王通，權(quán)海善，田博文，李瑩，崔倩倩，劉瑤，朱花花

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題 本研究根據(jù)PETERS等[10]制定的PCC（participant，concept and context）原則確立研究問(wèn)題。其中，研究對(duì)象指確診為COPD的患者；“疲勞”的概念為一種主觀的、不愉快的癥狀，包括從疲倦到疲憊的全身感覺(jué)，其程度可干擾正常生活[11]；場(chǎng)景指患者所身處的任何環(huán)境，如醫(yī)療或保健機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)或家庭。對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行初步回顧并與團(tuán)隊(duì)成員討論后確定了以下問(wèn)題：（1）有哪些評(píng)估工具可以測(cè)量COPD患者的疲勞？（2）國(guó)內(nèi)外COPD患者疲勞現(xiàn)狀如何？（3）哪些因素會(huì)影響COPD患者的疲勞？

1.2 文獻(xiàn)檢索 采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，對(duì) 6個(gè) 英文數(shù)據(jù)庫(kù)（Web of Science、PubMed、EmBase、CINAHL、ProQuest、the Cochrane Library）及4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行了計(jì)算機(jī)檢索，檢索期限為從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年7月。英文檢索詞包括：COPD OR chronic obstructive pulmonary disease，COLD OR chronic obstructive lung disease，COAD OR chronic obstructive airway disease，chronic airflow obstruction，fatigue OR exhaustion OR lassitude OR tiredness OR energy loss OR mental fatigue。 中 文 檢索詞包括：慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/COPD、疲勞/疲乏。英文檢索式以PubMed為例：（"pulmonary disease，chronic obstructive"[MeSH Terms]OR "chronic obstructive lung disease"[Title/Abstract]OR "chronic obstructive pulmonary diseases"[Title/Abstract]OR"COPD"[Title/Abstract]OR "COAD"[Title/Abstract]OR "chronic obstructive airway disease"[Title/Abstract]OR "chronic airflow obstruction"[Title/Abstract]）AND（"fatigue"[MeSH Terms]OR "exhaustion"[Title/Abstract]OR "lassitude"[Title/Abstract]OR"tiredness"[Title/Abstract]OR "energy loss"[Title/Abstract]OR "mental fatigue"[Title/Abstract]）。 中文檢索式以中國(guó)知網(wǎng)為例：（SU=“慢性阻塞性肺疾病”+“慢阻肺”+“COPD”）AND（SU=“疲勞”+“疲乏”）。同時(shí)，研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行了追溯，以提高查全率。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中、英文文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象為單純COPD患者或所患疾病包含COPD的患者，且其數(shù)據(jù)能夠被完整提??；（3）研究?jī)?nèi)容為COPD患者疲勞現(xiàn)狀及其影響因素；（4）研究方式為使用工具測(cè)量患者的主觀疲勞，所用工具明確；（5）文獻(xiàn)類型為量性研究或混合研究中的量性部分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)為干預(yù)性研究；（2）文獻(xiàn)類型為綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、質(zhì)性研究、會(huì)議摘要及學(xué)位論文；（3）無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 組建研究小組，小組成員均接受了規(guī)范的循證護(hù)理教育培訓(xùn)。篩選時(shí)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.5進(jìn)行整理和去重后，分為3個(gè)步驟進(jìn)行篩選。首先，由2名成員隨機(jī)抽取30篇文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題和摘要的篩選練習(xí)，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)對(duì)研究問(wèn)題的解釋力度，最終達(dá)成一致；隨后由2名成員，根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立審閱每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，以此完成初篩；最后，仔細(xì)閱讀全文，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估文獻(xiàn)，完成二次篩選后對(duì)保留的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)。此時(shí)，如果存在意見(jiàn)分歧，則咨詢團(tuán)隊(duì)中第3名研究人員，最終獲得一致的結(jié)果。

