王霞，楊晉輝，鄭夢瑤，江婷，徐智媛，馬紅琳

慢加急性肝衰竭（ACLF）指在慢性肝病基礎上遭受急性打擊后，出現(xiàn)急性肝功能失代償，以多器官/系統(tǒng)功能衰竭、短期高死亡率和嚴重全身炎性反應為主要特征的一組獨特的臨床綜合征[1]。一項大型薈萃分析表明，ACLF的全球患病率約為35%，ACLF患者90 d死亡率約為58%[2]。由于不同國家或地區(qū)ACLF的病因、誘因及臨床特征等不同，目前全球尚無統(tǒng)一的ACLF診斷標準。臨床醫(yī)生在識別ACLF時常感到困惑，從而導致難以實現(xiàn)對ACLF的早期精準干預。因此，本文通過回顧國內外較為常用的ACLF定義，以及ACLF診斷標準相關研究，分析各ACLF診斷標準之間的差異，以期幫助臨床醫(yī)生更好地認識ACLF、優(yōu)化臨床決策，進而改善ACLF患者的臨床結局，減輕患者的家庭經濟負擔，促進醫(yī)療資源合理利用。

1 國內外ACLF的診斷標準

1995年日本的OHNISHI等[3]將ACLF描述為一種肝臟同時遭受急、慢性打擊的情況。此后的20多年間，亞太肝病學會（APASL）、歐洲肝病學會（EASL）、北美終末期肝病聯(lián)盟（NACSELD）等基于國家（地區(qū)）層面的隊列研究相繼發(fā)布了ACLF的定義及診斷標準。

1.1 APASL發(fā)布的ACLF診斷標準 在2008年的亞太肝病學會年會上，ACLF工作組的專家們系統(tǒng)回顧了已發(fā)表的文獻，分享了20多個國家的ACLF案例?？紤]在以往的ACLF定義下，病情較重的患者更易被識別，而病情正在發(fā)展或通過接受早期診治疾病能被逆轉，甚至治愈的患者可能會被遺漏[4]，ACLF工作組的專家們最終達成一致，將ACLF定義為在（先前診斷或未診斷）慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能損傷，以黃疸〔血清總膽紅素（TBil）≥5 mg/dl〕和凝血功能障礙〔國際標準化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活動度（PTA）＜40%〕為最初表現(xiàn)，并且28 d內并發(fā)腹腔積液和/或肝性腦病[4]。APASL而后基于亞太肝病學會慢加急性肝衰竭研究聯(lián)盟（AARC）開展的多項前瞻性多中心隊列研究結果，相繼在2014、2019年更新了ACLF專家共識[5-6]，并進一步強調了ACLF的診斷要點，主要包括：（1）急性肝損傷的時間窗，強調了ACLF患者高28 d死亡率。（2）慢性肝病的界定，包括肝硬化與非肝硬化慢性肝病（病毒性、酒精性及非酒精性脂肪性肝病等所致的慢性肝炎或肝硬化），既往發(fā)生過肝硬化失代償?shù)幕颊邞慌懦?。?）急性誘發(fā)因素，主要考慮肝內因素，如嗜肝病毒的再激活、藥物等，AARC認為目前少有研究結果能為感染本身會導致黃疸及肝衰竭這一觀點提供理論和證據支持，故將感染視為ACLF的并發(fā)癥。（4）ACLF的可逆性，即血清TBil降至5 mg/dl以下，凝血功能障礙逆轉（INR降至＜1.5），肝性腦病和/或腹腔積液消退，肝儲備功能改善，肝纖維化減輕，門靜脈壓力降低。AARC指出，ACLF的中位逆轉時間為30 d；AARC開展的隊列研究結果顯示，在生存時間超過90 d的ACLF患者中，有70%的患者生存時間可超過1年。（5）疾病嚴重程度評估，AARC提出的AARC評分系統(tǒng)被認為可有效地預測病情發(fā)展及預后，其主要由5項參數(shù)組成，分別為血清TBil、血肌酐、血清乳酸、INR和肝性腦病，具有簡便、易于在床旁使用的特點。AARC評分系統(tǒng)在預測ACLF患者28 d死亡率方面優(yōu)于常用的終末期肝病模型（MELD）和慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評估（CLIF-SOFA）評分，還可以在第1周內可靠地預測患者對肝移植等干預措施的需求情況[7]。與其他預后評分系統(tǒng)相比，AARC評分系統(tǒng)在預測非亞洲ACLF患者90 d和180 d死亡率方面也同樣具有良好的價值[8]。（6）2019年版共識認為現(xiàn)有的ACLF定義可用于兒童ACLF的診斷，AARC評分系統(tǒng)也可用于預測ACLF患兒的預后。印度的一項多中心研究顯示，在APASL發(fā)布的ACLF診斷標準、AARC評分系統(tǒng)下，兒童ACLF的總體患病率為13.4%，ACLF患兒的短期死亡率為29.8%，并且AARC評分≥11分的患兒可被認為是緊急肝移植候選者[9]。盡管AARC開展的研究中納入的慢性肝病患者的主要病因是乙型肝炎病毒（HBV）感染，與歐美、日本等國家（地區(qū)）慢性肝病人群的病因及臨床特征存在明顯差異，但來自上述國家（地區(qū)）的相關研究也證實采用APASL標準可以識別出病情輕或正在發(fā)展的早期ACLF患者[10-11]。

