崔立有,惠斌

上海健康醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 (上海 201318)

患者在使用藥物的過程中會出現(xiàn)各種可能的結(jié)果,雖然大多數(shù)患者能從藥物治療中獲益,但有時也存在其他的可能性,這些在藥物使用過程中出現(xiàn)的偏離預(yù)期的結(jié)果即為藥物相關(guān)問題(Drug-Related Problem,DRP),例如不合理藥物選擇、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等[1]。藥物相關(guān)問題可能與藥物或患者本身有關(guān),也可能是處方錯誤或用藥錯誤造成,最終會影響藥物的療效或用藥安全性,可能對患者造成傷害。此外,藥物相關(guān)問題常會造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi),增加患者醫(yī)藥費(fèi)支出,增加國家為防治DRP的醫(yī)療費(fèi)用支出。

解決藥物相關(guān)問題的判斷性服務(wù)編碼系統(tǒng)(AABBCC codes)已不能完全適用于現(xiàn)今醫(yī)藥環(huán)境。目前臨床上廣泛被使用的歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分類系統(tǒng)是當(dāng)前國際上解決藥物相關(guān)問題的最有效方法之一。但是我國藥學(xué)服務(wù)中的藥物相關(guān)問題的研究還比較欠缺,借鑒國外成熟的方法有助于提高國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的水平[2],尤其是在臨床藥學(xué)教學(xué)中需要加大國際上對藥物相關(guān)問題研究內(nèi)容的教學(xué),通過銜接導(dǎo)入方式,讓學(xué)生更能了解未來在臨床上碰到的各種問題,學(xué)會用系統(tǒng)化、科學(xué)化的方法去解決藥物相關(guān)問題。

1 第9.1版PCNE分類系統(tǒng)

患者的用藥管理相當(dāng)復(fù)雜,多病同治的用藥狀況更是對患者合理用藥的一大挑戰(zhàn),PCNE分類系統(tǒng)就是為了解決這些藥物相關(guān)問題而開發(fā),該分類系統(tǒng)主要關(guān)注患者行為[2],通過運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)處理藥物相關(guān)問題促進(jìn)了藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)展[3]。該分類用于研究DRP的性質(zhì)、患病率和發(fā)病率,也可作為藥學(xué)服務(wù)相關(guān)研究的過程指標(biāo),可以幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員在藥學(xué)保健過程中記錄藥物相關(guān)問題信息[4]。1999年1月歐洲藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)工作會議針對藥物相關(guān)問題制定了一個分類方案,該分類系統(tǒng)會定期進(jìn)行驗證和調(diào)整,目前的版本是2020年5月公布的第9.1版(V9.1)[5],該版本與第8版相互兼容,但與之前的版本均不兼容,V9.1版本對許多部分做了較大程度的修改。第9.1版分類系統(tǒng)共有5大模塊,包括問題、原因、計劃干預(yù)、干預(yù)接受情形以及藥物相關(guān)問題現(xiàn)狀。在問題部分目前有3個初級分類(含7個次級分類),原因有9個初級分類(含43個次級分類),計劃干預(yù)有5個初級分類(含17個次級分類)、干預(yù)接受程度有3個初級分類(含10個次級分類)以及藥物相關(guān)問題現(xiàn)狀有4個初級分類[5]。

藥師進(jìn)行藥物評價、記錄藥物相關(guān)問題時,可以將PCNE分類系統(tǒng)作為記錄輔助工具來幫助藥師進(jìn)行問題分析,便于后續(xù)的存檔與追蹤。PCNE分類系統(tǒng)可以將碰到的藥物相關(guān)問題,根據(jù)問題、原因、計劃干預(yù)、干預(yù)接受情形以及藥物相關(guān)問題現(xiàn)狀分別給予系統(tǒng)中相對應(yīng)的編碼,便于判斷問題的前因后果,也方便將各個DRP綜合起來進(jìn)行統(tǒng)計分析,容易與國內(nèi)外的其他數(shù)據(jù)作比較,系統(tǒng)化、科學(xué)化地進(jìn)行分析,這也是PCNE分類系統(tǒng)在全球臨床藥學(xué)體系中占有如此重要的角色原因所在。

