楊體霞,程昭棟,李峰,沈童童,劉亞圓,王欣欣,王甜

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院心血管內(nèi)科,滁州 239000

隨著社會(huì)發(fā)展及生活水平提高,2018年心血管疾病占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的危重癥,主要是指持續(xù)性的嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心肌局部發(fā)生急性壞死,是冠心病的一種嚴(yán)重類型,也是心血管病的重要死因[2-3]。根據(jù)ST段是否抬高分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)2種類型,兩者有不同的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。歐美幾項(xiàng)研究顯示,住院的AMI患者中NSTEMI比例逐年升高,占60%～80%,而STEMI的比例逐漸下降[4-5]。與歐美國家不同的是,雖然我國住院AMI患者中NSTEMI占比也呈上升趨勢(shì),但是STEMI仍然占主導(dǎo)地位[6-10]。本研究對(duì)急性心肌梗死住院患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析,了解住院AMI患者中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI和NSTEMI的臨床特點(diǎn)、冠脈病變及介入治療情況,電話或門診隨訪1年,分析其與臨床預(yù)后的關(guān)系,希望對(duì)臨床工作有所啟示和幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月1日至2021年7月31日于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)住院治療行冠脈造影+PCI術(shù)且主要診斷為AMI的152例患者病歷資料,其中STEMI患者98例,NSTEMI患者54例。AMI納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)其中1、2、3、4b、4c型AMI患者納入研究,4a、5型排除;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙及惡性腫瘤、出血性腦血管疾病或臨床資料不全患者。STEMI與NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者入院后及時(shí)接受心電圖檢查,以相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV及以上為STEMI;以ST段下降,T波倒置或無明顯改變?yōu)镹STEMI。本研究方案通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 資料收集 通過查閱電子病歷系統(tǒng),收集患者的病歷資料,包括一般情況(年齡、性別、合并癥、危險(xiǎn)因素等)、臨床診斷、造影結(jié)果及血運(yùn)重建情況[病變血管數(shù)量、支架或球囊植入數(shù)量,PCI時(shí)有無輔助治療措施如血栓抽吸、冠脈內(nèi)溶栓、主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)植入、臨時(shí)起搏或電除顫等、有無側(cè)支循環(huán)]、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)死亡、住院期間有無發(fā)生心力衰竭。隨訪1年,隨訪形式為電話及(或)門診隨訪,記錄1年內(nèi)有無再次行PCI術(shù)(計(jì)劃或非計(jì)劃),記錄1年內(nèi)有無出現(xiàn)死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征、住院期間及預(yù)后情況 98例STEMI組中男性為71例(72.4%),54例NSTEMI組中男性為40例(74.0%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NSTEMI組患者年齡較STEMI組患者偏大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),合并腎功能不全的比例也較STEMI組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。STEMI組與NSTEMI組患者在合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。抽煙作為急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在STEMI組患者中尤其明顯,對(duì)比NSTEMI組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨后課題組統(tǒng)計(jì)了STEMI組和NSTEMI組患者住院天數(shù)及住院總費(fèi)用,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STEMI組和NSTEMI組在院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率及院內(nèi)死亡率上亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院1年內(nèi)本組電話及(或)門診隨訪了2組患者并記錄下死亡情況,STEMI組和NSTEMI組死亡患者分別為3例(3.1%)和1例(1.9%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床特征、住院期間及預(yù)后情況比較

2.2 冠脈介入診療情況 STEMI組入院行急診PCI的患者為85例(86.7%),對(duì)比NSTEMI組行急診PCI的患者為25例(46.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而PCI術(shù)中需要輔助治療措施(如血栓抽吸、冠脈內(nèi)溶栓、IABP植入、臨時(shí)起搏或電除顫)的患者,STEMI組和NSTEMI組分別為48例(49%)與10例(18.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在行冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn),NSTEMI組患者中三支病變發(fā)生率較STEMI組高(77.8%比11.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),側(cè)支循環(huán)形成率也高于STEMI組(38.9%比6.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);本研究在1年時(shí)間里隨訪發(fā)現(xiàn),NSTEMI組2次行PCI(含計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外)的患者比例較STEMI組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者冠脈診療情況比較[例(%)]

3 討論

AMI病死率高,預(yù)后差,嚴(yán)重威脅人民群眾健康。近年來隨著以PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為主的冠心病血運(yùn)重建治療的逐步普及,極大地緩解了冠心病患者的臨床癥狀,并在一定程度改善患者的預(yù)后,但是AMI仍是重大的臨床疾病。STEMI的發(fā)生機(jī)制主要是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生以纖維蛋白為主的血栓形成,造成了冠狀動(dòng)脈的急性完全閉塞,形成透壁性梗死,表現(xiàn)為ST段的抬高[11],NSTEMI主要是以血小板血栓為主,造成冠狀動(dòng)脈的急性次全閉塞,出現(xiàn)心內(nèi)膜下?lián)p傷[12],則表現(xiàn)為ST段壓低。雖然兩者病理生理特點(diǎn)基本相同,但又存在顯著差別。在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等存在一定差異,因此兩者具體治療方案及預(yù)后不同。研究證實(shí),隨著人口老齡化的發(fā)展,高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病的患病率上升,NSTEMI的發(fā)病率也隨之升高[13]。我國是一個(gè)老齡化國家,年齡>65歲的人口不斷增加。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》顯示,我國人群高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病的患病率仍處于上升階段[1]。本研究結(jié)果顯示,NSTEMI患者較 STEMI患病年齡大,與國內(nèi)之前研究結(jié)果[10,14]類似;NSTEMI組相對(duì)于STEMI組患者合并高血壓、高血脂及糖尿病的比例較高,但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與之前研究結(jié)果[10]存在差異,其原因可能與本研究納入的病例存在偏倚、病例數(shù)過少有關(guān)。本研究所納入的患者均為行PCI的病例,臨床中可能存在一些NSTEMI患者因?yàn)榘Y狀不典型、錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)等情況而漏診或未行PCI治療。本研究顯示,吸煙作為導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,在STEMI患者中尤其明顯,吸煙比例較NSTEMI患者明顯提高。合并腎功能不全的心肌梗死患者在NSTEMI組中比例較高,可能與患者高齡、重要器官功能嚴(yán)重衰退及合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

