馬竹芬

(云南師范大學(xué)醫(yī)院,云南 昆明 650000)

TLOC是校醫(yī)院經(jīng)常接診的一類患者,表現(xiàn)為自發(fā)的、短時(shí)間內(nèi)可完全恢復(fù)的失去意識(shí),有報(bào)道30%的人曾經(jīng)發(fā)生過TLOC[1]?，F(xiàn)將云南師范大學(xué)醫(yī)院診治或出診的校園內(nèi)短暫意識(shí)喪失(transient loss of consciousnes,TLOC)患者264例病例進(jìn)行回顧性分析,對(duì)不同情境、不同臨床表現(xiàn)的TLOC患者及急診處理進(jìn)行分析,有助于一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)TLOC患者的快速診治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-2021年在校醫(yī)院診治或校內(nèi)服務(wù)、校內(nèi)出診的TLOC患者264例,其中男性47例,女性217例,年齡17～55歲,平均21±1.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例均為因TLOC到校醫(yī)院就診或因TLOC而校醫(yī)院醫(yī)生出診的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)意識(shí)者如昏迷患者;(2)病史采集不全及缺乏常規(guī)的檢查記錄的病例。所有患者均詳細(xì)采集病史(發(fā)作的前驅(qū)癥狀,目擊者的描述,發(fā)作后患者的即時(shí)回憶,可能起到誘發(fā)作用的環(huán)境以及患者的病史),規(guī)范的體格檢查(包括一般情況、血壓、呼吸、心率,伴隨癥狀相關(guān)的體檢),心電圖,疑似低血糖的患者行微量血糖檢查,轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行了電話隨訪。據(jù)上述資料,對(duì)TLOC患者進(jìn)行初步的診斷為暈厥和非暈厥事件。其中暈厥包括神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性低血壓、心源性暈厥;非暈厥事件本組資料包括6種疾病。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

TLOC中,暈厥患者222例,非暈厥性TLOC患者42例,見表1。神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥208例(跑步或運(yùn)動(dòng)后98例,抽血或肌注時(shí)39例,伴痛經(jīng)、腎絞痛或外傷疼痛32例,軍訓(xùn)時(shí)久站28例,排隊(duì)買飯時(shí)11例)。直立性低血壓11例(伴腹瀉8例,獻(xiàn)血后3例)。心源性暈厥3例(病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例,為55歲的教師心電圖發(fā)現(xiàn)房顫伴長(zhǎng)R-R間期,轉(zhuǎn)診后電話隨訪為病態(tài)竇房結(jié)綜合征;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻阻滯1例,心電圖為交界性逸搏心律伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,轉(zhuǎn)診后即收住院治療;陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1例,心電圖發(fā)現(xiàn)室上速,立即予瓦氏改良動(dòng)作復(fù)律成功后予轉(zhuǎn)院,后電話隨訪已行射頻消融治療)。暈厥患者大部分有頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗等先兆,意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間短暫,一般持續(xù)數(shù)秒,清醒后無后遺癥。在暈厥患者中,反射-神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最多,且多為女性,其占比69.70%,與男性組比較P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2,與國外報(bào)道一致[2]。女生平時(shí)缺乏鍛煉,體質(zhì)較差,特別是體能測(cè)試時(shí),跑完后由于自覺太累,突然停下,缺少了骨骼肌收縮這種“肌肉泵”對(duì)血壓的支持,致使血壓下降而發(fā)生暈厥[3]。抽血或肌肉注射時(shí)的暈厥占第二位,實(shí)際工作中還不止,只是好多抽血時(shí)的暈厥恢復(fù)時(shí)間快,予平躺休息后即恢復(fù),好多都未予登記。由疼痛引起暈厥的低血壓、蒼白、乏力、惡心等癥狀持續(xù)時(shí)間是最長(zhǎng)的,大多都要疼痛癥狀緩解后才緩解。軍訓(xùn)站軍姿訓(xùn)練時(shí)也是暈厥的高發(fā)點(diǎn),予平臥休息后多能好轉(zhuǎn)。伴有饑餓的32例暈厥患者進(jìn)行了微量血糖檢查,只有1例Ⅰ型糖尿病患者由于未按時(shí)進(jìn)食而出現(xiàn)低血糖,提示饑餓可能只是暈厥的一個(gè)誘因,但對(duì)于伴有饑餓的暈厥患者,還是常規(guī)給予葡萄糖口服。