在問題模塊部分,PCNE分類系統(tǒng)將問題(編碼為P)分為治療有效性、治療安全性和其他。其中,臨床碰到的問題屬于治療有效性類別,其編碼又可再細(xì)分為正確使用藥物治療無效(P1.1)、藥物治療效果不理想(P1.2)、未經(jīng)治療的癥狀或適應(yīng)證(P1.3)。治療安全性類問題其編碼為可能發(fā)生的藥物不良事件(P2.1)。而其他類問題的編碼則包括不必要的藥物治療(P3.1)和問題不明確(P3.2)。

臨床上在確定所碰到藥物相關(guān)問題的分類后,就可以分析造成問題的原因(編碼為C),這也是這個分類系統(tǒng)中最復(fù)雜的模塊。在這個部分,PCNE分類系統(tǒng)將原因分為藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、配藥、藥物使用過程、患者相關(guān)、患者轉(zhuǎn)移相關(guān)以及其他。其中,如果引發(fā)藥物相關(guān)問題的成因為藥物選擇所導(dǎo)致,其編碼可以再細(xì)分為根據(jù)臨床指南或處方集標(biāo)準(zhǔn)使用不當(dāng)?shù)乃幬?C1.1)、無藥物適應(yīng)證(C1.2)、藥物和藥物/藥物和草藥(中藥)/藥物和營養(yǎng)補(bǔ)充品的不當(dāng)組合(C1.3)、藥物治療類別或有效成分的不適當(dāng)重復(fù)(C1.4)、雖然符合適應(yīng)證但未進(jìn)行或未完成藥物治療(C1.5)、為適應(yīng)證開的不同藥物/活性成分太多(C1.6)。藥物相關(guān)問題成因若為藥物劑型的選擇所造成,其編碼為不適當(dāng)?shù)乃幬飫┬?配方(C2.1)。藥物相關(guān)問題其成因若為劑量選擇造成,編碼可再細(xì)分為藥物劑量過低(C3.1)、單一活性成分的藥物劑量過高(C3.2)、給藥方案不夠頻繁(C3.3)、給藥方案過于頻繁(C3.4)、劑量計時說明錯誤、不清楚或缺失(C3.5)。藥物相關(guān)問題成因若為治療療程導(dǎo)致,其編碼可以分為療程太短(C4.1)和治療持續(xù)時間過長(C4.2)。藥物相關(guān)問題成因若為調(diào)劑造成,編碼可以再分為處方藥物無法獲得(C5.1)、未提供必要信息或提供錯誤建議(C5.2)、錯誤的非處方藥物、強(qiáng)度或建議劑量(C5.3)、調(diào)劑使用錯誤的藥物或規(guī)格(C5.4)。藥物相關(guān)問題成因若為藥物使用過程所導(dǎo)致,其編碼可細(xì)分為醫(yī)療專業(yè)人員給藥時間或給藥間隔不當(dāng)(C6.1)、醫(yī)療專業(yè)人員使用藥物不足(C6.2)、醫(yī)療專業(yè)人員過度用藥(C6.3)、醫(yī)療專業(yè)人員完全未給予藥物(C6.4)、醫(yī)療專業(yè)人員給予服用/使用的錯誤藥物(C6.5)、醫(yī)療專業(yè)人員通過錯誤途徑給藥(C6.6)。藥物相關(guān)問題成因若與患者及其行為(有意或無意)有關(guān),其編碼可細(xì)分為患者故意使用/服用的藥物少于規(guī)定的量或出于任何原因根本不服用藥物(C7.1)、患者使用/服用的藥物超過處方(C7.2)、患者濫用藥物/不受監(jiān)管的過度使用(C7.3)、患者決定使用不必要的藥物(C7.4)、患者攝入有藥物交互作用的食物(C7.5)、患者不適當(dāng)?shù)貎Υ嫠幬?C7.6)、不適當(dāng)?shù)臅r間或給藥間隔(C7.7)、患者無意中以錯誤的方式服用/使用藥物(C7.8)、患者身體無法按指示使用藥物/表格(C7.9)、患者無法正確理解說明(C7.10)。藥物相關(guān)問題可能與患者在初級、二級和三級照護(hù)之間的轉(zhuǎn)移,或在一個照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移有關(guān),其編碼為藥物整合問題(C8.1)。其他類問題的編碼則包括沒有或不適當(dāng)?shù)寞熜ПO(jiān)測/治療藥物監(jiān)測(C9.1)、其他原因(C9.2)和無明顯原因(C9.3)。與第8版相比,最新版中藥物相關(guān)問題的成因除了細(xì)項的調(diào)整,最明顯的差異在于增加了患者轉(zhuǎn)移相關(guān)問題分類。