本研究中詳細(xì)對(duì)比STEMI及NSTEMI患者在行CAG及PCI術(shù)中的幾項(xiàng)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)STEMI患者行急診PCI的比例較高,而NSTEMI患者比例明顯低于STEMI患者,主要原因一方面是STEMI患者癥狀明顯,心電圖特異性ST-T變化明顯,容易第一時(shí)間診斷而進(jìn)行急診PCI術(shù),從而及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建。NSTEMI患者年齡普遍較大,痛覺敏感度較年輕人低,癥狀沒有STEMI患者典型,且患者心電圖往往沒有特征性ST-T改變,從而導(dǎo)致NSTEMI患者診斷可能存在延遲。另一方面,在診斷明確以后,因?yàn)榛颊吣挲g較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面較年輕人高,一定程度上也可能導(dǎo)致家屬及患者有所顧慮而拒絕或推遲PCI術(shù),以上兩方面均可導(dǎo)致NSTEMI患者行急診PCI比例降低。而在行PCI術(shù)過程中,STEMI患者術(shù)中需要輔助治療(如血栓抽吸、冠脈內(nèi)溶栓、IABP植入、臨時(shí)起搏或電除顫)的比例也較NSTEMI患者高,分析原因系STEMI多為單支血管閉塞性病變,冠脈內(nèi)為富含纖維蛋白的紅色血栓,血栓負(fù)荷較重,冠狀動(dòng)脈造影過程中常?？梢园l(fā)現(xiàn)閉塞血管內(nèi)血栓影,治療原則是在強(qiáng)化抗栓、抗缺血的基礎(chǔ)上,盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,可行溶栓或急診介入治療[15-16];術(shù)中可根據(jù)血栓負(fù)荷情況予以血栓抽吸或冠脈內(nèi)溶栓[3]。而NSTEMI患者的冠脈病變經(jīng)歷了反復(fù)缺血和側(cè)支循環(huán)建立的過程,心肌功能被抑制,但尚可逆或存活。因此當(dāng)再次發(fā)生急性冠脈缺血事件時(shí),冠脈血管由于存在缺血預(yù)適應(yīng),從而表現(xiàn)為非閉塞性病變[17];其多形成富含血小板的白色血栓可能與局部非中斷的血流可沖走凝血酶有關(guān),這也可能是NSTEMI患者胸痛癥狀不如STEMI患者典型的原因。冠狀動(dòng)脈三支病變是冠心病患者中極其重要且危重的一種情況,具有較高的病死率和致殘率,與高齡、高血壓、糖尿病等因素有關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果提示,NSTEMI患者中側(cè)支循環(huán)及三支病變比例明顯高于STEMI組,與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[20]相同?？赡苷怯捎贜STEMI患者中三支病變比例較高,在1年的隨訪過程中課題組發(fā)現(xiàn),NSTEMI患者行2次PCI的比例明顯高于STEMI患者,在行2次PCI的患者中很大一部分需要擇期處理剩余血管病變。

本研究顯示STEMI與NSTEMI患者在住院期間心力衰竭、病死率、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用以及1年后的病死率幾個(gè)方面均未見明顯差異。2組患者近期及1年內(nèi)的預(yù)后相近,與之前研究[21]相似。分析STEMI和NSTEMI的預(yù)后無差異可能有以下原因:雖然STEMI發(fā)病急,罪犯血管的閉塞性血栓形成,病情較重,但是行急診PCI的比例非常高,絕大多數(shù)STEMI患者均可及時(shí)診斷且行早期血運(yùn)重建,早期血運(yùn)重建可以減少梗死面積,改善近期的預(yù)后,保留患者心功能。而NSTEMI在高齡、側(cè)支循環(huán)形成比例、腎功能不全比例均高于STEMI,需要處理的多支病變比例高,且需要多次PCI,反映NSTEMI患者的動(dòng)脈硬化程度較重。然而在住院期間NSTEMI患者因?yàn)閭?cè)支循環(huán)的形成使得梗死面積和梗死心肌細(xì)胞數(shù)量可能低于STEMI患者,心臟功能得以保存,使得2組患者近期的預(yù)后相似。當(dāng)患者度過急性期以后,急性期PCI對(duì)長期預(yù)后改善已不突出。由于2組患者的病理生理基礎(chǔ)均為動(dòng)脈粥樣硬化,需要長期對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,所有AMI患者均可從二級(jí)預(yù)防中獲益,本研究中所有患者均為接受了PCI的患者,且患者在隨訪期間用藥無間斷,且無明顯差異,因此長期預(yù)后差別不大,提示STEMI和NSTEMI患者只是急性期血運(yùn)重建治療策略有所不同,長期二級(jí)預(yù)防方案是一致的,對(duì)于所有急性心肌梗死患者在急性期血運(yùn)重建后均應(yīng)加強(qiáng)長期藥物治療及門診隨診。本研究表明,行PCI治療的STEMI和NSTEMI患者在住院期間的臨床情況和介入治療方面雖有所差異,但近期及1年時(shí)間預(yù)后相似。