1.2 EASL發(fā)布的ACLF診斷標準 鑒于既往ACLF診斷標準的形成多基于專家共識，缺乏循證醫(yī)學證據支持，2011年CANONIC研究團隊在歐洲8個國家29家肝病中心開展了一項前瞻性研究，研究納入的主要為酒精性肝病及丙型肝炎病毒（HCV）感染所致的肝硬化患者[1]。該研究表明，ACLF不同于單純的急性失代償肝硬化，其以多器官/系統(tǒng)功能衰竭和嚴重全身炎性反應為臨床特征，ACLF患者短期死亡率比急性失代償肝硬化患者高15倍[1]。EASL將ACLF定義為在肝硬化的基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償，以多器官/系統(tǒng)（肝臟、腦、腎臟、凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）功能衰竭和短期高死亡率（28 d死亡率＞15%）為主要特點。此外，CANONIC團隊通過改良序貫器官衰竭（SOFA）評分建立了CLIF-SOFA評分，將其用于評估病情的嚴重程度，根據器官/系統(tǒng)（肝臟、腦、腎臟、凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）功能衰竭情況對ACLF進行分級。非ACLF：（1）無器官/系統(tǒng)功能衰竭；（2）非腎臟的單一器官/系統(tǒng)功能衰竭且血肌酐＜1.5 mg/dl且不伴有肝性腦??；（3）單一腦衰竭合并血肌酐＜1.5 mg/dl。ACLF 1級：（1）單一腎衰竭；（2）非腎臟的單一器官/系統(tǒng)功能衰竭合并血肌酐為1.5～1.9 mg/dl，伴或不伴Ⅰ/Ⅱ級肝性腦??；（3）單一腦衰竭（Ⅲ/Ⅳ級肝性腦病）合并血肌酐為 1.5～1.9 mg/dl。ACLF 2 級：2個器官/系統(tǒng)功能衰竭。ACLF 3級：≥3個器官/系統(tǒng)功能衰竭。ACLF 1～3級患者的28 d死亡率分別為22%、32%、76%[1]。值得注意的是，EASL發(fā)布的ACLF診斷標準中的慢性肝病特指肝硬化，并且血清TBil≥12 mg/dl是診斷肝衰竭的唯一指標，對凝血系統(tǒng)功能衰竭（INR＞2.5或血小板計數(shù)≤20×103/μL）的定義也更為嚴苛。同時考慮了肝內、外誘因，將細菌感染、消化道出血視為ACLF最主要的誘發(fā)因素。EASL發(fā)布的ACLF診斷標準是ACLF研究領域首個基于循證醫(yī)學證據制定的診斷標準，但由于該研究納入的慢性肝病人群主要為酒精性、HCV感染相關的肝硬化患者，對其他病因所致的肝病人群的適用性尚存疑問。近期，中國、印度及新加坡等國家學者發(fā)表的相關研究成果證實EASL發(fā)布的ACLF診斷標準也能較好地預測其他病因所致的肝病人群短期死亡率[10-14]。