1.5 數(shù)據(jù)提取與分析 使用NoteExpress 3.5和Microsoft Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行編目和排序。由2名小組成員先對(duì)10篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理預(yù)提取，如果文獻(xiàn)一般特征提取一致率＞90%則直接提取；隨后對(duì)每篇文章數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立提取并進(jìn)行交叉核對(duì)，發(fā)生分歧時(shí)與第3名小組成員商討，最后將數(shù)據(jù)匯總并輸入Excel電子表格。提取信息基本特征歸納包括：（1）基本信息，如國(guó)家、作者、發(fā)表年份、研究類型；（2）重點(diǎn)內(nèi)容，如評(píng)估工具、研究現(xiàn)狀（發(fā)生率/程度）及影響因素；（3）調(diào)查信息，如樣本量、數(shù)據(jù)來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到12 133篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選、排除后，最終納入文獻(xiàn)52篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart for literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究最終納入文獻(xiàn)共52篇，其中英文47篇、中文5篇。論文發(fā)表時(shí)間為1998—2021年，其發(fā)文量在2010—2019年迅速增長(zhǎng)。研究區(qū)域分布5大洲16個(gè)國(guó)家。在歐洲進(jìn)行的研究共23項(xiàng)，其中瑞典7項(xiàng)[12-18]、荷蘭4項(xiàng)[19-22]、英國(guó)4項(xiàng)[23-26]、挪威 3項(xiàng)[27-29]、西班牙 2 項(xiàng)[30-31]、希臘 1項(xiàng)[32]、法國(guó) 1項(xiàng)[33]、羅馬尼亞 1項(xiàng)[34]；在北美洲有美國(guó)7項(xiàng)[35-41]、加拿大3項(xiàng)[42-44]；南美洲有巴西1項(xiàng)[45]；大洋洲有澳大利亞1項(xiàng)[46]；在亞洲進(jìn)行的研究共17項(xiàng)，分別有中國(guó)8項(xiàng)[47-54]、土耳其7項(xiàng)[55-61]、日本1項(xiàng)[62]、韓國(guó)1項(xiàng)[63]。納入研究的樣本量從19[19]到2 696[41]不等。研究類型以橫斷面研究為主（n=42），包括14篇比較研究，其他研究包括隊(duì)列研究4篇[16-17，23，25]、縱向研究 4 篇[20，22，33，41]、病例對(duì)照研究1篇[32]、混合方法研究1篇[21]。數(shù)據(jù)來(lái)源方面31 項(xiàng)研究[12，19，24，26-29，31-35，39，42-43，45，47-51，54-63]來(lái)自單中心、21 項(xiàng)研究[13-18，20-23，25，30，36-38，40-41，44，46，52-53]來(lái)自多中心，納入文獻(xiàn)特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Characteristics of included literature

（續(xù)表1）

2.3 COPD患者疲勞癥狀的研究現(xiàn)狀 在納入的52篇文獻(xiàn)中，有21篇文獻(xiàn)[12-17，20，22，28，31，39，44-45，48-49，52-53，56-57，60，62]報(bào)告了 COPD 患者疲勞的發(fā)生率（36.00%～88.62%）；4篇文獻(xiàn)報(bào)告了COPD患者總體疲勞程度，分別為中等[47-48]、中等偏上[51-52]。有14篇文獻(xiàn)[13-18，20，23-24，32-34，56-57]將 COPD患者與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，普遍發(fā)現(xiàn)COPD組比健康對(duì)照組的受試者發(fā)生疲勞的情況更普遍且更嚴(yán)重，其中，7篇文獻(xiàn)[20，23-24，27，33-34，57]表明 COPD 組受試者在疲勞程度上高于健康對(duì)照組，2篇文獻(xiàn)[14，18]顯示COPD組受試者在疲勞程度、發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間上高于健康對(duì)照組，見(jiàn)表1。