確認(rèn)藥物相關(guān)問題的分類和成因后,即可進(jìn)行計劃干預(yù)措施(編碼為I)的編碼,一個問題可能導(dǎo)致多項干預(yù)。介入措施為不干預(yù),其編碼為I0.1。介入措施處于處方階段,其編碼可以再細(xì)分為僅通知原處方醫(yī)生(I1.1)、處方醫(yī)生詢問信息(I1.2)、建議處方醫(yī)生采取干預(yù)措施(I1.3)、與處方醫(yī)生討論干預(yù)措施(I1.4)。介入措施為在患者階段,其編碼可以再分為患者藥物咨詢(I2.1)、僅限提供書面信息(I2.2)、患者轉(zhuǎn)介給處方醫(yī)生(I2.3)、與家庭成員和照護(hù)者討論(I2.4)。介入措施為在藥物階段,其編碼可以再分為更改藥物(I3.1)、更改劑量(I3.2)、更改配方(I3.3)、更改使用說明(I3.4)、暫停用藥或停藥(I3.5)、使用藥物(I3.6)。其他干預(yù)措施包括其他干預(yù)(I4.1)和向主管機(jī)關(guān)報告的不良反應(yīng)(I4.2)。這個區(qū)塊在編碼的同時,也需記錄受影響的藥物種類,最新版與第8版相比變動不大。

在接受干預(yù)程度(編碼為A)的模塊中,藥師將每個干預(yù)方案給予一個接受狀態(tài)的編碼,可以用來判斷提出的建議措施的接受情形。接受干預(yù)的情況下,編碼可再細(xì)分為接受并全面實施干預(yù)措施(A1.1)、接受干預(yù)但部分實施(A1.2)、接受干預(yù)但未實施(A1.3)、接受干預(yù)但實施情況未知(A1.4)。因不可行而不接受干預(yù)(A2.1)、因不認(rèn)同而不接受干預(yù)(A2.2)、因不接受干預(yù)其他原因(A2.3)、因原因不明不接受干預(yù)(A2.4)。接受干預(yù)措施的其他可能情況,其編碼可以再細(xì)分為提出干預(yù)措施但接受度未知(A3.1)和未建議干預(yù)措施(A3.2)。與第8版相比,最新版此部分編碼無改變。

最后一個模塊藥物相關(guān)問題的現(xiàn)狀(編碼為O),這個部分具體描述了干預(yù)的結(jié)果,可用來記錄藥物相關(guān)問題被解決的程度。一個問題可能包含若干個干預(yù)措施的組合,但最終只會導(dǎo)致一種問題解決現(xiàn)狀并給予編碼。問題解決狀態(tài)為不詳,其編碼為問題狀態(tài)未知(O0.1)。問題解決狀態(tài)為已解決,其編碼為問題完全解決(O1.1)。問題狀態(tài)為部分解決,其編碼為問題部分解決(O2.1)。問題狀態(tài)為沒有解決,其編碼可以細(xì)分為因患者不配合問題未解決(O3.1)、因處方醫(yī)師不配合問題未解決(O3.2)、因干預(yù)無效而未解決(O3.3)、沒有解決問題的必要性或可能性(O3.4)。與第8版相比,最新版此部分編碼無改變。

