劉建材，鄭涵尹，潘卉，葉靈蘭，李傳芬

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是中國第三大慢性非傳染性疾病，中國＞40歲成人COPD患病率為9.4%[1]。由于城鄉(xiāng)居民在遺傳易感性[2]、生產(chǎn)生活環(huán)境與方式[3]、文化水平[4]、社會經(jīng)濟(jì)地位[5]等方面存在明顯差異，農(nóng)村地區(qū)COPD患病率明顯高于城市，而診斷率卻低于城市[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)COPD的患病率為10.6%～19.6%[7-9]，并且呈持續(xù)上升趨勢[10]。盡管多個(gè)地區(qū)的研究結(jié)果表明COPD的死亡率總體呈下降趨勢[11-13]，但COPD仍然是我國農(nóng)村地區(qū)排在第一位的致死性疾病[14]，也是導(dǎo)致社會、家庭勞動(dòng)力喪失和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重的重要原因。因此，農(nóng)村地區(qū)的COPD人群一直是學(xué)者們的重點(diǎn)關(guān)注對象[15]。目前，由于農(nóng)村地區(qū)COPD相關(guān)醫(yī)療資源相對缺乏[16]，農(nóng)村居民的COPD防控意識薄弱[17]、參與COPD管理的積極性不高[18]等原因，農(nóng)村地區(qū)COPD管理情況不容樂觀[19]?；鶎俞t(yī)務(wù)人員是慢性病防治的骨干力量，在COPD管理中的作用至關(guān)重要，其對COPD的認(rèn)知水平與COPD的防治效果密切相關(guān)。近年來，針對基層醫(yī)務(wù)人員COPD認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查研究，調(diào)查對象主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生[20]，對其他慢性病管理人員（如公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生）關(guān)注較少，農(nóng)村地區(qū)基層慢性病管理人員對COPD的整體認(rèn)知情況如何尚不清楚。本研究擬對農(nóng)村地區(qū)基層慢性病管理人員對COPD知識的認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查，旨在為今后開展基層COPD防治管理水平提升工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2021年6月，采用隨機(jī)抽樣法，抽取四川省自貢市20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（占自貢市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)的20%）作為樣本來源地，整群抽取20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有慢性病管理人員（包括全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生）作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在崗的慢性病管理人員（不包括因病休息、休假、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、外出參培或進(jìn)修者），學(xué)歷、工作年限、職稱不限；（2）對本研究知情同意，并愿意參與本研究。本研究已通過自貢市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2021-2-23）。

1.2 調(diào)查工具 在文獻(xiàn)查閱和專家訪談的基礎(chǔ)上，編制“慢性病管理人員慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，并選取全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生各10例，對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果對問卷中部分條目的表述進(jìn)行修改，經(jīng)專家論證后形成最終問卷。該問卷由兩部分組成：第一部分為一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的工作崗位、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限；第二部分為COPD相關(guān)知識測試題，測試題內(nèi)容涉及危險(xiǎn)因素（7道）、診斷與評估（12道）、治療策略（12道）、隨訪管理（9道）4個(gè)維度，共40道。正確回答題數(shù)占總題數(shù)的比例≥60%，可認(rèn)為慢性病管理人員對COPD知識的綜合認(rèn)知達(dá)到及格水平；在某一維度上正確回答題數(shù)占該維度題目數(shù)≥60%，可認(rèn)為慢性病管理人員對某維度知識的認(rèn)知達(dá)到及格水平。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 調(diào)查開始前，統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷的填寫要求、問卷的發(fā)放與回收要求、溝通/解釋用語等。調(diào)查采用匿名、現(xiàn)場閉卷作答的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放、回收調(diào)查問卷，作答時(shí)間為20 min。若調(diào)查對象在填寫問卷過程中提出困惑或疑問，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對其進(jìn)行指導(dǎo)，但不做任何誘導(dǎo)性解釋。問卷回收后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷是否存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等情況。若存在上述情況，現(xiàn)場予以糾正。調(diào)查工作結(jié)束后，由專人對數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)查、核對，剔除答案有明顯邏輯錯(cuò)誤的問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理，使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層慢性病管理人員一般資料 共發(fā)放問卷474份，回收有效問卷474份，有效問卷回收率為100.0%。474例調(diào)查對象中，全科醫(yī)生68例（14.4%），公共衛(wèi)生人員177例（37.3%），鄉(xiāng)村醫(yī)生229例（48.3%）；男119例（25.1%），女355例（74.9%）；128例（27.0%）年齡＜30歲，136例（28.7%）年齡為30～40歲，210例（44.3%）年齡＞40歲；66例（13.9%）學(xué)歷為本科及以上，234例（49.4%）學(xué)歷為大專，174例（36.7%）學(xué)歷為高中/中專及以下；高級職稱者21例（4.4%），中級職稱者86例（18.2%），初級職稱者158例（33.3%），無職稱者209例（44.1%）；工作年限＜10年者151例（31.9%），10～30年 者 214例（45.1%），＞30年 者109例（23.0%）。不同類別基層慢性病管理人員年齡、學(xué)歷、職稱分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別和工作年限分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同類別基層慢性病管理人員一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information of three types of non-communicable disease managers