近場(chǎng)法采用勢(shì)流理論，對(duì)濕單元(Wet Element)表面積分求解二階定常力，而遠(yuǎn)場(chǎng)法通過(guò)動(dòng)量定理來(lái)求解二階定常力且僅能計(jì)算縱蕩、橫蕩和艏搖三個(gè)自由度的平均波浪力。近場(chǎng)法的計(jì)算依賴于計(jì)算網(wǎng)格數(shù)量，一般情況下近場(chǎng)法計(jì)算有一定差距。當(dāng)近場(chǎng)法與遠(yuǎn)場(chǎng)法計(jì)算結(jié)果趨勢(shì)一致且誤差不大時(shí)，可近似認(rèn)為水動(dòng)力計(jì)算網(wǎng)格滿足要求[8]。縱蕩、橫蕩和艏搖方向近場(chǎng)法和遠(yuǎn)場(chǎng)法二階定常波浪力對(duì)如圖3～圖5所示，圖線顯示近場(chǎng)法和遠(yuǎn)場(chǎng)法計(jì)算結(jié)果趨勢(shì)一致且誤差較小，說(shuō)明模型網(wǎng)格劃分符合計(jì)算要求。

2.4 COPD患者疲勞的評(píng)估工具使用情況 在納入的研究中共使用22種不同的評(píng)估工具，具體信息見(jiàn)表2。在測(cè)量目的方面，可分為疲勞嚴(yán)重程度測(cè)量工具和疲勞影響程度測(cè)量工具兩種；在評(píng)分模式方面，大多數(shù)的評(píng)估工具分?jǐn)?shù)越高代表疲勞越嚴(yán)重，只有慢性呼吸問(wèn)卷（Chronic Respiratory Disease Questionnaire，CRQ）、36項(xiàng)簡(jiǎn)短健康調(diào)查（36-item Short-Form Health Survey，SF-36）和慢性病治療疲勞功能評(píng)估量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy，F(xiàn)ACIT）的評(píng)分模式為分?jǐn)?shù)越高，疲勞程度越低；疲勞程度劃分方面，10項(xiàng)評(píng)估工具對(duì)疲勞的臨界值做出定義，其中只有個(gè)人體力量表（Checklist Individual Strength，CIS）對(duì)正常疲勞和疾病異常疲勞進(jìn)行具體劃分，并以分值區(qū)分嚴(yán)重程度，其余12項(xiàng)工具被用于評(píng)估患病疲勞，按照得分的高低判定嚴(yán)重程度；此外，工具性質(zhì)方面，只有疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）、曼徹斯特 COPD 疲勞量表（Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS）及 COPD和哮喘疲勞量表（COPD and Asthma Fatigue Scale，CAFS）是疾病特異性量表，其余量表皆是可以用于其他慢性病評(píng)估的普適性量表。在所納入的文章中，使用頻率較高的是FACIT（n=10），其次是疲勞程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）（n=9），其共同特點(diǎn)為：量表?xiàng)l目較少，方便患者作答，界定了疲勞的臨界值。因此FACIT和FIS既可單獨(dú)作為疲勞篩查工具，也可與其他疲勞量表結(jié)合使用，測(cè)量疲勞造成的活動(dòng)受限程度。

表2 納入文獻(xiàn)使用的疲勞評(píng)估工具Table 2 Fatigue assessment tools used in the included literature

2.5 COPD患者疲勞影響因素主題詞分析

2.5.1 社會(huì)人口學(xué)因素 年齡[14-15，20，35，38，44-45，52，63]、性別[18，20，38]、受教育程度[14，30，36，63]、收入水平[36，63]、婚姻狀況[20，36，61]、吸煙史[14-15，20，55]可能影響 COPD 患者的疲勞。其中有研究表示[15，35，38，52，63]，與年輕患者相比，年齡較大COPD患者的疲勞程度更高，而其他研究觀察到相反的結(jié)果[14，20，44-45]。女性與男性COPD患者比較，平均疲勞程度更深[20，30]且嚴(yán)重疲勞的比例也更高[38]；但1項(xiàng)研究[18]結(jié)果顯示性別與COPD患者疲勞無(wú)關(guān)。受教育水平較低[14，30，36，63]及收入較少[36，63]的患者更容易疲勞，且精力更差。有伴侶的患者比沒(méi)有伴侶的患者疲勞程度低[20]，已婚患者比單身患者更容易感到疲勞[36]，喪偶患者比已婚和未婚的患者更容易疲勞[61]。吸煙也是COPD患者疲勞的主要危險(xiǎn)因素，患者吸煙越頻繁[14，20]及煙齡越長(zhǎng)[15，55]，疲勞程度越深。

