洪卓民 羅向霞 曾 敏 楊 芮 吳成亮

糖尿病(DM)是全球廣泛流行的慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病視網膜病變(DR)是DM最主要和最具危害性的微血管并發(fā)癥之一,也是一種神經退行性病變,主要因糖代謝紊亂而繼發(fā)的神經元細胞凋亡、視網膜缺血缺氧和眼底微循環(huán)障礙導致的視網膜出血、滲出、水腫等一系列病理變化[2-4]。目前在全球工齡人群的致盲性眼病中,DR的發(fā)病率已達最高[5]。研究顯示,DR的發(fā)生發(fā)展與年齡、血糖水平、高血壓、DM病程、高脂血癥、蛋白尿等諸多因素有關,更好地了解DR的危險因素對DR患者的治療及預后至關重要[6-7]。有研究表明,近視性屈光不正和部分相關眼生物測量參數(shù)與DR有相關性,特別是近視狀態(tài)以及隨近視增加的眼軸長度(AL)可能是防治DR發(fā)生進展的保護因素[8-10]。然而,研究結果并不一致[11-12]。近視與DR均由多因素導致,尚不清楚近視性屈光不正對防止DR進展的保護作用是與屈光狀態(tài)本身有關,還是與AL、AL與角膜半徑之比(AL/CR)、前房深度(ACD)、角膜曲率(CC)、晶狀體度數(shù)等眼生物測量參數(shù)有關。因此,本文就近視性屈光不正及相關眼生物測量參數(shù)與DR相關性的研究進展作一綜述。

1 近視性屈光不正與DR

大部分基于人群的研究通過調查近視性屈光不正與DR之間的關系表明,近視,特別是高度近視是防止DR發(fā)生發(fā)展的保護因素[13-17]。Wen等[8]在2型DM(T2DM)患者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),伴有近視的DM患者其DR的患病率較低。Chao等[13]通過對13 424例韓國DM患者研究發(fā)現(xiàn),輕度、中度以及高度近視均與DR的發(fā)展呈負相關,并且等效球鏡度數(shù)每增加1個屈光度,DR的發(fā)病率就會增加30%。Lin等[14]在一項1 817例T2DM患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn),高度近視患者DR和非增生性DR(NPDR)的概率均低于非高度近視組。Bazzazi等[15]對116例(232眼)患有高度近視屈光參差的DM患者進行了橫斷面研究,排除了年齡、DM病程、種族等干擾后,比較高度近視患眼和對側眼的DR發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),高度近視可以推遲DR的發(fā)生,并且這種保護作用隨著近視度數(shù)的增加而加強。Hamati等[10]對印度 60歲以上人群進行隊列研究發(fā)現(xiàn),高度近視可能是預防DR和視力威脅性DR(VTDR)的因素。林仲等[16]在338例(776眼)患有雙眼不對稱性DR的研究中也證實了高度近視與DR的負相關性。但是,基于1型DM(T1DM)的研究報道了不同的結果,Hainsworth等[11]對大樣本量的T1DM患者超過30年的隨訪發(fā)現(xiàn),近視與DR的進展無關,而遠視是中重度NPDR以及增生型DR(PDR)的獨立危險因素。Thakur等[17]對9 813例不同類型的DM患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),遠視增加了T2DM患者發(fā)生VTDR的風險,高度近視對T2DM患者的VTDR具有保護作用,但對T1DM患者無保護作用。因此,在T1DM患者中驗證近視性屈光不正狀態(tài)與DR的相關性仍需進一步探究。