2.2 基層慢性病管理人員對COPD知識的認(rèn)知及格率基層慢性病管理人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率為20.5%（97/474），其中全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的及格率分別為35.3%（24/68）、31.6%（56/177）、7.4%（17/229）。不同類別基層慢性病管理人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率，以及對各維度知識的認(rèn)知及格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率，以及對COPD危險(xiǎn)因素、診斷與評估、治療策略、隨訪管理知識的認(rèn)知及格率均高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；全科醫(yī)生對COPD診斷與評估知識的認(rèn)知及格率高于公共衛(wèi)生人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；公共衛(wèi)生人員對COPD隨訪管理知識的認(rèn)知及格率高于全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），見表2。

表2 不同類別基層慢性病管理人員對COPD知識的認(rèn)知及格率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the pass rate of answering COPD knowledge questions among three types of non-communicable disease managers

2.3 基層慢性病管理人員對COPD危險(xiǎn)因素知識的認(rèn)知情況 不同類別基層慢性病管理人員對“二手煙是COPD危險(xiǎn)因素”“室內(nèi)空氣污染是COPD危險(xiǎn)因素”的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對“二手煙是COPD危險(xiǎn)因素”“室內(nèi)空氣污染是COPD危險(xiǎn)因素”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），見表3。

表3 不同類別基層慢性病管理人員對COPD危險(xiǎn)因素知識的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of perceptions of knowledge concerning risk factors of COPD among three types of non-communicable disease managers

各COPD危險(xiǎn)因素按基層慢性病管理人員對其的知曉率由高到低排列依次為吸煙〔426例（89.9%）〕、反復(fù)呼吸道感染〔386例（81.4%）〕、職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧〔354例（74.7%）〕、室外空氣污染〔348例（73.4%）〕、二手煙〔309例（65.2%）〕、室內(nèi)空氣污染〔264例（55.7%）〕、遺傳因素〔136例（28.7%）〕，見表3。

2.4 基層慢性病管理人員對COPD診斷與評估知識的認(rèn)知情況 不同類別基層慢性病管理人員對“呼吸困難是COPD的主要癥狀”“mMRC評分標(biāo)準(zhǔn)”“CAT評分標(biāo)準(zhǔn)”“肺功能檢查是診斷COPD的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”“簡易肺功能儀的操作方法”“用于評價(jià)持續(xù)氣流受限的指標(biāo)”“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）分級標(biāo)準(zhǔn)”“血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有參考價(jià)值”“COPD患者綜合評估與分組標(biāo)準(zhǔn)”的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對“呼吸困難是COPD的主要癥狀”“mMRC評分標(biāo)準(zhǔn)”“CAT評分標(biāo)準(zhǔn)”“肺功能檢查是診斷COPD的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”“用于評價(jià)持續(xù)氣流受限的指標(biāo)”“GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；全科醫(yī)生對“血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有參考價(jià)值”“COPD患者綜合評估與分組標(biāo)準(zhǔn)”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；公共衛(wèi)生人員對“簡易肺功能儀的操作方法”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；全科醫(yī)生對“GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)”“血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有參考價(jià)值”的知曉率高于公共衛(wèi)生人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），見表4。

表4 不同類別基層慢性病管理人員對COPD評估與診斷知識的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of perceptions of knowledge concerning diagnosis and assessment of COPD among three types of non-communicable disease managers