2.5.2 疾病相關(guān)因素 共有24篇文獻(xiàn)對(duì)于呼吸困難和疲勞之間的關(guān)系進(jìn)行了研究[14，20，22-25，27，30-31，35，37-40，42-45，48-49，54-56，62]，結(jié)果都表明呼吸困難越嚴(yán)重，疲勞程度越深，二者呈中度至高度正相關(guān)。16篇文章表明患者疾病嚴(yán)重程度（如FEV1%、BODE指數(shù)、SAFE 指數(shù)、CAT 指數(shù)）會(huì)影響疲勞程度[12，14，17，19，24，30-31，34，38，46，49，53，55，58，60，62]，主要表現(xiàn)在個(gè)體肺功能水平越差，引起的氣流受限程度越重，患者感知的疲勞程度越高，但總體相關(guān)性較差；4項(xiàng)研究[20-21，23，30]探討了疾病惡化頻率與疲勞之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，疾病加重次數(shù)較多者與沒(méi)有或較少發(fā)作的患者相比，疲勞程度明顯增高。若患者伴有其他合并癥也會(huì)增加疲勞程度，如心臟病[17，23，48]、睡眠呼吸暫停綜合征[32]、不安腿綜合征[45]、衰弱[33，62]、疼痛[27，29，44，62]、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀[15，17，30，39，59，61]。2 項(xiàng)研究[26，34]探究了炎性因子與疲勞的關(guān)系，其中C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平與疲勞呈正相關(guān)。此外，使用藥物數(shù)量[20]、住院[52]和接受治療的次數(shù)越多[30]，患者疲勞感知越明顯。

2.5.3 軀體因素20篇文獻(xiàn)研究結(jié)果[12-14，23，25，30-31，34-36，40，42-43，49，51，54-55，59-61]均表明，患者體力活動(dòng)水平也是疲勞的預(yù)測(cè)因素之一。如患者自理能力越差[49]，殘疾程度越重[61]，疲勞感越重；而運(yùn)動(dòng)耐力越強(qiáng)[35，60]，運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)[23，52]，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)越多[52]，疲勞感越輕。5 項(xiàng)研究[16，19，24，56，59]分別對(duì) COPD 患者肌肉力量與疲勞之間的關(guān)系進(jìn)行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，握力[16]、等長(zhǎng)肌力[19]、股四頭肌力量[24]、腹肌力量[59]、肩外展肌和肩屈肌力量[56]與疲勞負(fù)相關(guān)。3項(xiàng)研究[24，49，52]報(bào)告了體質(zhì)指數(shù)（BMI）與疲勞之間的關(guān)系，患者BMI過(guò)高[24，52]或過(guò)低[49]都會(huì)促使患者疲勞。患者的睡眠質(zhì)量也與疲勞密不可分[14，27，34，38，40，48]，睡眠障礙可以直接或間接地加重患者疲勞。

2.5.4 心理因素 疲勞作為COPD患者感受到的重大應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致許多負(fù)性情緒，其中焦慮與抑郁是較為常見(jiàn)的心理狀況。在本次研究中有9項(xiàng)報(bào)道了焦慮與疲勞的關(guān)系[14-15，27，30，35-38，54]，14 項(xiàng)研究描述了抑郁與疲勞的關(guān)聯(lián)[14-15，23-25，27-28，30，36-38，41，45，54]，結(jié)果均指出焦慮、抑郁水平與疲勞呈明顯正相關(guān)。另外，運(yùn)動(dòng)恐懼癥[57]、失志[51]、自我感受負(fù)擔(dān)[47]等一系列情緒體驗(yàn)與更深程度的疲勞呈正相關(guān)。還有，COPD患者的疲勞程度與其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)密不可分，自覺(jué)健康控制[50]和對(duì)未來(lái)的期望[28]與患者疲勞呈負(fù)相關(guān)；健康內(nèi)外控常用來(lái)形容患者自我護(hù)理能力，傾向于外控行為的患者信心不足，傾向于內(nèi)控者則病情控制較好，其總體水平也與疲勞呈正相關(guān)[51]。

