曹 妍，王 妍，孟 鑫，朱瑞芳，張 倩，韓世范，*

1.山西醫(yī)學(xué)期刊社有限責(zé)任公司,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

我國(guó)建立起農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市各級(jí)各類醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以應(yīng)對(duì)人口老齡化、慢性病和其他疾病，促進(jìn)健康的生活方式和預(yù)防措施，滿足整體人群醫(yī)療服務(wù)需求。國(guó)外賦予護(hù)士處方的權(quán)力極大地增加了病人在初級(jí)衛(wèi)生保健下獲得處方就診的機(jī)會(huì)[1]。護(hù)士處方可為病人節(jié)省就診時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間用于為病人提供咨詢信息，為衛(wèi)生系統(tǒng)提供醫(yī)療資源，醫(yī)生有更多的時(shí)間為亟需診療服務(wù)、病情復(fù)雜的病人進(jìn)行診治[2-3]。國(guó)際上目前已有44個(gè)國(guó)家或地區(qū)立法規(guī)定授予護(hù)士處方權(quán)[4]。到2021年，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到502萬(wàn)人，占所有衛(wèi)生技術(shù)人員的44.7%[5]，護(hù)士隊(duì)伍學(xué)歷素質(zhì)和專業(yè)服務(wù)能力不斷提升，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。但我國(guó)護(hù)士目前還沒(méi)有處方權(quán)。我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展還在初步探索中：2015年，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院開展了高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士的院內(nèi)培訓(xùn)[5]；2021年，四川大學(xué)華西醫(yī)院高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）項(xiàng)目正式啟動(dòng)[6-7]。2021年，我國(guó)政協(xié)第十三屆全國(guó)委員會(huì)第3次會(huì)議首次從國(guó)家醫(yī)療需求的層次提出《關(guān)于解決醫(yī)療供需失衡，試行授予護(hù)士處方權(quán)的建議〔第1115號(hào)（醫(yī)療體育類113號(hào))〕》的提案[8]，同期及之后在全國(guó)兩會(huì)上陸續(xù)有代表提出關(guān)于授予護(hù)士處方權(quán)等建議。2022年6月，深圳市七屆人大常委會(huì)第十次會(huì)議表決通過(guò)了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿[9]，這部新修訂的地方性醫(yī)療條例規(guī)定?？谱o(hù)士可在護(hù)理?？崎T診或社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開具檢查、治療申請(qǐng)單及外用類藥物。這些探索都表明賦予我國(guó)護(hù)士一定的處方權(quán)限，是未來(lái)護(hù)士發(fā)展大勢(shì)所趨?；谇捌谡n題組已經(jīng)研究過(guò)呼吸科[10]、內(nèi)分泌科[11]、燒傷整形科[12]等護(hù)士相關(guān)處方內(nèi)容，本研究將通過(guò)德爾菲法探討耳鼻喉科護(hù)士的藥物處方內(nèi)容，為我國(guó)未來(lái)護(hù)士處方落地實(shí)施提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 專家選擇 通過(guò)目的抽樣法選取天津、上海、重慶等10個(gè)省/直轄市三級(jí)甲等醫(yī)院從事耳鼻喉科工作的醫(yī)療專家和護(hù)理專家各16名，共32名專家，滿足德爾菲法函詢專家代表性、廣泛性和權(quán)威性的要求。入選的專家均同意授予護(hù)士處方權(quán)。本研究專家入選標(biāo)準(zhǔn)沿用前期研究的標(biāo)準(zhǔn)[13-15]，具體為：①副高級(jí)及以上職稱；②從事本專業(yè)10年及以上；③本科及以上學(xué)歷；④具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)態(tài)度，自愿參與。前3項(xiàng)符合兩項(xiàng)即可。