各知識點(diǎn)按基層慢性病管理人員對其的知曉率由高到低排列依次為“慢性咳嗽咯痰是COPD的主要癥狀”〔344例（72.6%）〕、“呼吸困難是COPD的主要癥狀”〔321例（67.7%）〕、“氣喘胸悶是COPD的主要癥狀”〔297例（62.6%）〕、“肺功能檢查是診斷COPD的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”〔257例（54.2%）〕、“CAT評分標(biāo)準(zhǔn)”〔211例（44.5%）〕、“mMRC評分標(biāo)準(zhǔn)”〔192例（40.5%）〕、“COPD急性加重期的評估內(nèi)容”〔184例（38.8%）〕、“用于評價(jià)持續(xù)氣流受限的指標(biāo)”〔160例（33.8%）〕、“COPD患者綜合評估與分組標(biāo)準(zhǔn)”〔155例（32.7%）〕、“簡易肺功能儀的操作方法”〔150例（31.6%）〕、“GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)”〔134例（28.3%）〕、“血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有參考價(jià)值”〔83例（17.5%）〕，見表4。

2.5 基層慢性病管理人員對COPD治療策略知識的認(rèn)知情況 不同類別基層慢性病管理人員對“COPD患者需要堅(jiān)持長期規(guī)律用藥”“COPD抗菌治療的指征”“對于COPD穩(wěn)定期患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素”“接種疫苗可以降低COPD患者重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)”“COPD患者長期氧療的指征”“無創(chuàng)通氣可以改善COPD患者的生存率”的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對“COPD患者需要堅(jiān)持長期規(guī)律用藥”“接種疫苗可以降低COPD患者重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)”“COPD患者長期氧療的指征”“無創(chuàng)通氣可以改善COPD患者的生存率”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；全科醫(yī)生對“對于COPD穩(wěn)定期患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素”的知曉率高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），見表5。

表5 不同類別基層慢性病管理人員對COPD治療策略知識的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of perceptions of knowledge concerning treatment strategies for COPD among three types of non-communicable disease managers

各知識點(diǎn)按基層慢性病管理人員對其的知曉率由高到低排列依次為“減少危險(xiǎn)因素暴露是COPD的有效干預(yù)措施”〔433例（91.3%）〕、“COPD的治療目標(biāo)包括減輕當(dāng)前癥狀”〔398例（84.0%）〕、“COPD患者長期氧療的指征”〔305例（64.3%）〕、“COPD的治療目標(biāo)包括降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)”〔280例（59.1%）〕、“接種疫苗可以降低COPD患者重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)”〔267例（56.3%）〕、“COPD患者需要堅(jiān)持長期規(guī)律用藥”〔250例（52.7%）〕、“肺康復(fù)是最具有成本效益的治療策略之一”〔149例（31.4%）〕、“無創(chuàng)通氣可以改善COPD患者的生存率”〔132例（27.8%）〕、“對于COPD穩(wěn)定期患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素”〔107例（22.6%）〕、“COPD治療的首選藥物劑型是吸入劑”〔106例（22.4%）〕、“COPD治療的首選藥物是支氣管擴(kuò)張劑”〔95例（20.0%）〕、“COPD抗菌治療的指征”〔87例（18.3%）〕，見表5。

2.6 基層慢性病管理人員對COPD隨訪管理知識的認(rèn)知情況 不同類別基層慢性病管理人員知曉隨訪管理內(nèi)容包括“癥狀控制情況”“用藥依從性”“患者能否正確使用吸入裝置”“呼吸控制情況”“壓力管理情況”“運(yùn)動(dòng)鍛煉情況”，以及知曉“肺功能定期隨訪時(shí)間”者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員中知曉隨訪管理內(nèi)容包括“呼吸控制情況”“運(yùn)動(dòng)鍛煉情況”者占比高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；公共衛(wèi)生人員中知曉隨訪管理內(nèi)容包括“用藥依從性”，以及知曉“肺功能定期隨訪時(shí)間”者占比高于全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；公共衛(wèi)生人員中知曉隨訪管理內(nèi)容包括“患者能否正確使用吸入裝置”“壓力管理情況”者占比高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。

各隨訪管理內(nèi)容（要素）按基層慢性病管理人員對其的知曉率由高到低排列依次為“吸煙狀況”〔414例（87.3%）〕、“癥狀控制情況”〔363例（76.6%）〕、“用藥依從性”〔281例（59.3%）〕、“運(yùn)動(dòng)鍛煉情況”〔226例（47.7%）〕、“呼吸控制情況”〔212例（44.7%）〕、“肺功能定期隨訪時(shí)間”〔208例（43.9%）〕、“急性加重次數(shù)”〔179例（37.8%）〕、“壓力管理情況”〔133例（28.1%）〕、“患者能否正確使用吸入裝置”〔126例（26.6%）〕，見表6。