在整個藥物相關(guān)問題的評估過程中,藥師最好能從藥物相關(guān)問題類型(編碼P),發(fā)現(xiàn)引發(fā)問題的成因(編碼C),通過具體的介入方案(編碼I)后,判斷介入方案的接受程度(編碼A)以及問題是否獲得解決(編碼O),并完整的記錄全部流程。在統(tǒng)計分析大量藥學(xué)監(jiān)護(hù)個案成效時,能夠很容易地從不同分類中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性的問題并加以改善,增加藥事照護(hù)的用藥審查效率,提高藥師偵測臨床問題的成效。目前PCNE分類系統(tǒng)已被廣泛運(yùn)用于臨床各領(lǐng)域,包括社區(qū)慢病患者[6]、老年慢病患者[7]、腎病綜合征患者[8]、高尿酸血癥患者[9]、2型糖尿病患者者[10]和COPD和腦卒中患者[11]等。不同醫(yī)療單位根據(jù)實際需要也可將PCNE分類系統(tǒng)稍做改良,使其更符合實際使用需求,更好地監(jiān)控藥物相關(guān)問題,促進(jìn)患者用藥安全及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[12]。但是,修改后的版本可能無法與其他來源的原始版本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,所以一般建議先從熟悉標(biāo)準(zhǔn)版的PCNE分類系統(tǒng)開始。

2 臨床藥學(xué)課程教學(xué)中導(dǎo)入PCNE-DRP分類系統(tǒng)

在臨床藥學(xué)課程的教學(xué)時,教師首先建立學(xué)生對藥物相關(guān)問題的理解。由于學(xué)生在實習(xí)前對臨床藥學(xué)工作缺乏認(rèn)識,案例的引入可讓學(xué)生理解藥師在醫(yī)院執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)工作時可能遇到的藥物相關(guān)問題;后續(xù)學(xué)生可以通過嘗試用自己的方法去分析這些問題,經(jīng)過簡單的點(diǎn)評后,教師再介紹PCNE分類系統(tǒng)。教師應(yīng)先讓學(xué)生建立PCNE分類系統(tǒng)中有5大區(qū)塊的概念,強(qiáng)調(diào)這些區(qū)塊分別代表藥物相關(guān)問題處理過程中的5個階段,并能理解5大區(qū)塊需要分別賦予5個相對應(yīng)的編碼。接著學(xué)生練習(xí)用PCNE分類系統(tǒng)再次分析前面提到的案例,過程中可以讓學(xué)生自己試著選擇適合的編碼。最初無需介紹所有編碼,次編碼可留待實操后進(jìn)一步詳細(xì)說明,避免一開始給予大量信息導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣降低、專注力減弱。在分析點(diǎn)評學(xué)生所做的結(jié)果時,教師可以對5大區(qū)塊的次編碼加以說明,搭配結(jié)果一起討論比較以免讓學(xué)生混淆。課程最后可以增加一段翻轉(zhuǎn)課堂的時間,讓學(xué)生自行比較是用自己設(shè)想的方法好,還是用系統(tǒng)化、科學(xué)化的方式進(jìn)行分析能更全面地了解藥物相關(guān)問題。