1.2 研究方法

1.2.1 編制專家咨詢問(wèn)卷 首先，通過(guò)查詢外文數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)外處方權(quán)相關(guān)官方網(wǎng)站，明確外國(guó)護(hù)士可開具的耳鼻喉科藥物名稱。目前，有明確護(hù)士藥物處方一覽表的國(guó)家或地區(qū)包括美國(guó)（俄亥俄州）、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭和南非，翻譯這些國(guó)家護(hù)士處方一覽表，并標(biāo)注兩個(gè)及以上國(guó)外護(hù)士可開出的耳鼻喉科藥物作為參考（見(jiàn)表1）。其次，依據(jù)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《臨床藥物手冊(cè)》（第5版）中的耳鼻喉科藥物及我國(guó)耳鼻喉科藥物實(shí)際應(yīng)用情況形成問(wèn)卷?xiàng)l目池，結(jié)合專家半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，排除問(wèn)卷中不合適的藥物，補(bǔ)充臨床常用藥物，最終確定耳鼻喉科藥物四大類，分別為：鼻科藥物23種、耳科藥物20種、咽喉科藥物16種和其他類7種，共66種藥物，形成第1輪問(wèn)卷咨詢內(nèi)容。通過(guò)第1輪的咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、修改,形成第2輪問(wèn)卷。咨詢問(wèn)卷主要包括3部分內(nèi)容：第1部分主要介紹此次研究的目的、意義、填寫說(shuō)明及前期課題組研究確定護(hù)士擁有處方權(quán)的條件[16]，以供參考；第2部分為問(wèn)卷咨詢正文，包括耳鼻喉科藥物護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容及形式，護(hù)士藥物處方形式依據(jù)課題組前期研究結(jié)果編制[17]；第3部分為專家一般情況調(diào)查表、專家對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)。

表1 兩個(gè)及以上國(guó)家護(hù)士可開具的耳鼻喉科藥物

1.2.2 專家咨詢 本研究采用目的抽樣法，面向全國(guó)各省三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科專家發(fā)放問(wèn)卷，進(jìn)行兩輪專家咨詢。問(wèn)卷發(fā)放形式包括電子問(wèn)卷和紙質(zhì)問(wèn)卷，問(wèn)卷回收時(shí)間為2周，共發(fā)放32份。第1輪問(wèn)卷咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家給出的意見(jiàn)新增相關(guān)耳鼻喉科藥物，依據(jù)第1輪問(wèn)卷咨詢結(jié)果中大于51%的認(rèn)同率對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整[18]，并排除對(duì)問(wèn)卷熟悉程度評(píng)估為不熟悉的專家，形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷再次發(fā)送給專家進(jìn)行第2輪函詢。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與描述。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。每種藥物最終的處方形式根據(jù)專家人數(shù)最高的兩種處方形式對(duì)應(yīng)的專家人數(shù)比值確定，當(dāng)比值≥1.5時(shí)，則該藥物處方形式選擇前者，當(dāng)比值＜1.5時(shí)，表明兩種處方形式均可[19]。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本信息（見(jiàn)表2）

表2 第1輪專家基本信息

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 專家積極系數(shù)指專家對(duì)本次調(diào)查的配合程度,用問(wèn)卷回收率來(lái)表示，發(fā)放問(wèn)卷回收的越多，代表專家的積極程度越高，當(dāng)回收率大于70%，即可認(rèn)為專家積極性較高[20]。第1輪咨詢問(wèn)卷回收率為87.50%（28/32），代表本次專家問(wèn)卷咨詢積極性較好。第2輪專家函詢積極系數(shù)為82.14%（23/28）。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）和專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度（Cs）共同決定，以此反映專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的把握度，一般認(rèn)為專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.7為可接受信度，一般Cr大于0.80即可認(rèn)為可信度較高[21]，專家對(duì)所咨詢的研究?jī)?nèi)容的選擇有比較高的把握。本研究中兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.84。證明專家權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果較可靠。具體見(jiàn)表2。

表3 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度

2.3 專家咨詢結(jié)果 第1輪專家函詢條目刪除標(biāo)準(zhǔn)為專家認(rèn)同率低于51%[18]，僅刪除其他類藥物中的5種藥物，具體為：硝酸銀溶液（50.00%）、鉻酸（39.29%）、三氯醋酸（39.29%）、純石炭酸（39.29%）、硬化劑（42.86%）。第1輪專家函詢?cè)黾用萧斔咎亍⒍嘭悹柺谝?、碘化鉀、鼻腔沖洗液4種藥物。第2輪專家函詢條目刪除標(biāo)準(zhǔn)為專家認(rèn)同率低于80%[18]，共刪除四大類中的27種藥物，具體為：①鼻科藥物10種，鹽酸麻黃堿滴鼻液（63.00%）、麻黃堿呋喃西林滴鼻液（58.31%）、康鼻素噴劑（50.00%）、麻黃堿苯海拉明滴鼻液（59.00%）、麻黃堿可的松滴鼻液（53.62%）、麻黃堿地塞米松滴鼻液（45.00%）、復(fù)方潑尼松滴鼻液（67.00%）、大佛水鼻噴霧劑（48.00%）、復(fù)方氯雷他定假麻黃堿緩釋片（50.00%）、鏈霉素滴鼻劑（63.19%）；②咽喉科藥物5種：阿膜散（55.00%）、薄荷醑（52.00%）、復(fù)方安息香酊（52.00%）、細(xì)菌溶解產(chǎn)物（48.00%）、碘化鉀（79.18%）；③耳科藥物10種：氯霉素滴耳液（66.13%）、林可霉素滴耳液（58.86%）、鹽酸環(huán)丙沙星滴耳液（70.65%）、醋酸乙醇滴耳液（78.13%）、復(fù)方苯氧乙醇滴耳液（75.00%）、水楊酸乙醇滴耳液（79.13%）、麝香草酚乙醇滴耳液（68.57%）、制霉菌素滴耳液（69.00%）、鹵普羅近溶液（66.50%）、克霉唑溶液（75.00%）；④其他藥物2種：丁卡因（66.32%）、包寧液（63.54%）。經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，最終保留三大類38種藥物，見(jiàn)表4。

