張 雪,張 姣,丁麗娟,趙方允△

(1.昆明市延安醫(yī)院藥學(xué)部,云南 昆明 650051;2.昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部,云南 昭通 657000)

臨床合理用藥是癌癥治療技術(shù)和后期治療活動(dòng)的重要組成部分,而抗腫瘤藥物常用的給藥方式是靜脈注入,通常醫(yī)生根據(jù)不同化療方案多采用聯(lián)合用藥,然而,抗腫瘤的化療藥物具有廣泛的細(xì)胞毒性,對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷作用的同時(shí),對(duì)人體正常的組織、器官也有一定的損傷作用[1-4]。引起這些不良反應(yīng)的發(fā)生除了藥物本身內(nèi)在的質(zhì)量問題外,與臨床是否合理使用有著極大的關(guān)聯(lián)。靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)是一個(gè)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的綜合性和技術(shù)性藥學(xué)部門,藥師審核醫(yī)囑并進(jìn)行靜脈藥物的集中調(diào)配[5,6]。 本院PIVAS對(duì)全院靜脈用藥包括化療藥物集中管理,以提高抗腫瘤藥物使用的安全、有效及用藥合理性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年本院PIVAS所審核的腫瘤科、泌尿科、胸外科、婦科、普外科等科室的全部腫瘤化療醫(yī)囑5506份,對(duì)發(fā)現(xiàn)的106 份不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對(duì)2021年抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析。藥師審核干預(yù)方法:首先,依據(jù)新版藥品說明書、《抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南》、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥最新指南及參考文獻(xiàn)等資料,及時(shí)完善審方系統(tǒng)藥品信息,從根源減少不合理用藥。其次,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí),積極與醫(yī)生溝通,并將不合理醫(yī)囑情況登記在《PIVAS 藥師審核不合理醫(yī)囑記錄本》上。最后,填寫不適宜用藥醫(yī)囑通知單,并以書面形式給予相關(guān)臨床醫(yī)生用藥資料及建議,防止后期潛在的不合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑用藥情況分析

收集2021年抗腫瘤藥物醫(yī)囑總數(shù)5506份,不合理醫(yī)囑共106份,占比1.93%。2021年上半年與下半年抗腫瘤藥物醫(yī)囑總數(shù)分別為2586和2920,上半年不合理醫(yī)囑67份,占比約2.59%,下半年不合理醫(yī)囑39份,占比約1.34%,與上半年相比,抗腫瘤藥物使用不合理醫(yī)囑明顯下降,見表1。

表1 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑類型分布情況

抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑使用類型主要有溶媒規(guī)格不適宜、溶媒種類不適宜、給藥順序不適宜、給藥劑量不適宜、給藥途徑不適宜。與上半年相比,各不合理醫(yī)囑類型明顯降低,見表2。

表2 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑類型分布情況[n(%)]

3 討論

合理使用抗腫瘤藥物是保證患者治療有效性及安全性的基礎(chǔ),若使用不當(dāng)可能會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。本次分析發(fā)現(xiàn)在不合理醫(yī)囑中占比最大的是溶媒量不適宜,其次是溶媒種類和給藥順序。

3.1 溶媒量不適宜

溶媒載體的大小是影響抗腫瘤藥物穩(wěn)定性和安全性的重要因素。溶媒載體過大,使藥物的滴注時(shí)間延長(zhǎng),易引起藥物分解,導(dǎo)致療效下降或相關(guān)不良反應(yīng);而溶媒載體過小,藥物濃度過高,會(huì)產(chǎn)生局部刺激和機(jī)體的不耐受,從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的溶媒量進(jìn)行調(diào)配,若說明書未直接規(guī)定溶媒量,一般是規(guī)定了調(diào)配的最終濃度。如吉西他濱半衰期短,體內(nèi)清除率高,建議縮短滴注時(shí)間,一般30 min,以減少骨髓抑制及超敏反應(yīng)的發(fā)生[7,8]。而注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)每100mg應(yīng)用0.9%氯化鈉20mL溶解,配制最終濃度為5mg/mL[9]。