3 討論

3.1 COPD患者的疲勞評(píng)估工具分析 COPD患者的疲勞是一個(gè)復(fù)雜多維的概念，也有學(xué)者稱其為相關(guān)性疲勞[4]，是身體、精神和社會(huì)狀態(tài)的組合。然而，先前的研究只著重于患者身體方面的疲勞，例如膈肌疲勞，卻忽略了其他層面的疲勞。由此，大多數(shù)評(píng)估工具的設(shè)計(jì)初衷都是測(cè)量身體疲勞，且大多是單維度的通用量表，而COPD患者的疲勞不同于其他疾病的疲勞，需要采用具有多維度的特異性量表，并且通過(guò)大型研究來(lái)進(jìn)一步測(cè)量[30]。在測(cè)量疲勞的普遍程度時(shí)須考慮疲勞也是健康人存在的普遍現(xiàn)象[22]，因此在未來(lái)評(píng)估工具的設(shè)計(jì)方面須考慮正常疲勞和疾病異常疲勞的劃分，不斷在COPD患者和健康受試者之間進(jìn)行比較、檢驗(yàn)。此外，雖然較多的量表?xiàng)l目可以更準(zhǔn)確地描述COPD患者的疲勞情況，但從量表的使用頻率可以看出，較短的量表更易于管理，填答量表耗時(shí)更短，其完整性能得到更好的保證。量表的方便性是學(xué)者在選用評(píng)估工具時(shí)重要的考量因素，這提示評(píng)估工具的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量達(dá)到方便性和準(zhǔn)確性的平衡。

對(duì)國(guó)內(nèi)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在COPD患者疲勞研究中沒(méi)有采用普遍認(rèn)可的疲勞問(wèn)卷/工具，每項(xiàng)研究都使用了不同的漢化版工具。我國(guó)尚未開(kāi)發(fā)國(guó)產(chǎn)版COPD患者疲勞的特異性測(cè)量工具，從發(fā)文類型可以看出我國(guó)對(duì)COPD患者的疲勞調(diào)查研究較少，亟待通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)梳理及相應(yīng)質(zhì)性研究，編制出更準(zhǔn)確、合理且適合我國(guó)COPD患者的特異性評(píng)估工具。

3.2 COPD患者疲勞研究現(xiàn)狀與改進(jìn)點(diǎn) 由于疲勞測(cè)量工具種類頗多、疲勞臨界值和程度劃分不同及同一量表在不同國(guó)家文化背景下的維度/條目變化，測(cè)出的疲勞發(fā)生率和程度也存在很大差異，這導(dǎo)致很難通過(guò)現(xiàn)狀比較得出可靠的結(jié)論。評(píng)估工具的使用也存在一些問(wèn)題，如使用頻率較高的FACIT，部分學(xué)者將疲勞臨界值定義為≤43分[13，16-17]，多數(shù)學(xué)者在研究中沒(méi)有對(duì)臨界值進(jìn)行劃分，僅通過(guò)描述籠統(tǒng)得出疲勞嚴(yán)重程度的結(jié)論[15，26，28，34，41，63]，而在 YANG 等[53]的研究中，其將疲勞分為輕、中、重度3個(gè)級(jí)別，這些劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況都可能對(duì)疲勞的發(fā)生率和嚴(yán)重程度的結(jié)論產(chǎn)生一定影響。在使用FSS的幾項(xiàng)研究中也出現(xiàn)此類問(wèn)題，多數(shù)研究對(duì)疲勞的劃分定義為各條目平均分≥4分即為疲勞、＜4分即為無(wú)疲勞[31-32，48，55-58]，但在INAL-INCE等[60]的研究中將≥4分定義為嚴(yán)重疲勞、＜4分定義為輕度疲勞，在CAVALCANTE等[45]的研究中將疲勞的劃分定義為總分≥27分，各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分結(jié)果具有一定的差異性。因此，明確COPD患者疲勞的劃分標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。