1.3 NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準 NACSELD通過對北美8個肝病中心的感染相關肝硬化住院患者進行調查，發(fā)現(xiàn)細菌或真菌感染極大地增加了肝硬化患者的并發(fā)癥發(fā)生風險及死亡風險，并使其最終走上肝移植的道路[15]。鑒于既往無感染相關的ACLF（I-ACLF）的診斷標準，為了改善患者預后和醫(yī)療資源分配，NACSELD制定了一個簡單、易操作的診斷標準。NACSELD在18個肝病中心對因感染而住院的肝硬化患者進行了一項前瞻性研究[16]，將I-ACLF定義為在肝硬化基礎上并發(fā)感染且出現(xiàn)≥2個器官/系統(tǒng)（循環(huán)系統(tǒng)、腦、腎臟、呼吸系統(tǒng)）功能衰竭。各器官/系統(tǒng)功能衰竭的判斷標準依次為休克（循環(huán)系統(tǒng)）、Ⅲ/Ⅳ級肝性腦?。X）、需要接受腎臟替代治療（腎臟）、需要機械通氣設備支持（呼吸系統(tǒng)）。NACSELD開展的研究發(fā)現(xiàn)，I-ACLF患者的生存率與肝外功能衰竭的器官/系統(tǒng)數(shù)量密切相關，有1、2、3、4個器官/系統(tǒng)功能衰竭的I-ACLF患者，30 d生存率分別為72.6%、51.3%、36%、23%。一項納入1 079例感染相關肝硬化患者和1 596例非感染相關肝硬化患者的多中心前瞻性研究結果表明，NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準對未合并感染的肝硬化住院患者同樣適用[17]。一項美國的全國性隊列研究也驗證了NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準在預測失代償性肝硬化患者短期生存率方面的表現(xiàn)較為出色，運用此診斷標準可以篩選出亟須肝移植的患者[18]。由于NACSELD開展的研究中研究對象主要為酒精性和HCV相關的肝硬化患者，且NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準中提及的器官/系統(tǒng)功能衰竭也并不包括肝衰竭和凝血系統(tǒng)功能衰竭，故較少有學者將NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準應用于中國肝病人群相關研究。近期，中國學者通過比較EASL與NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準在預測肝硬化患者預后中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準在預測肝硬化患者短期死亡率方面的準確性較高，但靈敏度較低[13]。

1.4 日本的ACLF診斷標準 日本的一項全國性調查結果顯示[19]，日本肝硬化患者的主要病因是丙型病毒性肝炎（占60.9%），日本肝硬化患者的臨床特征可能與歐洲和美國肝硬化患者相似，與中國、印度等亞洲國家的肝硬化患者不同。日本肝病人群ACLF的急性誘發(fā)因素主要為酗酒，與歐美肝病人群又存在一定差異。為了建立適用于日本肝病人群的ACLF診斷標準，日本難治性肝病研究小組基于APASL、EASL及中華醫(yī)學會（CMA）提出的ACLF診斷標準進行了一項多中心回顧性研究，于2018年發(fā)布了日本的ACLF診斷標準：肝硬化患者且Child-Pugh評分為5～9分，在急性打擊下28 d內出現(xiàn)嚴重肝功能惡化（血清TBil≥5.0 mg/dl，PTA≤40%或INR≥1.5）[11，20]。對于ACLF嚴重程度的評估，日本難治性肝病研究小組認為采用APASL、CMA制定的標準不能實現(xiàn)對ACLF的嚴重程度分級，因此推薦參考CLIF-SOFA評分系統(tǒng)，根據6個器官/系統(tǒng)功能衰竭情況評估ACLF的嚴重程度。日本一項全國性研究對本土ACLF診斷標準進行了驗證，發(fā)現(xiàn)在該標準下日本ACLF的患病率為37%，無肝移植生存率為48%，并指出該診斷標準有助于識別遭受急性打擊后預后不良的肝硬化患者[21]。由于日本ACLF診斷標準的頒發(fā)時間較晚，且有待在更多的大型前瞻性隊列研究中驗證，故目前國際上較少使用。