表6 不同類別基層慢性病管理人員對COPD隨訪管理知識的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of perceptions of knowledge concerning follow-up management of COPD among three types of non-communicable disease managers

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)基層慢性病管理人員中，鄉(xiāng)村醫(yī)生占比最多（48.3%），其次是公共衛(wèi)生人員（37.3%），全科醫(yī)生占比最少（14.3%）。根據(jù)《國家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》，慢性病管理服務(wù)的內(nèi)容包括慢性病的篩查、病情評估、定期隨訪、分類干預(yù)等，服務(wù)一般由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)提供。但由于農(nóng)村地域?qū)拸V，居民居住分散，加上慢性病管理人力資源配置不足[21]，公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生也被納入了慢性病管理團(tuán)隊(duì)。其中全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)門診患者的慢性病篩查，以及慢性病患者的常規(guī)診治、年度健康體檢與病情評估工作，是慢性病管理團(tuán)隊(duì)的核心人員[22]。公共衛(wèi)生人員在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)居民開展慢性病篩查，為居民建立慢性病檔案并對慢性病患者進(jìn)行隨訪干預(yù)等，在COPD管理中發(fā)揮著重要作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生長期扎根農(nóng)村，熟悉當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)土人情、居民的生活習(xí)慣與行為方式，與當(dāng)?shù)鼐用癖３种浅＞o密的聯(lián)系，可隨時(shí)與居民進(jìn)行溝通交流，并協(xié)助公共衛(wèi)生人員更好地完成慢性病篩查及慢性病患者隨訪管理工作，已成為農(nóng)村慢性病管理的主力[23]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，基層慢性病管理人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率為20.5%，其中全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的及格率分別為35.3%、31.6%、7.4%，提示基層慢性病管理人員對COPD的總體認(rèn)知水平較低。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率，以及對各維度知識的認(rèn)知及格率均高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，究其原因可能是多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育。既往研究結(jié)果顯示，78.71%的鄉(xiāng)村醫(yī)生為兼職慢性病管理人員；75.71%的鄉(xiāng)村醫(yī)生處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，并對工資待遇、績效考核方案、發(fā)展前景等滿意度不高[24-25]，上述因素也可能導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生對知識學(xué)習(xí)的重視程度不夠。全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員對COPD知識的綜合認(rèn)知及格率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全科醫(yī)生對COPD診斷與評估知識的認(rèn)知及格率高于公共衛(wèi)生人員，而公共衛(wèi)生人員對COPD隨訪管理知識的認(rèn)知及格率高于全科醫(yī)生。由此可見，不同崗位基層慢性病管理人員對COPD知識的掌握情況不盡相同。因此，在對基層慢性病管理人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，要充分考慮不同層次、不同專業(yè)、不同崗位人員對知識的接收能力和需求程度，采取分層遞進(jìn)教學(xué)法，因人制宜，逐步幫助其補(bǔ)齊“短板”和弱項(xiàng)；同時(shí)要定期開展教學(xué)查房和疑難病例討論活動(dòng)，通過現(xiàn)場指導(dǎo)[26]、“手把手”教學(xué)，著重培養(yǎng)基層慢性病管理人員解決實(shí)際問題的能力。

在對COPD危險(xiǎn)因素知識的認(rèn)識方面，有34.8%的基層慢性病管理人員尚不知曉吸二手煙會引發(fā)COPD，44.3%的基層慢性病管理人員并不認(rèn)為室內(nèi)空氣污染是COPD的危險(xiǎn)因素。在農(nóng)村地區(qū)，許多居民在做飯時(shí)仍使用生物質(zhì)燃料，且居民的COPD防控意識薄弱，導(dǎo)致其直接暴露于生物質(zhì)燃料煙霧的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，基層慢性病管理人員需要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在對居民實(shí)施COPD健康教育的過程中既要向其強(qiáng)調(diào)吸煙的危害，也要告知其應(yīng)特別注意防范二手煙、室內(nèi)空氣污染等對自身健康造成不利影響。