2 AL與DR

AL和DR之間的關系在不同種族之間可能不同。大部分基于東亞、東南亞地區(qū)人群的研究表明,較長的AL或者較大的AL/CR值能夠防止DR的發(fā)生發(fā)展[18-24]。Adlakha等[18]在一項印度DM患者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),隨著DR嚴重程度的增加,平均AL逐漸下降。另一項關于韓國患有軸性屈光參差(雙眼AL差異>1 mm)的DM患者的回顧性研究表明,AL較長且脈絡膜較薄者發(fā)生PDR的概率明顯較低[19]。He等[20]對上海2 057例T2DM患者研究指出,AL較長、AL/CR比值較大的患者其DR患病率較低,而晶狀體度數(shù)、AL/CR比值、眼球延長可能有助于AL對DR的保護。另外2項關于廣州人群的研究分別隨訪了1 370例和1 838例DM患者,結果顯示,較長的AL和較高的AL/CR比值是阻止DR發(fā)生進展的保護因素[9,21]。Wang等[22]在中國1 096例DM患者的調查中指出,AL每增加1 mm,患DR的風險降低19%。另一方面,一項基于馬來西亞、新加坡和印度人群的研究對840例DM患者進行了6年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn),較長的AL可能能夠防止DR的病情進展,但并未指出AL或其他眼部生物測量參數(shù)與VTDR的關系[23]。而2項基于俄羅斯人群的研究則提出了截然不同的觀點,其中一項研究顯示,AL與DR之間沒有相關性[12],另一項研究顯示,AL較短的患者其DR的患病風險較低[24]。因此,不同種族人群的AL與DR的關系仍需進一步驗證。

3 ACD、CC、晶狀體度數(shù)與DR

近年來,關于ACD、CC以及晶狀體度數(shù)與DR關系的研究較少,并且結果也不一致。Adlakha等[18]研究發(fā)現(xiàn),ACD隨著DR嚴重程度的增加而下降。Wang等[9]在一項大樣本量隊列研究中得出了ACD、CC、晶狀體度數(shù)與DR均無相關性的結論。一項橫斷面研究通過分析廣州1 838例DM患者發(fā)現(xiàn),晶狀體度數(shù)、ACD、CC與DR及VTDR并沒有關系[21]。He等[20]在T2DM人群的隊列研究中通過多變量回歸分析發(fā)現(xiàn),晶狀體度數(shù)越高的DM患者發(fā)生DR的風險越大,進而指出晶狀體度數(shù)影響DR的發(fā)生。造成結論不一致的原因可能是研究方法的不同,因此,仍需更多高質量、大樣本的研究來探討ACD、CC、晶狀體度數(shù)等對DR的影響。

4 近視相關眼底特征與DR

豹紋狀眼底是近視常見的病理損害,也是評估兒童及青少年早期近視黃斑病變的一個潛在指標,雖然其在正常眼中也存在,但它是脈絡膜視網膜變性的一個重要特征[25]。視盤旁萎縮(PPA)與病理性近視也密切相關[26-27]。研究表明,PPA與豹紋狀眼底分別出現(xiàn)于90%～93%和81%～98%的高度近視患者中,是軸性高度近視最常見的眼底特征[26,28]。Tan等[29]研究顯示,在排除了受試者AL和屈光不正等混雜因素的影響后,有豹紋狀眼底或PPA的患者發(fā)生DR的風險更低。而Lin等[30]研究發(fā)現(xiàn),在DM患者發(fā)生DR和視力障礙之前,高血糖對兒童的視盤周圍組織和成人的視盤形狀均有影響。因此,仍需更多研究探討PPA、豹紋狀眼底與DR的關系。

5 近視性屈光不正對DR的保護機制

目前,近視性屈光不正和較長的AL可能是阻止DR發(fā)生發(fā)展的保護因素,然而,其對DR保護作用的機制尚不清晰,大多數(shù)研究的焦點聚集在近視發(fā)展過程中AL增加導致的眼球病理性改變。

5.1 血流量減少及動力學改變

隨著近視程度的不斷發(fā)展,AL增加,眼球鞏膜壁拉伸,造成患者視網膜后極部變形,視網膜血流量減少,降低了血流對血管壁的壓力,從而降低了DR的發(fā)生風險[31-32]。Samara等[33]和Sun等[34]的研究證實了DM患者視網膜血流量大于非DM患者,視網膜血流量增加是DR進展和糖尿病性黃斑水腫的重要危險因素。同時,高度近視患者視網膜和脈絡膜發(fā)生萎縮和變性,組織變薄,血管直徑減小,眼底的血流動力學也發(fā)生了改變[35-36]。DM患者血液黏稠度增加,血液流動速度減慢,使視網膜處于長期異常高灌注狀態(tài),引起微循環(huán)障礙,最終導致DR的發(fā)生發(fā)展[4]。高度近視患者在DR發(fā)生之前已經造成了視網膜脈絡膜變性,導致視網膜血流灌注降低,這可能阻止了DM患者異常高灌注所造成的危害[14,29],但這一理論尚缺乏證據(jù),仍需要更多研究闡述其具體作用機制。

