吳金龍,許敏,王莉珍,袁季,王勝,賀克強(qiáng)

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,合肥 230001

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為各種終末期髖關(guān)節(jié)病重要的治療手段。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大,故而選擇合適的麻醉方法及麻醉藥物顯得十分重要。現(xiàn)有研究[1-3]表明,不同的麻醉方法如全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對術(shù)中全身炎癥反應(yīng)的抑制程度不同。在全身麻醉中,不同的麻醉藥物如丙泊酚、七氟醚等對其抑制程度也不相同。環(huán)泊酚是我國自主研發(fā)的一類靜脈麻醉新藥,屬于短效GABAA受體激動劑[4],與丙泊酚作用原理類似?，F(xiàn)已被批準(zhǔn)用于全身麻醉的誘導(dǎo)及維持等[5]。本研究通過回顧性分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉用藥及圍術(shù)期外周血炎癥指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)等情況,比較環(huán)泊酚與丙泊酚在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2022年5—10月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):采用依托咪酯注射液行麻醉誘導(dǎo),并采用丙泊酚或者環(huán)泊酚作為鎮(zhèn)靜藥物行麻醉維持;年齡18～65歲;體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2;美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前3個月內(nèi)行手術(shù)治療;同時行雙髖關(guān)節(jié)置換;甲狀腺功能亢進(jìn);風(fēng)濕免疫性疾病活動期;合并血液系統(tǒng)疾病;有顱腦或心臟等重要器官手術(shù)史;腎臟或肝臟等器官功能不全;術(shù)后切口感染;通過病歷系統(tǒng)無法獲取圍術(shù)期數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失。最終252例患者納入統(tǒng)計分析,其中女性128例,男性124例。根據(jù)麻醉維持期間使用的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行分組:應(yīng)用環(huán)泊酚維持鎮(zhèn)靜的環(huán)泊酚組147例和以丙泊酚維持鎮(zhèn)靜的丙泊酚組105例。本研究方案經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2023-RE-109)。

1.2 麻醉方法 患者入室后予以心電、血氧飽和度、血壓、體溫、麻醉深度監(jiān)測,必要時行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):依托咪酯注射液0.2 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+羅庫溴銨0.9 mg/kg。麻醉維持:環(huán)泊酚組采用環(huán)泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定麻醉,丙泊酚組采用丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定麻醉。根據(jù)Narcotrend監(jiān)測情況調(diào)節(jié)用藥,使Narcotrend值穩(wěn)定在40～60之間。術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),鎮(zhèn)痛配方為:舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL,每小時背景量輸注2 mL。

1.3 數(shù)據(jù)收集 患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)包括患者一般資料[年齡、身高、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、入院主診斷];慢性病史(高血壓、糖尿病等病史);檢驗(yàn)結(jié)果[術(shù)前及術(shù)后患者血常規(guī)檢查、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥指標(biāo)];蘇醒恢復(fù)情況[氣管拔管時間、麻醉復(fù)蘇室(PACU)停留時間、術(shù)后住院日]等。

1.4 分析指標(biāo) 分析患者一般基本資料[年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)(BMI)、主診斷];根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后第1天血液檢驗(yàn)結(jié)果,分析患者術(shù)前及術(shù)后炎癥指標(biāo):ESR、CRP、術(shù)前及術(shù)后中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、術(shù)前及術(shù)后血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)、術(shù)前及術(shù)后淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)變化情況。分析2組患者手術(shù)時間、氣管拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后住院日等有無差異。

2 結(jié)果

2.1 2組基線情況比較 2組在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、ASA分級等基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在入院主診斷的構(gòu)成比較及高血壓、糖尿病慢性疾病史等基線情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線情況比較

2.2 2組手術(shù)及恢復(fù)情況比較 2組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組在氣管拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后住院日等術(shù)后恢復(fù)情況的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床資料比較

