施國鮮,沈 艷

(1.云南省昆明市祿勸彝族苗族自治縣婦幼健康服務(wù)中心超聲科,云南 昆明 651500;2.云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科,云南 昆明 650102)

先心病是胚胎期心臟血管發(fā)育異常造成的結(jié)構(gòu)畸形性疾病,據(jù)統(tǒng)計,先心病的發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的7‰-8‰,占我國0-5歲兒童死亡原因的第一位[1]。先心病的早期診斷和優(yōu)化治療,使我國先心病的診療從產(chǎn)后前移至產(chǎn)前,在減少致死性先心病胎兒出生的同時,提高了復(fù)雜重癥先心病的救治率、成功率及長期存活率[2]。先心病產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化”診療模式整合不同層級醫(yī)療機構(gòu)多學(xué)科協(xié)作團隊,而基層醫(yī)院開展產(chǎn)前超聲篩查是實施產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化”診療模式一個不可缺少的重要組成部分[3]。本文旨在探索基層醫(yī)院產(chǎn)前篩查在先心病產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化”管理中的應(yīng)用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月-2022年6月五年間在本院超聲科實施產(chǎn)前檢查的11420例孕婦,年齡15～40歲,平均年齡26.88歲,孕周19周+3天～35周+2天,平均孕周24周+3天。常規(guī)進行胎兒心臟超聲檢查,檢出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常77人,其中16人同時具有兩種以上心臟結(jié)構(gòu)異常,心臟結(jié)構(gòu)異常病例總數(shù)102例次。對所有異常胎兒的診斷結(jié)果均記錄在案并逐一隨訪。

1.2 儀器與方法

1.2.1 使用ALOKAα7、Nuewa R9彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭3.5Mhz診斷

孕婦取常規(guī)仰臥位,根據(jù)需要變換體位,采用節(jié)段分析法對胎兒心臟9個切面常規(guī)進行全面順序掃查。

1.2.2 產(chǎn)前-產(chǎn)后一體化管理模式

篩出胎兒心臟異常的孕婦均轉(zhuǎn)省級心臟診斷中心行胎兒超聲心動圖檢查,依據(jù)胎兒超聲心動圖檢查結(jié)果,并按臨床預(yù)后分級:Ⅰ級,輕微心臟結(jié)構(gòu)異常,基本無需治療;Ⅱ級,簡單心臟病,出生后需要治療,但生活質(zhì)量與正常人無異;Ⅲ級,治療效果良好的復(fù)雜性心臟病;Ⅳ級,嚴(yán)重復(fù)雜性心臟病。檢出胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的孕婦均推薦到產(chǎn)前診斷中心進行遺傳咨詢,再根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)畸形結(jié)合伴發(fā)心外畸形對胎兒預(yù)后綜合分級:輕危,輕危心臟病,不伴心外畸形,基本無需治療;中危,簡單心臟病,不伴或伴輕微心外畸形或異常,出生后需要治療,但生活質(zhì)量與正常人無異;高危,治療效果良好的復(fù)雜性心臟病,不伴或伴可干預(yù)治療的心外畸形;極高危,嚴(yán)重復(fù)雜性心臟病,或伴嚴(yán)重致死性心外畸形的任何一級先心病。根據(jù)結(jié)果開展多學(xué)科會診讓孕婦及家屬全面了解疾病的整體情況,為其提供可選擇的方案,讓其知情選擇決定胎兒的去留。

2 結(jié)果

2.1 11420例孕婦常規(guī)進行胎兒心臟篩查

檢查出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常77人,全部經(jīng)上級醫(yī)院確診或臨床手術(shù)、病理證實,其中診斷符合75例,誤診2例(1例永存左上腔靜脈誤診為部分型心內(nèi)膜墊缺損,1例法洛氏四聯(lián)癥誤診為室間隔缺損)。77例心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒中有16例同時具有兩種以上心臟結(jié)構(gòu)異常,統(tǒng)計的各種心臟結(jié)構(gòu)異常病例數(shù)合計102例;伴發(fā)心外畸形或異常15人,其中12人合并兩種以上心外畸形或異常,統(tǒng)計到伴發(fā)心外畸形或異常的病例共28例。根據(jù)心臟畸形嚴(yán)重程度及合并心外畸形綜合分級:輕危25 例,中危15例,高危11例,極高危26 例。見表1、表2。