在對COPD診斷知識的認(rèn)識方面，基層慢性病管理人員對慢性咳嗽咯痰、呼吸困難等主要癥狀的知曉率較高，然而對mMRC和CAT評分標(biāo)準(zhǔn)的知曉率分別僅為40.5%和44.5%；54.2%的基層慢性病管理人員知曉“肺功能檢查是診斷COPD的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”，而對“用于評價(jià)持續(xù)氣流受限的指標(biāo)”和“GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)”知曉率分別僅為33.8%和28.3%，提示基層慢性病管理人員對COPD診斷的客觀指標(biāo)認(rèn)知不足，診斷COPD時(shí)仍然以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，這也造成COPD在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的誤診率、漏診率較高，進(jìn)而不利于慢性病管理人員對COPD患者進(jìn)行早期干預(yù)和規(guī)范化管理。另有調(diào)查結(jié)果顯示，65.24%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未配備肺功能儀，能夠解讀肺功能檢查報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員平均每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不足1人，上述因素也是造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)COPD診斷水平較低的重要原因[16，27]。因此，有必要進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簡易肺功能儀等設(shè)備的配置率，并反復(fù)對慢性病管理人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，進(jìn)而為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)COPD診斷水平提供有力保障。

COPD評估方面，除了癥狀和肺功能外，未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)也是重要的評估內(nèi)容。COPD患者綜合評估以急性加重頻率和癥狀嚴(yán)重程度評分為主要依據(jù)，是一種簡單易行、用于評估COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的方法。但本次調(diào)查中，知曉“COPD患者綜合評估與分組標(biāo)準(zhǔn)”的基層慢性病管理人員占比僅為32.7%。另外，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測和吸入性激素的選擇具有參考價(jià)值，但基層慢性病管理人員對“血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有參考價(jià)值”的知曉率僅為17.5%。上述結(jié)果表明，多數(shù)基層慢性病管理人員對COPD缺乏系統(tǒng)、全面的認(rèn)識，并沒有意識到COPD是一種復(fù)雜的疾病，這可能與農(nóng)村地區(qū)慢性病管理人員學(xué)歷和職稱普遍偏低、缺乏COPD相關(guān)專業(yè)知識有關(guān)[28]。多項(xiàng)研究表明，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)短期內(nèi)難以發(fā)生根本性變化的情況下，開展系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓(xùn)是提升慢性病管理人員COPD診治水平的有效途徑[29-30]。然而，目前COPD相關(guān)知識培訓(xùn)存在培訓(xùn)時(shí)間短、次數(shù)少，培訓(xùn)內(nèi)容不全面、針對性不強(qiáng)，培訓(xùn)形式單一，參與培訓(xùn)人員比例偏低等問題[31-32]。今后可借助幫扶、醫(yī)聯(lián)體[33]、流動(dòng)學(xué)校[34]平臺，由領(lǐng)域內(nèi)專家編制培訓(xùn)教材，采取集中培訓(xùn)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等多種形式，對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，進(jìn)而提高其專業(yè)基礎(chǔ)知識水平。

在對COPD藥物治療知識的認(rèn)識方面，有47.3%的基層慢性病管理人員認(rèn)為COPD患者不需要長期規(guī)律用藥，對COPD治療的首選藥物和首選用藥途徑的知曉率僅約20%，并且基層慢性病管理人員對抗菌治療的指征和激素使用知識知之甚少，表明多數(shù)基層慢性病管理人員并沒有完全掌握COPD藥物治療的基本原則，對COPD藥物治療存在錯(cuò)誤的認(rèn)知。近年來，《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》《慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南》等指南的頒布，為基層合理用藥提供了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。然而調(diào)查結(jié)果顯示，僅有30.4%的基層醫(yī)生表示其COPD知識來源于指南，基層醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)指南的知曉率和依從性較低[35]，這也導(dǎo)致其對COPD的藥物治療存在認(rèn)知誤區(qū)，藥物應(yīng)用不規(guī)范、不合理，甚至濫用[36]。另有調(diào)查結(jié)果顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸入藥物配備率僅為35.5%，且均為短效吸入支氣管擴(kuò)張劑，藥物的缺乏可能也是造成基層用藥不規(guī)范的重要原因之一[37]。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)COPD相關(guān)基層指南的普及力度，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥的意識，并將長效支氣管擴(kuò)張劑等藥品列入國家基本藥物目錄，進(jìn)而提高基層醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)指南的依從性，助力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)COPD規(guī)范化診療水平。