5.2 氧需求量減少

隨著后鞏膜擴張,近視患者的視網膜厚度變薄,引起視網膜代謝率下降,需氧量減少,這可能在一定程度上緩解了DM對視網膜缺氧的影響。Man等[37]通過分析健康人群的多焦點黃斑視網膜電信號以及視網膜靜脈和動脈的耗氧量發(fā)現(xiàn),隨著AL的增加,動脈和靜脈耗氧量及視網膜代謝率降低,因此,較長的AL所導致的視網膜耗氧量減少可能會降低DM患者發(fā)生DR的風險。此外,高度近視患者視網膜脈絡膜組織萎縮變薄,通透性增強,使氧氣更容易透過視網膜,這也可能降低了DR發(fā)生的風險[38]。

5.3 玻璃體后脫離

AL增長是近視發(fā)生發(fā)展的重要解剖因素,高度近視患者AL明顯增加,玻璃體擴大,玻璃體液化較早,容易造成玻璃體后脫離(PVD)的發(fā)生[39-40]。有研究顯示,伴有完全性PVD的DR患者發(fā)生視網膜和視盤新生血管的概率顯著降低,這可能是由于氧氣更容易在液化的玻璃體中擴散,而完全性PVD的玻璃體缺乏新生血管增生所需要的支撐結構,從而降低了NPDR出現(xiàn)新生血管和進展為PDR的風險[41-42]。Hayashi等[43]通過前瞻性橫斷面研究發(fā)現(xiàn),DM患者DR患眼的PVD進展明顯慢于無DR患眼和非DM患者。尚需要大量的研究進一步明確PVD在防止DR進展中的具體保護作用及機制。

5.4 相關細胞因子的變化

隨著分子生物學水平的提高,DR與近視相互作用分子機制的研究逐漸增多。多種細胞因子的異常表達與DR和近視的發(fā)生發(fā)展具有密切關系,比如血管內皮生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PLGF)、白細胞介素10(IL-10)、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子-β、色素上皮衍生因子、促紅細胞生成素(EPO)、腫瘤壞死因子等[44-50]。王坤等[50]研究發(fā)現(xiàn),高度近視患眼的玻璃體中VEGF和EPO水平相對較低,并指出這些因子的低水平表達可能有助于延緩高度近視患者的DR進展。Hong等[45]在一項DR患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),血漿PLGF與AL呈負相關,IL-10與AL呈正相關,這進一步解釋了軸性近視是DR的保護因素。由此可見,高度近視可能通過調節(jié)某些與DR發(fā)生發(fā)展有關的細胞因子的表達,進而起到預防和延緩DR發(fā)生進展的作用。

6 結束語

綜上所述,高度近視與AL增長是防止DR發(fā)生發(fā)展的保護因素,但這一結論尚需在T1DM和不同種族人群中進一步驗證,并且受限于研究方法和研究質量的不同以及研究數(shù)量的局限,ACD、CC、晶狀體度數(shù)、近視相關眼底體征和DR關系的結論尚不統(tǒng)一。近視與DR的發(fā)生進展均由多種因素導致,且許多研究沒有考慮年齡、血糖控制等混雜因素,尚不明確高度近視引起的眼底改變是否早于DR的發(fā)生。然而,近視性屈光不正延緩DR發(fā)生進展的保護作用可能與AL增長所引起的眼底血流動力學改變、血流量減少、PVD、視網膜耗氧量減少以及相關細胞因子表達的改變有關,但相關的確切機制仍需進一步研究。進一步明確近視性屈光不正和相關眼生物學參數(shù)對DR的具體影響將有助于進一步認識DR的發(fā)病機制,從而為DR的預防提供新思路。