1.5 中國的ACLF診斷標準 CMA在2006年版《肝衰竭診治指南》中首次提出ACLF這一概念，指南發(fā)布以來先后經過了兩次（2012、2018年）修訂[22-24]。（1）ACLF定義：在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深（血清TBil≥10倍基線值，或每天上升≥17.1 μmol/L）和凝血功能障礙（PTA≤40%或INR≥1.5）為肝衰竭主要表現(xiàn)的綜合征，可合并肝性腦病、腹腔積液、感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥。（2）分期方法：為了反映疾病的嚴重程度，2006年版指南將ACLF分為早期、中期、晚期。國內的一項研究也表明，此分期方法可用于區(qū)分不同階段的ACLF患者，利用此分期方法可更好地預測ACLF患者的90 d死亡率并篩選優(yōu)先級肝移植患者[25]。2012年版指南在2006年版指南的基礎上提出了ACLF前期這一概念，2018版指南進一步將ACLF前期定義為出現(xiàn)嚴重消化道癥狀，黃疸加深（血清TBil為85.5～171.0 μmol/L），有出血傾向（40%＜PTA≤50%或INR＜1.5）。但是也有學者認為，在此定義下，HBV相關的ACLF前期患者檢出率較低，不適用于中國臨床實踐[26]。中國慢加急性肝衰竭聯(lián)盟計劃在中國14家三級甲等醫(yī)院開展前瞻性隊列研究對這一概念進行驗證[27]。此外，2018年版指南在各分期的定義中加入了肝外器官/系統(tǒng)功能衰竭情況。（3）分型：基于2014年世界胃腸病組織（WGO）提出的ACLF的分型[28]，2018年版指南根據不同慢性肝病基礎將ACLF分為3型：A型，在慢性非肝硬化肝病基礎上發(fā)生的ACLF；B型，在代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF（通常在4周內發(fā)生）；C型，在失代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF。穆秀穎等[29]的研究結果表明，3型患者的臨床特點、預后，以及影響其預后的危險因素均有差異，A、B、C型ACLF患者的28 d死亡率分別為22.2%、27.1%、37.6%，影響A、B型ACLF患者預后的獨立因素包括反映肝臟壞死的實驗室指標水平和并發(fā)癥發(fā)生情況，影響C型ACLF患者預后的獨立因素僅限于并發(fā)癥發(fā)生情況。因此，基于不同慢性肝病基礎對ACLF進行分型，有利于對患者進行管理和診治，適用于中國HBV感染相關的ACLF（HBV-ACLF）患者。2020年，徐曼曼等[30]提出一種新的ACLF動態(tài)轉歸分型，根據ACLF的病情發(fā)展過程，將其分為快速進展型、快速恢復型、緩慢進展型、緩慢恢復型、緩慢持續(xù)型，使用此動態(tài)分型方法不僅可以區(qū)分出不良預后患者肝移植的緊迫性，還可以區(qū)分生存患者恢復時間的長短，有利于醫(yī)務人員更好地制定分級診療策略及院外隨訪計劃。

考慮到中國為HBV感染高發(fā)地區(qū)，為了制定HBV-ACLF的診斷標準，中國重癥乙型肝炎研究小組（COSSH）在中國13家三級甲等醫(yī)院開展了一項前瞻性隊列研究[31]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV再激活是誘發(fā)HBVACLF的常見潛在事件，HBV-ACLF患者的短期死亡率（肝硬化52.1%、非肝硬化60.2%）明顯高于非HBVACLF患者（28.0%）。COSSH將HBV-ACLF定義為一種與HBV感染相關的使慢性肝病患者（無論是否存在肝硬化）具有短期高死亡率的復雜綜合征，其特征是肝功能急劇惡化和多器官/系統(tǒng)功能衰竭；并指出HBV相關慢性肝病患者，只要滿足血清TBil≥12 mg/dl和INR≥1.5均應被診斷為ACLF。與EASL發(fā)布的ACLF分級標準相似，COSSH也根據肝臟及肝外器官/系統(tǒng)功能衰竭情況，將ACLF分為3級。ACLF 1級：（1）單一腎衰竭（血肌酐≥2 mg/dl）；（2）單一肝衰竭伴INR≥1.5或腎損傷（血肌酐為1.5～1.9 mg/dl）或Ⅰ/Ⅱ級肝性腦?。唬?）單一器官/系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）功能衰竭伴腎損傷或Ⅰ/Ⅱ級肝性腦?。唬?）單一腦衰竭伴腎損傷。ACLF 2級：2個器官/系統(tǒng)（肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腦）功能衰竭。ACLF 3級：≥3個器官/系統(tǒng)功能衰竭。ACLF 1～3級患者的28 d死亡率分別為21%、61%、93%。與EASL發(fā)布的診斷標準相比，COSSH發(fā)布的診斷標準將凝血功能障礙定義為INR≥1.5（與APASL發(fā)布的診斷標準一致），將適用人群擴大至未發(fā)生肝硬化的患者，這一新標準的運用使ACLF的診出率增加了近20%，使更多的患者擁有了早期接受治療的機會，有助于降低ACLF患者的死亡率[31]。COSSH還開發(fā)了可用于HBV-ACLF患者預后預測的評分系統(tǒng)——COSSH評分，該評分系統(tǒng)納入了年齡、肝性腦病等級等指標，與其他經典評分相比，COSSH評分可以幫助醫(yī)務人員更好地預測中國HBV-ACLF患者的短期預后[32]。