表1 胎兒心臟畸形分級及合并心外畸形情況

表2 77例胎兒心臟畸形及心外畸形綜合分級及妊娠結(jié)局

2.2 隨訪情況及妊娠結(jié)局

經(jīng)隨訪,心臟結(jié)構(gòu)異常的77例胎兒中引產(chǎn)31例,46例出生,其中4例于嬰兒期死亡,存活42人。

3 討論

多學(xué)科合作的先心病孕前指導(dǎo)、產(chǎn)前篩查診斷、產(chǎn)前咨詢、生后治療“一體化”診療模式,具有安全性、有效性、經(jīng)濟性及群體可接受性,是適合我國國情的先心病早期干預(yù)模式[4]。據(jù)2022年中國專家共識認為,胎兒超聲心動圖檢查是實施產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化”診療模式的基礎(chǔ),基層產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的建議轉(zhuǎn)診至三級機構(gòu)進行診斷[2]。本研究通過探索基層醫(yī)院與上級醫(yī)院包括大型綜合醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院之間建立多學(xué)科合作模式,并按照手術(shù)效果將先天性心臟病分級管理,同時結(jié)合合并的心外疾病再次分級,有利于將先心病產(chǎn)前-產(chǎn)后一體化管理模式順利實施。本研究在 11420例產(chǎn)前篩查中共檢出心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的77例,引產(chǎn)31例,引產(chǎn)率40.3%,明顯低于一些國內(nèi)文獻報道[5]中的一旦產(chǎn)前檢出胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形,90%以上的孕婦選擇終止妊娠。因此本研究認為,提升基層醫(yī)院的產(chǎn)前診斷水平,提高對先心病的管理能力,有利于開展先心病產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化”診療。

基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲診斷是發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的“第一站”,加強對產(chǎn)科超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),是提高先心病產(chǎn)前檢出率的關(guān)鍵所在[6]。本研究認為,產(chǎn)科超聲醫(yī)生在掃查胎兒心臟時,應(yīng)逐一按照標(biāo)準(zhǔn)切面順序掃查,對于胎兒體位不配合的,應(yīng)耐心、多次掃查待圖像達到可診斷的標(biāo)準(zhǔn)再完成檢查,避免漏診與誤診。

另外,基層產(chǎn)科超聲醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)加強先心病領(lǐng)域?qū)W習(xí),熟悉各類簡單或復(fù)雜先心病的分類、診斷、治療方法、療效及預(yù)后,避免產(chǎn)前過度診斷,導(dǎo)致一些有著良好治療效果的先心病胎兒過度引產(chǎn)。本研究中,劃分為低危及中危的胎兒都順利出生,且無1例新生兒期死亡,提示如孕婦懷有該類先心病胎兒無需過度緊張,可在基層醫(yī)院分娩,出生后定期復(fù)查再決定手術(shù)干預(yù)時機。對一些劃分為低危的血管變異的胎兒,如右位主動脈弓或永存左上腔靜脈,易合并染色體異常,故應(yīng)積極鼓勵孕婦做遺傳咨詢[7]。本研究高危組的胎兒4例在新生兒期死亡,提示該組先心病胎兒雖然手術(shù)療效好,但出生后應(yīng)積極轉(zhuǎn)診至具有新生兒心臟手術(shù)能力的心臟中心,否則新生兒期死亡幾率較大。這一點應(yīng)該引起基層醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生重視。這一類疾病包括動脈導(dǎo)管依賴的新生兒肺動脈重度狹窄;伴有梗阻的肺靜脈異位引流等[8]。本研究中,極高危組病例基本引產(chǎn),值得提出的是隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,雖然一部分復(fù)雜先心病的手術(shù)難度較高,但療效果較好,如主動脈弓縮窄、部分肺動脈閉鎖、部分右室雙出口,可能基層醫(yī)院評價預(yù)后較難,可推薦至上級醫(yī)院完成評估[9]。

綜上所述,構(gòu)建基層醫(yī)院與上級醫(yī)院之間多學(xué)科合作和產(chǎn)前-產(chǎn)后一體化管理模式,有利于對先心病患兒的管理和及時、便捷的規(guī)范診療,可為孕婦及家屬提供科學(xué)合理的選擇方案,對降低先天性心臟病患兒的死亡率和促進優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義,值得應(yīng)用和推廣。