王 琴,楊 蕓,李 靜,馬 蘭,馬 丞

(武警云南省總隊醫(yī)院眼耳鼻喉科,云南 昆明 650111)

1 臨床資料

患者男,22歲,顱內占位術后10月反復頭痛、眼前閃光、視物模糊。回顧病史因頭痛伴視物模糊一周就診,行頭顱增強CT明確腫瘤位于左側腦室后角及中線旁區(qū)的不規(guī)則高密度軟組織影,最大徑4.8cm,腦膜瘤及惡性可能。行左頂枕部馬蹄形切口入路占位切除術,術中見瘤體體積6*5*4cm3,邊界清楚,基底位于大腦鐮,手術順利、切除較徹底。術后病檢結果為孤立性纖維腫瘤/血管外皮細胞瘤,有易復發(fā)易轉移特點。為預防復發(fā)行左頂枕部放療6周30次總劑量為70Gy。放療第六周患者視物模糊加重,地塞米松注射液10mg靜滴3天后,相繼行眼科會診:視力OD0.2<-1.25DS>1.0,OS0.4<-0.50DS>1.0,眼底檢查見視盤色澤略顯蒼白,視野檢查提示全視野敏感度下降、管狀視野、黃斑回避、中心視島,視盤光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查提示視盤神經纖維3點方向輕度增厚,均值在正常范圍,診斷雙眼視神經水腫,給予強的松口服15天,總量200mg。出院后因視物模糊持續(xù)到外院以雙眼視神經水腫給予強的松口服一月,總量862mg,患者出現(xiàn)體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等癥。

術后10月體重恢復、面部復原、毛囊無炎癥,雙眼矯正視力1.0,MRI未見復發(fā)征像,左側視野基本恢復、右側旁中央區(qū)域小片視野恢復、右上方缺損灰度變淡,視盤OCT提示神經纖維層厚均值正常,視覺電生理(patter visual evoked potential,PVEP)提示雙眼低空間頻率傳導延遲,右眼P100振幅輕度降低。患者視物模糊持續(xù)存在,較半年前減輕,回顧分析系列視野圖、OCT、及MRI,即可確診為放療期的視皮質放射性水腫和康復后殘存的皮質盲。患者系列眼科診察報告見圖1,MRI影像資料見圖2。

2 討論

本例中樞頂枕部巨大孤立性纖維腫瘤/血管外皮細胞瘤占位患者,術后行左頂枕部放療,放療第六周患者視物模糊加重,眼科會診查到視盤色澤略顯蒼白,誤診為雙眼視神經水腫,行地塞米松、強的松治療48天,視物模糊未得到改善,患者出現(xiàn)體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等。術后10月,其他癥狀恢復而患者視物模糊持續(xù)存在,但較半年前減輕。中樞頂枕部巨大占位常表現(xiàn)為視物模糊,病灶處理在神經外科,視功能檢診康復在眼科。視物模糊主訴不具特異性,會診時若未結合MRI影像資料,單次視力、視野、OCT提供信息有限,眼底鏡下視盤若有輕微異常,易造成誤診。回顧本例術前、放療期、術后10月視野,雙眼對稱性偏盲視野和黃斑回避,呈現(xiàn)較重-加重-減輕的過程,與患者視物模糊程度波動同步。放療結束頭顱MRI左側枕葉腦組織水腫見圖2 F3、F4,是放療期視物模糊加重的原因。相隔半年兩次OCT視盤測值趨同,不支持放療期視神經水腫。術后10月患者中心視力1.0,仍主訴視物模糊,詳細詢問后細化為近距離閱讀斷片、斷行、斷字,精細操作困難,看不見右側高大物體或右側車輛等行為視覺異常,其本質為偏盲視野及黃斑回避[1]。

應重視視中樞病變引起的視物模糊,結合頭顱MRI、OCT、PVEP、視野等檢查,與外周視神經病變鑒別,病程中不管視功能如何變化,抓住其雙眼同向偏盲視野、黃斑回避的特征,即可診斷皮質盲[2]。視中樞巨大占位手術后視野損害僅可以部分恢復[3],重復使用激素并不能使其偏盲視野完全恢復,只會增加激素副作用[4]。