3.3 COPD患者疲勞的影響因素分析

3.3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 在人口學(xué)因素方面，婚姻狀況、收入水平和吸煙習(xí)慣對(duì)疲勞的影響結(jié)論是一致的，但年齡、性別與疲勞的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。年齡方面，一些研究報(bào)告[15，35，38，52，63]稱，與年輕患者相比，老年患者的疲勞程度更高，而其他研究[14，20，44-45]則指出越年輕的患者疲勞程度越高，該差異的產(chǎn)生可能與所使用的評(píng)估工具不同有關(guān)。年齡較大的患者疲勞的主要原因多為軀體性，而年輕患者的疲勞原因多是心理社會(huì)性，即研究工具未能全面評(píng)估疲勞的多維性。性別方面，GO?RTZ 等[20]、MIRAVITLLES等[30]和KAPELLA等[38]的研究報(bào)道女性患者的疲勞更重，而THEANDER等[18]則指出COPD患者疲勞的頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度在性別上未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與研究對(duì)象中性別比例、區(qū)域差異及其他混雜因素有關(guān)，如部分研究的女性樣本量較少且特征集中，導(dǎo)致結(jié)果具有一定的偶然性；不同國(guó)家（地區(qū)）的文化背景也可能存在兩性社會(huì)分工上的巨大差異，引起該國(guó)家、地區(qū)的調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)偏倚[28，30，38]。對(duì)于存在爭(zhēng)議的人口學(xué)因素，有待學(xué)界開(kāi)展更多以多中心、大樣本、控制混雜因素的研究來(lái)繼續(xù)探究。

3.3.2 疾病相關(guān)因素 先前一些研究認(rèn)為COPD患者的肺功能水平會(huì)直接影響疲勞程度[14，30-31，38]，但本次研究納入文獻(xiàn)多數(shù)顯示二者呈弱相關(guān)，其中一項(xiàng)縱向研究表明，盡管在4年隨訪期內(nèi)，患者肺功能保持穩(wěn)定，但嚴(yán)重疲勞的比例增長(zhǎng)了一倍，這說(shuō)明患者肺功能水平可能不是導(dǎo)致疲勞的直接因素[22]。許多研究證實(shí)患者存在呼吸困難可以獨(dú)立影響患者疲勞程度，是疲勞的首要影響因素，尤其表現(xiàn)在生理功能上[23，27，31，42，44，56]；且CRP和TNF-α等炎性因子水平升高也會(huì)在一定程度上間接加重疲勞[34]。合并癥的存在和疾病惡化也被確定為疲勞的危險(xiǎn)因素，究其原因可能是其機(jī)制與疲勞的某些病理機(jī)制相同[30]。接受治療的次數(shù)和藥物數(shù)量與疲勞呈正相關(guān)，原因可能與藥物的副作用及肺部藥物對(duì)疲勞作用有限有關(guān)[20]。因此，這些疾病因素影響疲勞的潛在機(jī)制需要開(kāi)展縱向前瞻性研究進(jìn)一步挖掘。

3.3.3 軀體因素 COPD的典型特點(diǎn)之一是漸進(jìn)性發(fā)展的運(yùn)動(dòng)限制，體力活動(dòng)水平和外周肌力是患者疲勞的保護(hù)因素。經(jīng)常進(jìn)行體力活動(dòng)可以使患者緩解肌肉萎縮，逐漸適應(yīng)疲勞[52]；肌力相對(duì)較低的患者對(duì)主觀身體疲勞的感知更強(qiáng)烈，因?yàn)殡S著疾病的加重會(huì)增加肌肉的消耗和代謝改變，導(dǎo)致肌力減退進(jìn)而疲勞感知加重[56]?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況也會(huì)對(duì)疲勞產(chǎn)生影響，患者的BMI過(guò)高會(huì)引起阻塞性睡眠呼吸暫停，從而擾亂睡眠導(dǎo)致患者白天出現(xiàn)疲勞和嗜睡[24]；而B(niǎo)MI過(guò)低會(huì)降低機(jī)體免疫功能及防御能力，影響呼吸肌生理結(jié)構(gòu)及功能，造成肌力減退，損傷通氣功能，加重疲勞[64]。此外，睡眠障礙作為一種嚴(yán)重的生物節(jié)律失調(diào)，會(huì)影響機(jī)體的正常晝夜節(jié)律，從而使人更容易出現(xiàn)疲勞[48]。提示應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體功能，早期監(jiān)測(cè)患者的體力活動(dòng)水平、肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)情況及睡眠等各項(xiàng)指標(biāo)，為患者制定安全且有效的干預(yù)方式。