2 ACLF診斷標準比較

2.1 東西方ACLF診斷標準的主要差異 目前，各個國家（地區(qū)）采用的ACLF診斷標準大相徑庭，主要原因是各個國家（地區(qū)）慢性肝病人群的病因不同。歐美（西方）人群慢性肝病的病因主要以酒精性肝病為主，ACLF的主要臨床特征為全身多器官/系統(tǒng)功能衰竭，腎臟衰竭較早出現(xiàn)；在中國及大部分亞洲國家（東方），慢性肝病人群的病因以病毒性肝炎為主，ACLF患者早期以肝衰竭（黃疸、凝血功能障礙、腹腔積液、肝性腦?。橹饕R床表現(xiàn)，僅在疾病晚期才出現(xiàn)其他器官/系統(tǒng)功能損傷或衰竭。東西方ACLF診斷標準的不同之處主要體現(xiàn)在以下5方面：（1）制定ACLF診斷標準的目的。東方制定ACLF診斷標準的目的主要是為了早期識別ACLF患者，及時對其進行干預，進而最大限度地預防其發(fā)展為多器官/系統(tǒng)功能衰竭患者；而西方制定ACLF診斷標準的目的則主要是為了篩選出亟須肝移植的患者，優(yōu)化醫(yī)療資源分配。（2）對慢性肝病基礎的界定。APASL發(fā)布的ACLF診斷標準適用人群不包括既往發(fā)生過肝硬化失代償?shù)幕颊?，EASL與NACSELD發(fā)布的ACLF診斷標準則僅適用于肝硬化患者，CMA發(fā)布的ACLF診斷標準既適用于肝硬化患者又適用于非肝硬化患者。（3）對急性誘發(fā)因素的界定。ACLF的急性誘發(fā)因素主要包括肝內與肝外因素。由于東方人群慢性肝病的發(fā)生主要與嗜肝病毒感染有關，急性誘發(fā)因素多為肝內因素，如病毒的再激活、病毒重疊感染、酒精、藥物等，歐美則認為感染、酗酒、消化道出血等肝外因素為ACLF的主要誘發(fā)因素。（4）對器官/系統(tǒng)功能衰竭的界定。各診斷標準對TBil水平、凝血系統(tǒng)功能衰竭等的定義不同。另外，EASL將腎衰竭定義為血肌酐≥2 mg/dl，將腎功能損害定義為血肌酐為1.5～1.9 mg/dl，NACSELD將腎衰竭界定為需要接受腎臟替代治療；對于呼吸及循環(huán)衰竭，CMA與AARC均認為其是ACLF的晚期并發(fā)癥，故未將其列入診斷標準內容。（5）對ACLF嚴重程度的評估?；诓煌母尾∪巳禾岢霾煌念A后評估模型[1，5，16，24，31]，見表1。

表1 東西方ACLF診斷標準的比較Table 1 Differences between eastern and western diagnostic criteria of ACLF