3.2 溶媒種類不適宜

靜脈輸液因生物利用度高,起效快而在臨床廣泛使用。但靜脈輸液對(duì)其安全性和穩(wěn)定性要求較高,抗腫瘤藥物在不同的溶媒中其穩(wěn)定性可能存在差異,不適宜的溶媒易造成藥物理化性質(zhì)改變,最終起不到治療作用或引發(fā)毒副反應(yīng)[10]。本次溶媒種類不適宜中洛鉑用0.9%氯化鈉溶解,由于氯離子與鉑的配位能力較強(qiáng),造成洛鉑降解,因此推薦洛鉑用5%葡萄糖稀釋。針對(duì)如患有糖尿病的腫瘤患者、惡性胸腔、腹腔積液灌注或熱灌注化療等,有文獻(xiàn)報(bào)道其在0.9%氯化鈉中溶解后4h內(nèi)穩(wěn)定[11]。藥物根據(jù)不同劑型溶媒也有差異,如紫杉醇注射液禁用聚氧乙烯(polyvinyl chloride,PVC)軟袋,因?yàn)樽仙即忌a(chǎn)過程中使用脂溶性的聚氧乙基代蓖麻油及無水乙醇助溶,PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解,導(dǎo)致毒性反應(yīng)的產(chǎn)生。而紫杉醇脂質(zhì)體只能選用5%葡萄糖,因0.9%氯化鈉或其他電解質(zhì)溶媒會(huì)引起脂質(zhì)體解聚,結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)分層、渾濁現(xiàn)象[12,13]。而注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)只能選用0.9%氯化鈉,這是因?yàn)?%葡萄糖偏酸性,會(huì)引起蛋白質(zhì)變性。

3.3 給藥順序不適宜

在臨床治療中,抗腫瘤藥物聯(lián)合治療在提高治療效果的同時(shí),可能會(huì)因?yàn)樗幬镏g的相互作用或抗癌藥物作用的周期特異性對(duì)化療的療效和毒性產(chǎn)生影響。合理選擇給藥順序可促進(jìn)藥物協(xié)同增效,減少毒副作用,降低或延緩耐藥性。根據(jù)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)原理,一般情況下,常先用周期非特異藥物,減少腫瘤負(fù)荷,使更多的細(xì)胞從靜止期進(jìn)入增值周期,再用周期特異性藥物,殺滅增值活躍的細(xì)胞。但對(duì)于生長(zhǎng)較快的腫瘤細(xì)胞,應(yīng)先用周期特異性藥物殺滅增殖細(xì)胞,然后用非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞。在臨床實(shí)踐中,刺激性原則主要適用于聯(lián)合輸注非順序依賴性化療藥物,有研究指出,先用刺激性大的,刺激性相近的按先濃后稀的原則使用,減少對(duì)周圍組織的不良刺激[14]。但護(hù)理學(xué)本科教材指出,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)先滴注對(duì)血管刺激小的藥物,再滴注刺激大的發(fā)皰性藥物。由此可見,不同強(qiáng)度刺激化療藥物的輸注順序尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范,期待更多的關(guān)于用藥順序的臨床試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)。

3.4 給藥劑量不適宜

由于大多數(shù)抗腫瘤藥物具有細(xì)胞毒性,劑量過大,毒性大易引起毒副反應(yīng),而劑量過小影響臨床療效。因此,大多數(shù)抗腫瘤藥物的臨床劑量是醫(yī)師根據(jù)患者體表面積、結(jié)合藥品說明書或指南的推薦劑量范圍來選擇抗腫瘤藥物的最佳劑量,對(duì)于特殊藥物,需要根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果,調(diào)整給藥劑量,這樣才能達(dá)到預(yù)期的化療效果。若劑量過小未能達(dá)到所需血藥濃度,不能有效殺滅瘤細(xì)胞,甚至可能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性;劑量過大則會(huì)加重毒副作用。其次,某些藥物如紫杉醇、培美曲塞、多西他賽等可能引起過敏反應(yīng),化療前需要充分考慮藥物有關(guān)的潛在毒性,規(guī)范的化療和預(yù)處理方案可減少化療藥不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

PIVAS審方藥師的干預(yù)可減少不合理用藥,審方藥師的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)是保證靜脈輸液安全性和有效性的核心,審方藥師應(yīng)加強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí),提升業(yè)務(wù)能力并根據(jù)科室用藥進(jìn)行相應(yīng)的藥物知識(shí)培訓(xùn),以提高臨床醫(yī)生的用藥合理性,同時(shí)定期對(duì)科室不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)高頻率、高風(fēng)險(xiǎn)的不合理用藥撰寫工作報(bào)告,及時(shí)反饋到科室,以提高抗腫瘤用藥的規(guī)范化,確保靜脈用藥治療的安全性[15,16]。