趙笑顏,尹春宇,陳景元

中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部,中國人民解放軍軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院,北京 100853

我國現(xiàn)有心腦血管病患者2.9億,其中腦卒中患者1 300萬,冠心病1 100萬,肺源性心臟病500萬,心力衰竭450萬,風(fēng)濕性心臟病250萬,高血壓2.7億[1-3]。目前心腦血管病死亡占居民死亡構(gòu)成40%以上。近幾年農(nóng)村心腦血管疾病病死率持續(xù)高于城市,農(nóng)村腦卒中年齡標化患病率較1985年上升了2.5倍。今后10年心腦血管疾病患病人數(shù)將持續(xù)增長,尤其農(nóng)村地區(qū)居民的心腦血管疾病病死率將大幅增加[4-5]。由于我國醫(yī)療發(fā)展不平衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),在我國農(nóng)村地區(qū),心腦血管疾病患病率高于城市地區(qū),而公共衛(wèi)生服務(wù)水平低于城市地區(qū),加強農(nóng)村地區(qū)心腦血管疾病的管理,提高縣域地區(qū)人群的健康水平,是建設(shè)健康中國迫切需要解決的問題[6]。

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。黨的十八大以來,國家將醫(yī)聯(lián)體分級診療制度建設(shè)作為重要內(nèi)容,統(tǒng)籌謀劃,扎實推進。2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[7],2017年全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點,在縣域主要組建醫(yī)療共同體,到2020年,全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。因此我國農(nóng)村地區(qū)心腦血管病防控應(yīng)該依托醫(yī)共體建設(shè),探尋醫(yī)共體模式下的心腦血管病防控模式、關(guān)鍵技術(shù)及保險模式,以期通過便捷、高效的方式取得更好的防控效果,減輕疾病經(jīng)濟負擔,降低農(nóng)村地區(qū)“因病返貧、因病致貧”的貧困人口數(shù)目,提高健康公平性[8-9]。

為建立我國心腦血管疾病防控體系和模式,由中國人民解放軍總醫(yī)院牽頭,北京大學(xué)第一醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院等10家單位,266位學(xué)者共同參與國家“十三五”重點研發(fā)計劃“重大慢性防控專項”,設(shè)立首個心腦血管疾病綜合篩查防控重大專項——心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究。本項目在課題設(shè)置中,就農(nóng)村地區(qū)心腦血管疾病防控建立50萬人群隊列,并針對該人群建立適用于醫(yī)共體下的心腦血管疾病防控管理模式。

1 集成適用于醫(yī)共體模式下心腦血管疾病防控關(guān)鍵技術(shù)

1.1 優(yōu)化綜合急救流程 課題組研發(fā)的急救綠色智能支持系統(tǒng)實時記錄患者從呼叫、院前急救效率、縮短從進入醫(yī)院到靜脈溶栓的時間,同時便于開展質(zhì)控工作,找到影響急救的薄弱環(huán)節(jié),加以改進。青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2018年3月成立胸痛中心、利用急救綠色智能系統(tǒng)優(yōu)化綜合急救流程,采取多種改進措施以減少球囊擴張血管再疏通(D to B)時間,改進后患者D to B整體平均時間[(83.20±14.74)min比90 min,P<0.05]短于標準時間。急救綠色智能支持系統(tǒng)的應(yīng)用明顯縮短了D to B時間,使得ST段抬高型心肌梗死患者3個月總體心血管不良事件發(fā)生率顯著降低[10]。

1.2 腦卒中患者葉酸的服用 課題組通過循證醫(yī)學(xué)及隊列建設(shè)中的病例對照研究立足于中國人群特點以高血壓患者腦卒中防治為切入點,以一級預(yù)防為主要內(nèi)容,緊密結(jié)合中國高血壓人群高同型半胱氨酸(Hcy)、低葉酸和MTHFR-677TT 基因型比例高的特點,創(chuàng)建了具有中國特色的基于高血壓患者個體特征補充葉酸的腦卒中精準預(yù)防理論體系。該體系在我國未強化葉酸的地區(qū)實行,證明在降壓基礎(chǔ)上補充葉酸是有效的腦卒中預(yù)防策略。課題組進一步研究發(fā)現(xiàn)最佳獲益人群是合并下列特征的高血壓患者:TT 基因型尤其合并高葉酸和低Hcy人群,膽固醇升高人群,糖尿病人群,吸煙+高葉酸人群,低血小板尤其合并高Hcy人群,腦卒中風(fēng)險最多可下降76%。這一理論體系的建立為我國高血壓患者精準進行腦卒中一級預(yù)防提供了重要科學(xué)依據(jù)。課題組將研究成果應(yīng)用于試驗點的腦卒中防治,取得良好效果。