以2學(xué)時80分鐘的課程為例,在這兩堂課中最主要的2個學(xué)習(xí)目標(biāo)就是學(xué)生能建立藥物相關(guān)問題的評估和預(yù)防的概念以及學(xué)習(xí)使用PCNE分類系統(tǒng)。教師在開場課程導(dǎo)入部分可以從藥物交互作用開始介紹,讓學(xué)生明白使用的藥物越多,就越容易發(fā)生藥物交互作用,這就是一種很典型的藥物相關(guān)問題。接著可以舉兩個病例請學(xué)生試著分析藥物相關(guān)問題并撰寫簡單報告,通過案例教學(xué)和練習(xí)法,讓學(xué)生體會藥物相關(guān)問題的評估和處置如何運(yùn)作。然后通過講授法介紹PCNE分類系統(tǒng)及其編碼,列舉幾個范例讓學(xué)生理解如何正確針對藥物相關(guān)問題的五大區(qū)塊分別給予對應(yīng)的編碼。課程最后,學(xué)生分析一次課程剛開始練習(xí)過的兩個案例。讓學(xué)生從做中體會,到底是使用文字?jǐn)⑹龊?還是使用PCNE分類系統(tǒng)的編碼形式更能系統(tǒng)性分析問題。過程中適當(dāng)加入課程思政的部分,促使學(xué)生注重藥物相關(guān)問題,以患者的福祉為要務(wù),通過系統(tǒng)性分析藥物相關(guān)問題并提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,以降低用藥錯誤的發(fā)生。

3 PCNE分類系統(tǒng)實踐

筆者以邵麗麗等研究者報告的內(nèi)科病例舉例,82歲患者女性因“肺部感染”入院,合并有“腦梗死后遺癥,冠心病”等慢性病,患者入院后給予1日1次口服氯吡格雷片50mg和奧美拉唑腸溶膠囊20mg,1日3次口服丙戊酸鈉片每次0.2g抗癲癇,每8h1次靜脈滴注美羅培南0.5g抗感染治療[13]。臨床藥師在查房發(fā)后發(fā)現(xiàn)2個問題,根據(jù)第9.1版PCNE分類系統(tǒng),由于與治療有效性有關(guān),所以第一個區(qū)塊的編碼皆為P1.2藥物治療效果不理想。上述情況經(jīng)分析認(rèn)為可能原因為藥物選擇所導(dǎo)致,所以第二個區(qū)塊的編碼都應(yīng)為C1.3藥物和藥物的不當(dāng)組合。在臨床藥師查房后提出介入措施,其一是美羅培南與丙戊酸鈉之間存在藥物相互作用,美羅培南可降低丙戊酸鈉的血藥濃度,使丙戊酸鈉達(dá)不到有效濃度,促使患者癲癇發(fā)作,因此建議醫(yī)生更改丙戊酸鈉為卡馬西平抗癲癇,醫(yī)生未采納建議。其二為氯吡格雷與奧美拉唑之間存在相互作用,兩者合用時由于共同競爭CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn),奧美拉唑通過對CYP2C19的競爭性抑制從而降低氯吡格雷的抗血小板作用,因此臨床藥師建議醫(yī)生將奧美拉唑更改為泮托拉唑,醫(yī)生采納建議并執(zhí)行[13]。根據(jù)第9.1版PCNE分類系統(tǒng),臨床藥師分別針對這兩個不當(dāng)藥物組合向原處方醫(yī)師提出建議更換藥物,所以在介入措施這個區(qū)塊給予的編碼皆為是I1.3建議處方醫(yī)生采取干預(yù)措施和I3.1更改藥物。由于2個介入措施的接受情形不同,所以編碼各為A2.4因原因不明不接受干預(yù)和A1.1接受并全面實施干預(yù)措施。假設(shè)之后患者沒有出現(xiàn)任何問題,在問題解決狀態(tài)的編碼皆應(yīng)為O1.1問題完全解決。通過示范教學(xué)案例分析,學(xué)生快速理解PCNE分類系統(tǒng)的使用方法,將遇到的藥物相關(guān)問題整理成編碼形式,取代傳統(tǒng)的文字?jǐn)⑹?更方便分析統(tǒng)計,不同病例也更容易進(jìn)行相互比較。在教學(xué)中導(dǎo)入PCNE分類系統(tǒng),實訓(xùn)將可培養(yǎng)學(xué)生建立系統(tǒng)性、科學(xué)性分析藥物相關(guān)問題的能力,通過編碼形式也更容易將個案匯成數(shù)據(jù)庫,更符合大數(shù)據(jù)時代的需求。