鑒于東西方對ACLF定義及診斷標準未達成一致，為了更好地定義ACLF，2014年WGO通過整合東西方對ACLF的定義[28]，初步將ACLF定義為慢性肝病患者（有或無先前診斷的肝硬化）在急性打擊下，出現(xiàn)急性肝功能失代償、肝功能衰竭（表現(xiàn)為黃疸和INR延長），伴≥1個肝外器官/系統(tǒng)功能衰竭，導致從發(fā)病起28 d內，或至多3個月內病死率增加的一組臨床綜合征。WGO還推薦根據不同慢性肝病基礎將ACLF分為A、B、C 3種類型，A型是在以慢性肝炎為代表的非肝硬化慢性肝病基礎上發(fā)生的ACLF，B型為在代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF，C型為在失代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF。穆秀穎等[29]的研究結果表明，該分型方法的運用有助于中國醫(yī)務人員對HBV-ACLF患者進行管理和診治。遺憾的是，WGO給出的ACLF診斷標準不夠具體、細化，如慢性肝病、急性誘發(fā)事件、器官/系統(tǒng)功能衰竭等的定義均不確切。但值得注意的是，WGO針對ACLF的定義，提出了以下建議：（1）應與急性肝衰竭（ALF）相區(qū)分；（2）應與失代償性肝硬化相區(qū)分；（3）應對ACLF病理生理學進行定義；（4）應利用明確的臨床體征和實驗室或其他檢查指標來確認診斷并排除其他疾?。唬?）應開發(fā)一個有效的臨床評分系統(tǒng)來評估ACLF的嚴重程度。期待通過全球性、前瞻性的隊列研究實現(xiàn)此定義的開發(fā)，最終使其能夠適用于世界各地。

2.2 ACLF診斷標準在預測ACLF患者預后方面的表現(xiàn)比較 印度一項研究發(fā)現(xiàn)，與EASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者相比，APASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者生存率更高；而在EASL發(fā)布的診斷標準下，ACLF患者器官/系統(tǒng)功能衰竭情況與短期高死亡率的關系更加明顯[10]。DHIMAN等[33]的研究發(fā)現(xiàn)，EASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者28、90 d死亡率明顯高于非ACLF患者，而APASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者與非ACLF患者28 d死亡率差異不大，其原因可能是APASL發(fā)布的ACLF診斷標準未涉及非肝器官/系統(tǒng)功能衰竭或非肝損傷，因此不能幫助臨床醫(yī)生識別僅有肝外器官/系統(tǒng)功能衰竭且具有高死亡風險的患者。新加坡一項研究結果表明，與EASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者相比，符合APASL發(fā)布的診斷標準的ACLF患者90 d生存率更高，這主要是由于在EASL發(fā)布的診斷標準下，ACLF均由肝硬化發(fā)展而來，而APASL還關注到尚未發(fā)生肝硬化的慢性肝病患者[12]。美國一項大型研究證實，與NACSEID發(fā)布的診斷標準相比，EASL發(fā)布的診斷標準在ACLF患者識別方面具有更高的靈敏度，在預測ACLF患者30 d死亡率方面具有更好的表現(xiàn)，且EASL發(fā)布的診斷標準下的ACLF 3級患者的死亡率與NACSEID發(fā)布的診斷標準下的ACLF患者死亡率相似[14]。LE?O 等[34]通過比較 EASL、NACSELD和APASL發(fā)布的診斷標準在預測ACLF患者死亡率方面的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)與NACSELD和APASL發(fā)布的診斷標準相比，EASL發(fā)布的診斷標準在預測ACLF患者28、90 d的死亡率方面具有更好的性能。中國學者CAO等[13]通過比較EASL與NACSELD發(fā)布的診斷標準在預測ACLF患者預后中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在預測ACLF患者7 d死亡率方面，NACSELD發(fā)布的診斷標準優(yōu)于EASL發(fā)布的診斷標準，而在預測ACLF患者28、90 d死亡率方面，EASL發(fā)布的診斷標準優(yōu)于NACSELD發(fā)布的診斷標準；并且CAO等[13]提出可以將NACSELD發(fā)布的診斷標準用于快速識別入院后死亡風險較高的肝硬化患者，即對于符合NACSELD發(fā)布的診斷標準的ACLF患者，可考慮將其收治入重癥監(jiān)護室（ICU）并對其進行密切監(jiān)護，或對其進行姑息治療；對于不符合NACSELD發(fā)布的診斷標準的肝硬化患者，可進一步使用EASL發(fā)布的ACLF診斷標準對其進行風險評估，若其符合EASL發(fā)布的ACLF診斷標準，可建議其早期接受肝移植治療，以降低其死亡率。