1.3 簡化篩查量表 農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展因素的限制,在關(guān)鍵技術(shù)上應(yīng)該強調(diào)經(jīng)濟適用、便于推廣。因此本項目組在國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會“8+2”量表的基礎(chǔ)上,增添了心血管疾病的相關(guān)內(nèi)容,重新設(shè)計“8+2”量表,簡化篩查方案,提早干預(yù),以期達到節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費,提高人均壽命年的目標。

2 建立醫(yī)共體下心腦血管疾病防控模式的典型

2.1 山東榮成與江蘇贛榆 在納入2 578例山東榮成與江蘇贛榆農(nóng)村高血壓患者的預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),通過專家指導(dǎo)、村醫(yī)執(zhí)行,個人/家庭簽約的模式,使用國家基本藥物目錄中的高血壓藥物,可在2周內(nèi)將患者的血壓控制率穩(wěn)定在70%以上,這為減少高血壓相關(guān)并發(fā)癥提供了非常經(jīng)濟有效的辦法。同時課題組北京大學(xué)第一醫(yī)院帶動的H型高血壓控制為抓手的區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基層防治服務(wù)和個人/家庭防治簽約服務(wù)等慢病管理體系示范建設(shè)成績顯著,在2018年兩會期間,27位政協(xié)委員提案,將山東榮成結(jié)合項目帶動的區(qū)域腦卒中和慢病防治的“榮成模式”納入國家慢病防控示范基地建設(shè)。

2.2 河南新密 制定了心腦血管疾病專病簽約服務(wù)包,開展專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生聯(lián)合簽約、遠程門診、遠程會診、遠程教學(xué)等服務(wù),建立“醫(yī)療、預(yù)防與管理”相結(jié)合的綜合防控模式,顯著提升了當?shù)匦哪X血管病綜合防治水平。課題組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為河南省腦卒中防治中心,建立了覆蓋18個地市、158個區(qū)縣的腦卒中防控體系及醫(yī)防管相結(jié)合的綜合防控模式,包括:組織管理體系、防治體系、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價體系三大部分,在新密市通過腦血管病綜合防控專家組的技術(shù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn),新密市腦血管病縣域外轉(zhuǎn)診率降至4.9%。

2.3 貴州錦屏 在貴州錦屏縣通過成立院士工作站,采取1個國家級專家?guī)ьI(lǐng)2個省級專家,培養(yǎng)4個縣內(nèi)專家和技術(shù)骨干的“1+2+4”培養(yǎng)模式,強化縣內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培訓(xùn)培養(yǎng)工作。在錦屏通過建立心腦血管病綜合診治中心(急救中心),7×24小時服務(wù),神經(jīng)內(nèi)科開展了全縣第一例正規(guī)的溶栓工作,心內(nèi)科也開展冠脈造影和PCI手術(shù)。全縣的心腦血管疾病救治水平得到了大幅提高,預(yù)期3年內(nèi)心腦血管病服務(wù)能力達到地市級三甲醫(yī)院水平。

3 醫(yī)共體模式下心腦血管疾病綜合防控建議

(1)加強心腦血管疾病同防同治意識,以預(yù)防為主,防治結(jié)合,以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。(2)借助醫(yī)共體模式,以村醫(yī)為抓手,建立縣域心腦血管疾病數(shù)據(jù)庫,建立綜合量表及篩查診斷門診。(3)制定符合醫(yī)共體模式的心腦血管疾病診療規(guī)范及診療路徑,以急診為中心建立心腦血管疾病綜合綠色通道,應(yīng)用智能設(shè)備縮短急救時間、優(yōu)化急救流程。以科技引領(lǐng),用大數(shù)據(jù)服務(wù)心腦血管疾病防控。(4)中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病,利用縣域中醫(yī)院優(yōu)勢,將中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用于腦卒中及心肌梗死患者出院后的康復(fù)治療,降低患者健康壽命損失年、傷殘調(diào)整壽命年。(5)專家?guī)蛶?醫(yī)療資源下沉。利用醫(yī)共體優(yōu)勢,推進分級診療,提高醫(yī)務(wù)人員待遇,將人才留在縣內(nèi),從而降低心腦血管疾病患者縣外轉(zhuǎn)診率。(6)將健康融入醫(yī)共體所有政策,讓人民群眾享有公平可及的心腦血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、健康服務(wù)。最大程度實現(xiàn)“減少人群患病”和“健康中國的戰(zhàn)略目標”。