在對COPD非藥物治療知識的認(rèn)識方面，基層慢性病管理人員對“接種疫苗可以降低COPD患者重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)”的知曉率偏低（56.3%），提示預(yù)防性干預(yù)理念仍有待進(jìn)一步強(qiáng)化。另外，氧療、肺康復(fù)、無創(chuàng)通氣技術(shù)在COPD患者的維持治療中發(fā)揮著重要作用。隨著我國居民經(jīng)濟(jì)條件的不斷改善和健康意識的不斷增強(qiáng)，基層COPD患者接受家庭氧療、在家庭中接受無創(chuàng)通氣治療的可能性越來越大。肺康復(fù)作為最具有成本效益的干預(yù)措施之一，也受到越來越多的關(guān)注。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層慢性病管理人員對“COPD患者長期氧療的指征”的知曉率（64.3%）不高，對“肺康復(fù)是最具有成本效益的治療策略之一”（31.4%）、“無創(chuàng)通氣可以改善COPD患者的生存率”（27.9%）的知曉率偏低，提示多數(shù)基層慢性病管理人員可能尚不具備提供COPD非藥物干預(yù)服務(wù)的能力，COPD的非藥物干預(yù)服務(wù)在基層中的推廣還面臨諸多困難?；鶎勇圆」芾砣藛T亟須加強(qiáng)對無創(chuàng)通氣、肺康復(fù)等非藥物干預(yù)措施相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，以保證COPD患者的管理工作得到更好落實(shí)，使更多的患者從COPD的非藥物干預(yù)服務(wù)中獲益。

做好慢性病隨訪管理是慢性病管理人員的重要工作內(nèi)容之一，而本次調(diào)查結(jié)果顯示，除“吸煙狀況”“癥狀控制情況”外，基層慢性病管理人員對各隨訪管理內(nèi)容（要素）的知曉率均＜60%。另有研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)生中對COPD管理持積極態(tài)度者僅占32.4%，僅有3%的基層醫(yī)生能夠嚴(yán)格按照指南的要求對COPD患者進(jìn)行隨訪管理[38-39]，表明多數(shù)基層慢性病管理人員對COPD患者的隨訪管理工作并不重視，這可能與基層慢性病管理人員工作負(fù)荷過重、工作熱情低有關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示，85.7%的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)了≥3項(xiàng)工作[40]。大部分基層慢性病管理人員同時(shí)要承擔(dān)多項(xiàng)工作，使其在慢性病管理工作上投入的時(shí)間和精力較為有限。同時(shí)，長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)也易使基層慢性病管理人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠[41]，進(jìn)而導(dǎo)致其工作和學(xué)習(xí)效率降低。并且，目前COPD管理尚不屬于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，缺乏相應(yīng)的考核制度，難以引起慢性病管理人員的足夠重視。建議相關(guān)部門加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高慢性病管理人員薪酬待遇，減輕其工作負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化其工作責(zé)任感和使命感。另外，應(yīng)將COPD管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立完善相關(guān)績效考核及激勵(lì)機(jī)制，從編制分配、職稱評定等多方面給予基層慢性病管理人員政策傾斜，進(jìn)而助力提高基層慢性病管理人員工作積極性。

綜上所述，四川省自貢市農(nóng)村地區(qū)基層慢性病管理人員對COPD知識，尤其是COPD診斷與評估、治療策略、隨訪管理知識的認(rèn)知水平較低；不同崗位慢性病管理人員對COPD知識的認(rèn)知情況不同。應(yīng)針對上述問題采取相應(yīng)措施，逐步補(bǔ)齊“短板”與弱項(xiàng)，進(jìn)而切實(shí)提高農(nóng)村地區(qū)基層COPD防治管理水平。本研究采取整體隨機(jī)抽樣法，調(diào)查了農(nóng)村地區(qū)基層慢性病管理人員對COPD知識的認(rèn)知情況，樣本具有一定的代表性。研究結(jié)果揭示了基層慢性病管理人員對COPD知識認(rèn)知的薄弱環(huán)節(jié)，可為今后開展基層COPD防治管理水平提升工作提供科學(xué)依據(jù)。但本研究的調(diào)查對象均來自貢市農(nóng)村地區(qū)，研究結(jié)果的外推性相對受限，未來研究者可以開展多中心的調(diào)查，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：劉建材、鄭涵尹、李傳芬負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉建材、鄭涵尹、潘卉、葉靈蘭負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；鄭涵尹、潘卉、葉靈蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；劉建材負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；劉建材、鄭涵尹、李傳芬負(fù)責(zé)論文的修訂；劉建材、李傳芬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。