表4 專家對(duì)護(hù)士耳鼻喉科藥物處方內(nèi)容和處方形式的認(rèn)同情況 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的可靠性及科學(xué)性 本研究通過(guò)查閱資料結(jié)合專家半結(jié)構(gòu)訪談確定問(wèn)卷咨詢內(nèi)容，保證問(wèn)卷質(zhì)量，所選專家均為三級(jí)甲等醫(yī)院從事耳鼻喉醫(yī)療護(hù)理工作的專家，在學(xué)歷、職稱及工作年限方面均有要求，保證咨詢結(jié)果的可靠性：年齡在41～50歲的專家占53.57%，工作年限在21～30年的專家占60.71%，從一定層面反映了參與本次研究的專家對(duì)耳鼻喉領(lǐng)域工作有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于護(hù)士可開具的耳鼻喉藥物有評(píng)判依據(jù)，給出的意見(jiàn)較為可靠；副高級(jí)及以上職稱的專家占85.72%，理論水平較高，醫(yī)療和護(hù)理專家各14人，來(lái)自全國(guó)10個(gè)省，具有一定的學(xué)術(shù)和地域代表性，進(jìn)一步表明咨詢結(jié)果具有參考價(jià)值；因醫(yī)生和護(hù)士傳統(tǒng)職業(yè)因素特征，護(hù)理專家女性較多，總體男性專家較女性專家少。兩輪咨詢問(wèn)卷有效回收率分別為87.50%和82.14%，說(shuō)明專家對(duì)該研究的關(guān)注度較高；兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.84，＞0.8表明專家對(duì)該研究?jī)?nèi)容十分熟悉且函詢意見(jiàn)可信，說(shuō)明此結(jié)論可信度較強(qiáng)。

3.2 耳鼻喉科護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的結(jié)果分析 經(jīng)2輪專家咨詢，最終確定耳鼻喉科護(hù)士可開具處方藥共38種，其中14種藥物處方形式傾向于協(xié)議處方，12種藥物傾向于獨(dú)立或協(xié)議處方，11種藥物傾向于獨(dú)立處方，1種藥物傾向于獨(dú)立處方或延長(zhǎng)處方。第1輪專家咨詢建議增加鼻腔沖洗液、多貝爾漱口液、碘化鉀、孟魯司特均為獨(dú)立處方，此外，還建議增加艾灸、理療、香菊膠囊為調(diào)整處方，考慮到目前國(guó)內(nèi)耳鼻喉科相較其他主流科室屬于醫(yī)院的小科室，很多藥物屬于各醫(yī)院自制藥，并不能被大部分耳鼻喉科護(hù)士熟知，故剔除艾灸、理療、香菊膠囊，不作為護(hù)士開具處方藥的選擇。國(guó)外兩個(gè)國(guó)家以上護(hù)士可開具的耳鼻喉科藥物在此次專家咨詢中并沒(méi)有全部被納入，排除了復(fù)方潑尼松滴鼻液、氯霉素滴耳液、醋酸乙醇滴耳液3種藥，考慮復(fù)方潑尼松滴鼻液為激素類藥物，副作用較大；氯霉素滴耳液主要成分為氯霉素，具有一定耳毒性，使用后會(huì)出現(xiàn)耳聾的風(fēng)險(xiǎn)；醋酸乙醇滴耳液有刺激性，用于鼓膜穿孔時(shí)會(huì)引起刺痛，故專家不建議我國(guó)護(hù)士開具這3種藥物。此外，專家還建議刪除有嚴(yán)重副作用的抗生素藥物如麻黃堿類藥物、鏈霉素滴鼻劑等，以及具有復(fù)雜中藥成分的藥物如大佛水鼻噴霧劑、薄荷醑，護(hù)士對(duì)中藥成分的作用、禁忌、副作用等知識(shí)掌握水平不高[22-23]，故建議選擇目前臨床一線使用藥物。