表1 各種病因的TLOC病例數(shù)及占比[n(%)]

表2 各種病因的TLOC患者男女病例數(shù)(比較)[n(%)]

非暈厥性TLOC患者中,癲癇是最多見的占11.36%,發(fā)作常無誘因,發(fā)作時(shí)多伴強(qiáng)直-陣攣,咬舌、頭偏轉(zhuǎn),發(fā)作前有恐懼或焦慮先兆,發(fā)作后有恍惚或疲乏等特點(diǎn),意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘。過度換氣引起的TLOC均為女生,占2.65%,表現(xiàn)為情緒激動(dòng)后深、快呼吸引起呼吸性堿中毒,可伴有四肢發(fā)麻,或手足搐搦,有的伴胸悶,這類患者多為精神因素影響[4],予回吸入二氧化碳并給予精神安撫后可好轉(zhuǎn)。

3 討論

(1)TLOC患者的急診救治首先就是要判斷TLOC患者是否有生命危險(xiǎn),并檢查暈倒后是否有外傷,特別是發(fā)生在院外的“暈倒”需要出診的患者,因?yàn)榇蚯缶入娫挼娜瞬⒎轻t(yī)務(wù)人員,并不能準(zhǔn)確判斷病情的嚴(yán)重性,所以“暈倒”患者的出診都要帶齊急救設(shè)備。本院診治的非暈厥的TLOC中的過敏、癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)、代謝性疾病(低血糖、過度換氣的呼吸性堿中毒)、顱內(nèi)疾病和心源性暈厥患者進(jìn)行了緊急救治;(2)其次是判斷是否要院內(nèi)治療,一般伴有并存的疾病如痛經(jīng)、腎絞痛、腹瀉等,需對(duì)伴隨疾病進(jìn)行院內(nèi)治療;反射性暈厥如無伴隨的疾病,最簡(jiǎn)單的治療就是予平臥,解開衣領(lǐng)腰帶后休息,癥狀往往迅速改善,安撫告知暈厥的病因和預(yù)后良好,并告知預(yù)防暈厥的事項(xiàng),并不需要特殊的院內(nèi)治療;有些敏感患者可給予吸氧、飲用葡萄糖等措施后好轉(zhuǎn)。(3)最后是判斷是否需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,一般情況下,下列的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診治療,以避免延誤和不良的后果:老年人;已知有結(jié)構(gòu)性心臟病;癥狀提示為心源性暈厥;心電圖異常;有猝死的家族史;伴隨有校醫(yī)院不能診治的疾病如癲癇、顱內(nèi)疾病引起、癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者及不明原因的TLOC等。雖然TLOC患者均常規(guī)行心電圖檢查,但其發(fā)現(xiàn)心律失常的價(jià)值不如動(dòng)態(tài)心電圖[5],有些不明原因的暈厥甚至需要埋藏式心律失常追蹤器[6],所以對(duì)于常規(guī)心電圖正常但病因不明的TLOC患者,也不能輕易排除心源性暈厥的可能。

校醫(yī)院作為臨床醫(yī)療的第一線,常是很多臨床急癥的首診者,TLOC是校醫(yī)院接診的急癥之一,因其病因涉及范圍較廣,校醫(yī)院又是最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu),缺乏先進(jìn)的檢查儀器和診療技術(shù)這就增加了診斷與鑒別診斷的難度,一個(gè)錯(cuò)誤的診斷有可能耽擱患者的病情造成嚴(yán)重后果,也有可能造成過度檢查和治療而給患者帶來精神負(fù)擔(dān)而影響患者的生活質(zhì)量[7]。所以要求校醫(yī)院臨床醫(yī)生熟練依據(jù)病史、發(fā)病情況、體格檢查和心電圖等便捷的檢查儀器對(duì)疾病作出初步的診斷和危險(xiǎn)判斷,并及時(shí)作出合理的治療或院前救治后轉(zhuǎn)診。