型來量化PPCs的風(fēng)險,但在臨床上是否切實可用并未達(dá)成共識。本研究結(jié)果顯示，495例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重癥病人中，101例被確診為PPCs，發(fā)生率為20.4%。因此，在臨床實踐中,醫(yī)護(hù)人員需要辨別哪些危險因素是可以盡量避免或降低的,以便早期識別處于高風(fēng)險中的病人并及時進(jìn)行干預(yù)?？梢?，選擇一項能夠快速、有效地識別術(shù)后PPCs高風(fēng)險病人的評估工具，對臨床醫(yī)護(hù)人員盡早識別高風(fēng)險病人，進(jìn)而采取預(yù)防措施，以減少PPCs的發(fā)生具有重要作用。

3.2 重癥病人發(fā)生PPCs的危險因素 本研究顯示，病人的不同年齡、科室、ASA分級、術(shù)前貧血、術(shù)前SpO2、合并癌癥、外科手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉類型、術(shù)中去氧飽和度、術(shù)中需要血管活性藥物11個條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有無阻塞性睡眠呼吸暫停得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)的病人中確診為阻塞性睡眠呼吸暫停的病人例數(shù)較少有關(guān)。在所有條目中，外科手術(shù)類型為急救手術(shù)的病人得分最高，說明病人病情越急越重，發(fā)生PPCs的風(fēng)險就越高，這與《圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識》[11]的推薦意見一致。本研究對病人所屬科室進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PPCs的風(fēng)險程度與病人所屬科室有關(guān)（P＜0.05）。胃腸外科、腦外科術(shù)后病人的LAS VEGAS風(fēng)險評分較高，隨之是骨關(guān)節(jié)科、泌尿外科、肝膽外科及口腔科，甲乳外科及脊柱外科得分較低。這可能與胃腸外科、腦外科病人病情緊急、危重，手術(shù)過程復(fù)雜，因此，發(fā)生PPCs的風(fēng)險較大有關(guān)，這與張繼禹[12]的研究結(jié)果一致，腦卒中高齡病人偏多，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，抵抗力差，器官功能減弱，本身肺功能有一定程度降低，病原菌易侵入，又因顱腦疾病或手術(shù)導(dǎo)致病人長期昏迷，不能有效咳嗽、咳痰，機(jī)械通氣使呼吸道黏膜受損、機(jī)體防御機(jī)制受到破壞、無菌操作不嚴(yán)格或長期使用廣譜抗生素等也增加了病人肺部感染發(fā)生率增加。提示在護(hù)理人員護(hù)理不同?？萍膊〉牟∪藭r，尤其是年齡≥47歲、ASA分級≥3級、有術(shù)前貧血、術(shù)前SpO2≤96%、合并癌癥、手術(shù)類型為急救手術(shù)、手術(shù)時間≥135 min、麻醉類型為復(fù)合麻醉、術(shù)中有去氧飽和度、術(shù)中需要血管活性藥物的病人，應(yīng)針對病人個體特征及?？萍膊√攸c進(jìn)行個性化的評估及護(hù)理，以期早期篩查出高風(fēng)險病人，進(jìn)而實施針對的防控措施。

3.3 漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表對重癥病人PPCs的預(yù)測價值 本研究采用ROC曲線分析法對漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表的最佳臨界值進(jìn)行分析探討，LAS VEGAS風(fēng)險評估量表評分的ROC曲線下面積為0.625，最大約登指數(shù)為0.204，界值為24.5分，因量表得分無小數(shù)，將其最佳臨界值定為25分，此時對病人PPCs預(yù)測的靈敏度(73.30%)和特異度(47.1%)均較好。Hou等[13]指出，AUC越大，則診斷準(zhǔn)確性越高。當(dāng)AUC為0.5～＜0.7時診斷準(zhǔn)確率較低；當(dāng)AUC為0.7～＜0.9時，診斷準(zhǔn)確性呈中等水平；當(dāng)AUC＞0.9時，診斷準(zhǔn)確性較高；當(dāng)AUC接近0.5時，則無診斷意義[14]。本研究AUC為0.625，診斷準(zhǔn)確性略低，可能與源量表中等的預(yù)測效能有關(guān)。源量表用于預(yù)測PPCs的LAS VEGAS風(fēng)險評分的受試者特征曲線下面積為0.78，驗證子樣本為0.72。在預(yù)測PPCs方面，Neto等[5]認(rèn)為LAS VEGAS評分是一個簡單的風(fēng)險評分，具有中等的鑒別性能。在本研究中，有PPCs高風(fēng)險病人有442例，但實際確診為PPCs的病人為98例，這一發(fā)現(xiàn)亦提示了影響重癥病人發(fā)生PPCs的因素具有多樣性，與個體的治療及病種混雜等其他因素有關(guān)。LAS VEGAS風(fēng)險評估量表可能無法準(zhǔn)確評估重癥病人發(fā)生PPCs的風(fēng)險，病人所屬科室、手術(shù)時長等因素直接影響了LAS VEGAS風(fēng)險量表評分，降低了其敏感度和特異度。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，病人的年齡、ASA分級、術(shù)前貧血、術(shù)前SpO2、合并癌癥、外科手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉類型、術(shù)中去氧飽和度、術(shù)中需要血管活性藥物是影響重癥病人PPCs發(fā)生的危險因素。由于LAS VEGAS風(fēng)險評估量表源于歐洲人群，是首次在我國使用，受樣本量及病人病種的影響，漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表對重癥病人PPCs中的預(yù)測效能表現(xiàn)一般，其適用人群及疾病種類有待進(jìn)一步驗證。提示漢化版LAS VEGAS風(fēng)險評估量表對重癥病人發(fā)生PPCs的預(yù)測價值研究還有待于多中心、大樣本的研究，同時可對加泰羅尼亞外科病人呼吸風(fēng)險評估（ARISCAT）等多個量表進(jìn)行綜合分析與研究，結(jié)合國內(nèi)國情及病人特征，為我國PPCs的風(fēng)險預(yù)測提供一個準(zhǔn)確、可靠的評估工具。