通過對EASL、NACSELD及APASL發(fā)布的診斷標準用于預測中國ACLF患者28、90 d死亡率方面的相關研究進行回顧[13，31，35-38]，發(fā)現(xiàn)三大國際診斷標準在中國肝病人群相關研究中得到了廣泛使用，而國外基于CMA及COSSH發(fā)布的ACLF診斷標準開展的研究較少。日本一項全國性研究結果表明[11]，血清TBil≥10 mg/dl的 ACLF 患者的預后情況與血清 TBil為 5～10 mg/dl的ACLF患者相比無明顯差異，APASL發(fā)布的診斷標準更適用于早期識別日本的ACLF患者，而EASL發(fā)布的診斷標準可用于評估ACLF患者的病情嚴重程度。中國學者通過利用COSSH與EASL發(fā)布的診斷標準預測伴或不伴肝硬化的ACLF患者的預后[31]，發(fā)現(xiàn)無論對于伴肝硬化的ACLF患者，還是不伴肝硬化的ACLF患者，EASL發(fā)布的診斷標準均能幫助醫(yī)務人員早期識別ACLF，而COSSH發(fā)布的診斷標準則能幫助醫(yī)務人員更好地預測不伴肝硬化的ACLF患者的預后?；谏鲜鰢鴥韧庀嚓P隊列研究的回顧，本研究發(fā)現(xiàn)APASL發(fā)布的診斷標準可用于早期識別ACLF患者，COSSH、EASL、NACSELD發(fā)布的診斷標準在預測ACLF患者器官/系統(tǒng)功能衰竭情況與短期高死亡率方面表現(xiàn)較好，可用于早期篩選出病情危重、需要接受重癥監(jiān)護或者肝移植治療的ACLF患者。不難發(fā)現(xiàn)，在同一研究人群中，不同ACLF診斷標準下的ACLF患者死亡率差異較大，即使是在相同的ACLF診斷標準下，不同研究隊列中的ACLF患者預后情況亦存在明顯的差異（表2）。因此，在臨床實際工作中，臨床醫(yī)生在識別ACLF患者時，需要綜合考慮后，再決定選用何種診斷標準。在篩選高?；颊呒柏巾毟我浦驳幕颊邥r，可參照美國胃腸病學院新版指南的建議，通過CLIF-SOFA或NACSELD器官功能衰竭評分評估病情的嚴重程度[39]；可采用COSSH評分評估HBV-ACLF患者病情的嚴重程度，使需要接受重癥監(jiān)護或者肝移植治療的ACLF患者盡早受益。

表2 五種ACLF診斷標準下ACLF患者的預后預測情況（%）Table 2 The performance of five diagnostic criteria for ACLF in the prediction of prognosis in ACLF patients

3 小結

ACLF是發(fā)生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一種潛在可逆性疾病，在未及時得到基礎肝病治療、肝臟支持治療或者肝移植治療的情況下，可能會導致患者出現(xiàn)多器官/系統(tǒng)功能衰竭、在3個月內死亡[39]。目前全球尚無公認的ACLF診斷標準，國內外ACLF的診斷標準存在著較大差異，臨床醫(yī)生在實際工作中選用何種ACLF診斷標準應根據患者慢性肝病的病因、臨床特征等因素綜合考慮。臨床醫(yī)生要盡可能地早期識別ACLF患者，并在評估患者病情嚴重程度的基礎上，優(yōu)化一般內科治療，并審慎地做出將其收治入ICU、對其進行姑息治療/肝移植治療等臨床決策。同時，應加強地區(qū)間的合作，針對不同病因的ACLF開展全球性的研究。建立全球統(tǒng)一的ACLF診斷標準也是各國研究者未來共同致力于實現(xiàn)的目標。由于全球慢性肝病流行病學正在發(fā)生改變[40]，下一步應該針對不同病因的ACLF患者，在中國人群中開展多中心前瞻性研究，進一步完善與ACLF定義與診斷相關的要素（病因、急性誘發(fā)因素、臨床特征等）的循證醫(yī)學證據鏈，進而為建立全球統(tǒng)一的ACLF診斷標準提供更多的中國智慧。

作者貢獻：王霞負責文獻/資料的收集、整理及論文撰寫；楊晉輝負責文章質量和審校；鄭夢瑤、江婷、徐智媛負責論文的修改；馬紅琳協(xié)助整理文獻/資料。

本文無利益沖突。