3.3.4 心理因素 患者在面對(duì)疾病所帶來(lái)不良影響時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)，若患者對(duì)疾病抱有積極的態(tài)度，相信健康由自己控制并對(duì)未來(lái)充滿希望，常能促進(jìn)產(chǎn)生健康生活的意識(shí)及相應(yīng)的健康行為，從而緩解疲勞[50]；相反，若對(duì)疾病抱有消極的態(tài)度則會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁[15]、運(yùn)動(dòng)恐懼[57]、自我感受負(fù)擔(dān)[47]及失志[51]等一系列負(fù)性情緒，進(jìn)而增加疲勞程度。一些研究顯示，影響COPD患者疲勞的心理因素通常與疾病相關(guān)因素和軀體因素伴隨出現(xiàn)，互相交互、共同影響疲勞[12，30，37，38]。如 T?DT 等[12]和 MIRAVITLLES 等[30]發(fā)現(xiàn)幾乎所有臨床抑郁、焦慮癥狀的COPD患者都經(jīng)歷過(guò)疲勞，且其肺功能水平較低，呼吸困難更嚴(yán)重；KAPELLA等[38]研究顯示患者的呼吸困難、焦慮抑郁、睡眠障礙之間相互影響，共同作用于疲勞。LEE等[37]建立了一個(gè)結(jié)構(gòu)方程模型，分析了COPD患者呼吸困難、焦慮、抑郁和身體功能表現(xiàn)與疲勞之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)這些變量既可單獨(dú)影響疲勞，也可作為中介，間接影響疲勞。因此，導(dǎo)致COPD患者疲勞的原因是復(fù)雜的，特定因素與疲勞之間的關(guān)聯(lián)也只表明兩者可能有著共同的潛在機(jī)制，并無(wú)因果關(guān)系。

綜上，疲勞的測(cè)量工具在設(shè)計(jì)和使用方面須進(jìn)一步完善，疲勞程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致現(xiàn)階段無(wú)法得出疲勞的發(fā)生率及其程度的可靠結(jié)論。疲勞的具體病因和機(jī)制可能是復(fù)雜和多因素的，在未來(lái)的研究中需開(kāi)展大樣本的前瞻性縱向研究，并對(duì)混雜因素進(jìn)行控制，進(jìn)一步探索存在矛盾的因素，明確具體因果關(guān)系。疲勞是COPD患者的重要癥狀，護(hù)理人員應(yīng)在研究和臨床實(shí)踐中給予更多關(guān)注，將疲勞加入常規(guī)的護(hù)理評(píng)估指標(biāo)。如何制定個(gè)性化的干預(yù)措施，有效改善患者的疲勞癥狀是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)性的課題，期待臨床工作者和研究者聯(lián)合去攻克。

本研究的局限性：（1）納入文獻(xiàn)語(yǔ)種為中/英文，導(dǎo)致其他語(yǔ)種文獻(xiàn)排除在外，可能對(duì)結(jié)論產(chǎn)生一定潛在影響；（2）本次審查只對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)；（3）本次審查排除了會(huì)議摘要，可能錯(cuò)過(guò)一些前沿研究結(jié)果，限制結(jié)論的適用性；（4）本綜述僅涉及評(píng)估工具、現(xiàn)狀及影響因素，篩除了所有干預(yù)性研究，故無(wú)法對(duì)疲勞的機(jī)制做出準(zhǔn)確判斷，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大研究主題范圍；（5）文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)類型的劃分及數(shù)據(jù)提取不可避免地有一些個(gè)人主觀性，可能存在局限性。

作者貢獻(xiàn)：王通負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫與修改；權(quán)海善負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；田博文、崔倩倩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的篩選及整理；李瑩、劉瑤、朱花花負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的提取與整理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。