在非洲11個(gè)中低收入國(guó)家中已有護(hù)士立法處方[24]，在南非治療指南和基本藥物清單中，護(hù)士可開具的耳鼻喉科藥物包括頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素、氫化可的松、腎上腺素、皮質(zhì)類固醇、布地奈德鼻腔水溶噴霧、西替利嗪、鼻減充血?jiǎng)?、奧美唑啉、強(qiáng)的松、頭孢曲松、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、西替利嗪、布洛芬、2%酒精乙酸、環(huán)丙沙星、芐青霉素（青霉素G）、甲硝唑、克林霉素、異丙嗪。而作為擁有最廣泛處方藥物的英國(guó)[25]，允許獨(dú)立處方護(hù)士從英國(guó)國(guó)家處方集（The British National Formulary，BNF）獨(dú)立開具的耳鼻喉科藥物包括咪唑類抗真菌藥物（如咪康唑）、氨基糖苷類、 皮質(zhì)甾類、糖皮質(zhì)激素、滴耳劑、地塞米松、克拉霉素、慶大霉素與氫化可的松、0.5%麻黃堿滴鼻液、鹽酸偽麻黃堿、鹽酸羥甲唑啉、抗毒蕈堿劑、皮質(zhì)甾類、二丙酸倍氯米松、色甘酸鈉、鹽酸毛果蕓香堿、潤(rùn)滑劑、多西環(huán)素分散片、制霉菌素、鹽酸芐達(dá)明、洗必泰漱口水、阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋。與我國(guó)護(hù)士耳鼻喉科處方藥物相比，國(guó)外護(hù)士在開具抗生素類、激素類藥物以及抗病毒類藥物方面具有更多的處方權(quán)。這與護(hù)士處方權(quán)發(fā)展的成熟程度有關(guān)。英國(guó)為歐洲最早引入處方權(quán)的國(guó)家之一，也是目前歐洲擁有護(hù)士處方范圍最廣泛的國(guó)家之一，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已經(jīng)相對(duì)成熟，已經(jīng)形成完整的理論和培訓(xùn)體系，護(hù)士處方資質(zhì)要求為完成了?？平逃蛘叽髮W(xué)本科教育的注冊(cè)護(hù)士或具有深厚專業(yè)知識(shí)、復(fù)雜的決策及擴(kuò)展臨床實(shí)務(wù)等高級(jí)執(zhí)業(yè)能力的注冊(cè)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，在其專業(yè)范圍內(nèi)幾乎可以開具所有藥物的處方權(quán)，開具處方的形式包括獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方。而在其他國(guó)家中，護(hù)士可開具的藥物處方須在指定的處方清單中，或者只能在醫(yī)生開出初始處方后開具補(bǔ)充處方，可開具藥物的數(shù)量受到限制[26]。

而我國(guó)目前護(hù)士處方權(quán)發(fā)展還處于對(duì)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的?？圃诼毰嘤?xùn)和碩士教育的交接階段[27]，沒(méi)有護(hù)士處方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境中，更多關(guān)注對(duì)病人的日常服務(wù)技能，對(duì)很多藥理學(xué)知識(shí)的重視程度不夠，大部分護(hù)士?jī)H對(duì)臨床常用藥物有一定的了解。而護(hù)士可開具的處方范圍與護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)水平、對(duì)自身局限性的認(rèn)識(shí)以及開處方的背景有關(guān)[26-28]，因而結(jié)合目前我國(guó)實(shí)際情況，專家在建議開具處方藥物時(shí)首先考慮藥物使用的安全有效性及副作用，縮小了藥物處方范圍。但隨著對(duì)護(hù)士處方的課程增加和培訓(xùn)[29-30]，臨床醫(yī)生以及社會(huì)人群對(duì)護(hù)士開處方的理解和認(rèn)同，未來(lái)護(hù)士有能力且有機(jī)會(huì)充分發(fā)揮其職能，為社會(huì)和醫(yī)療保健體系帶來(lái)收益[31]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)專家咨詢得出我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院符合處方權(quán)申請(qǐng)資格的耳鼻喉科護(hù)士可以開具三大類38種藥物，但未對(duì)耳鼻喉科護(hù)士可開具的敷料、器械、檢查等處方進(jìn)行探討。此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院耳鼻喉科用藥有較大差別，藥物更新較快；且隨著我國(guó)中醫(yī)理療不斷發(fā)展，很多醫(yī)院引入了中草藥成分，不同醫(yī)院用藥均有側(cè)重，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大范圍探討我國(guó)耳鼻喉科護(hù)士處方權(quán)限，從不同的層面分析護(hù)士可開具處方藥的具體范圍。