2.3 2組炎癥指標(biāo)比較 各組內(nèi)患者術(shù)后PLR、NLR及CRP指標(biāo)較術(shù)前顯著升高,LMR、ESR較術(shù)前顯著下降。單因素混合線性回歸模型結(jié)果表明,相對于丙泊酚,環(huán)泊酚對NLR、PLR、LMR、ESR、CRP影響的β值及95%CI分別為0.5(-1.0～2.0)、20.4(-15.1～56.0)、0.2(-0.7～1.0)、-0.4(-3.7～2.9)、-2.0(-7.1～3.1),2組間對炎癥指標(biāo)的影響,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)年齡、性別、高血壓、糖尿病等變量校正后結(jié)果相同。見表3。

表3 不同鎮(zhèn)靜藥物與炎癥指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、晚期髖關(guān)節(jié)炎等無法復(fù)位的髖關(guān)節(jié)疾病的首選治療方法[6-7]。手術(shù)創(chuàng)傷和刺激會誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),抑制細(xì)胞免疫功能,增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[8-9]。因此,應(yīng)選擇合適的麻醉藥物抑制術(shù)中患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

丙泊酚是目前全身麻醉中最常用的短效靜脈麻醉藥[10-11],環(huán)泊酚在丙泊酚的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加了環(huán)丙基,通過增加空間效應(yīng)降低了分子結(jié)構(gòu)的親脂性,增加了與GABAA受體的親和力[12],具有起效迅速,蘇醒平穩(wěn),安全范圍寬的特點(diǎn)。目前,環(huán)泊酚用于普通患者麻醉誘導(dǎo)和維持的安全性及有效性已得以證實(shí)[4]。在一項關(guān)于環(huán)泊酚與丙泊酚在無痛內(nèi)鏡中應(yīng)用的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,應(yīng)用環(huán)泊酚引起的注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于丙泊酚組[13]。在全身麻醉的管理中,本中心常規(guī)使用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度,并動態(tài)調(diào)整藥物以達(dá)到合適的麻醉深度。在針對2組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇的比較中,環(huán)泊酚組與丙泊酚組平均拔管時間及PACU停留時間無明顯差別。這表明在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中,在相同的麻醉深度范圍下,人體對2種藥物的代謝基本相同,環(huán)泊酚與丙泊酚具有相似的藥效動力學(xué)參數(shù),這與既往研究[14-15]的結(jié)論一致。對2組患者手術(shù)后住院時間進(jìn)行比較,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這表明環(huán)泊酚及丙泊酚對髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)的影響也并無差別。

有研究[2]指出,不同的麻醉藥物對外周血炎癥指標(biāo)影響不同。在本研究中,混合線性模型結(jié)果表明,2組術(shù)后炎癥指標(biāo)變化趨勢一致。因此,應(yīng)用環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持,其可能在抑制手術(shù)應(yīng)激、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)上發(fā)揮與丙泊酚相似的作用,產(chǎn)生的影響并無差異。

本研究也存在一些不足之處。由于腫瘤、慢性疾病、年齡等因素都對外周血炎癥指標(biāo)有明顯影響[3,16-17]。為減少摻雜因素的影響,本研究只針對18～65歲的患者進(jìn)行了資料收集與分析。隨著環(huán)泊酚注射液的更廣泛的應(yīng)用,在以后的研究中可以針對全年齡段人群設(shè)計前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究,減少偏倚。此外,僅對簡單的外周血炎癥指標(biāo)及ESR、CRP等資料進(jìn)行回顧性分析可能還有不足,在條件允許的情況下,應(yīng)用其他檢驗(yàn)手段對包括白細(xì)胞介素、降鈣素原、炎癥免疫細(xì)胞等進(jìn)行分析,所得結(jié)果可能更為全面。

綜上所述,在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,與丙泊酚相比,應(yīng)用環(huán)泊酚進(jìn)行麻醉維持也是安全、有效的。且環(huán)泊酚與丙泊酚對于該類手術(shù)患者圍術(shù)期的全身炎癥反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響也無差別。