袁靜云,牟東曉,武曉冬,趙楠琦,丁 楠,董國(guó)鋒,王 昕,劉清國(guó)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100070)

隨著絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展和臨床應(yīng)用,臟腑絡(luò)脈逐漸被學(xué)界關(guān)注,“胃絡(luò)”是臟腑絡(luò)脈之一,在胃病的診治中被廣泛應(yīng)用。然而,在中國(guó)知網(wǎng)以“胃絡(luò)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,發(fā)現(xiàn)其相關(guān)內(nèi)容主要有“胃絡(luò)瘀血”“絡(luò)病理論”“胃絡(luò)通心”等［1-4］,其中“胃絡(luò)通心”中“胃絡(luò)”的概念明顯與“胃絡(luò)瘀血”“絡(luò)病理論”中“胃絡(luò)”概念不同,因此有必要對(duì)“胃絡(luò)”內(nèi)涵的演變進(jìn)行梳理。

筆者通過檢索正式授權(quán)的湖南電子音像出版社出版的《中華醫(yī)典》軟件,搜集與胃絡(luò)相關(guān)的書籍和條文,并與數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)書籍進(jìn)行核對(duì),查補(bǔ)遺漏。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)、《內(nèi)經(jīng)》注家、臨床醫(yī)家、西學(xué)東漸的影響4個(gè)層次,探討“胃絡(luò)”應(yīng)用及其內(nèi)涵演變,以闡明當(dāng)前“胃絡(luò)”出現(xiàn)不同含義的原因,為今后開展“胃絡(luò)”相關(guān)研究和應(yīng)用提供參考。

1 《內(nèi)經(jīng)》——“胃絡(luò)”之萌芽

《內(nèi)經(jīng)》中沒有“胃絡(luò)”的直接記載。雖然《靈樞·熱病》曰:“熱病,體重,腸中熱,取之以第四針,于其俞及下諸趾間,索氣于胃絡(luò)得氣也”,提到“胃絡(luò)”,但由于其并非指體內(nèi)的絡(luò)脈,且后世注家對(duì)此多有歧義,故可忽略不計(jì)。但是,《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“胃之大絡(luò)”和“腸胃之絡(luò)”的記載,為之后“胃絡(luò)”作為單獨(dú)概念提出并應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

1.1 胃之大絡(luò)——由“胃”發(fā)出的聯(lián)絡(luò)膈、肺、心的臟腑之絡(luò) 《素問·平人氣象論》云:“胃之大絡(luò),名曰虛里。貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者,則在病中,結(jié)而橫有積矣。絕不至曰死,乳之下其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也?！睆难锌?胃之大絡(luò)循行于體內(nèi),從胃起,“貫鬲”后“絡(luò)肺”,然后再出于左乳下。從功能看,胃之大絡(luò)主運(yùn)行宗氣。雖然經(jīng)文中沒有明確指出宗氣的來源,但其與胃化生水谷精微應(yīng)有密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于“胃之大絡(luò)”的描述,提示后世學(xué)者:臟腑之間存在絡(luò)脈分布,胃中水谷精微參與宗氣形成,并可通過絡(luò)脈到達(dá)肺、心。黃龍祥［5］認(rèn)為,這里的“胃之大絡(luò)”應(yīng)屬臟腑之絡(luò)。由此可見,“胃之大絡(luò)”作為體內(nèi)分布的絡(luò)脈,與臟腑具有相關(guān)性,為之后“胃絡(luò)”單獨(dú)作為臟腑絡(luò)脈提法做鋪墊。

1.2 腸胃之絡(luò)——分布在“胃腸”周圍的臟腑之絡(luò) 《靈樞·百病始生》言:“卒然多食飲,則腸滿。起居不節(jié),用力過度,則絡(luò)脈傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血。腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣?！边@里的“腸胃之絡(luò)”,是指分布在腸胃及其周圍的絡(luò)脈,雖然沒有單獨(dú)提及“胃絡(luò)”,但也能說明胃腑周圍分布有絡(luò)脈。此外,“腸胃之絡(luò)”損傷,則出血。由此推測(cè),分布在胃腑附近的絡(luò)脈損傷后,也可能導(dǎo)致出血。有關(guān)“絡(luò)”與“血”的描述在《內(nèi)經(jīng)》中有很多,如診“血絡(luò)”、刺“血絡(luò)”,而這段原文說明分布在體內(nèi)的腸胃之絡(luò),與體外絡(luò)脈一樣,也與“血”有密切關(guān)系。

綜上,《內(nèi)經(jīng)》雖然沒有明確提出“胃絡(luò)”,但其對(duì)“胃之大絡(luò)”和“腸胃之絡(luò)”的描述,提示后世學(xué)者胃腑與絡(luò)脈之間的關(guān)聯(lián)性。在體內(nèi),胃腑發(fā)出絡(luò)脈聯(lián)系其他臟腑,胃腑周圍也有絡(luò)脈分布,當(dāng)胃腑周圍絡(luò)脈損傷時(shí),則會(huì)出血?！拔附j(luò)”聯(lián)系周圍臟腑、與“血”密切相關(guān)的特性已見端倪,這些為后世“胃絡(luò)”概念的提出奠定了基礎(chǔ)。

2 《內(nèi)經(jīng)》注家對(duì)“胃絡(luò)”的解釋與發(fā)揮

楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中,對(duì)“胃之大絡(luò)”進(jìn)行注解,“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣”,下注“下診胃絡(luò)之脈。虛音墟。虛里,城邑居處也”,首次明確將“胃之大絡(luò)”簡(jiǎn)稱為“胃絡(luò)”。其后,《內(nèi)經(jīng)》注家的解釋和發(fā)揮主要針對(duì)由“胃之大絡(luò)”演變而來的“胃絡(luò)”,提出“胃絡(luò)”與“胃”的關(guān)系,突出“胃絡(luò)”對(duì)“胃”與“心”的聯(lián)系,增加“胃”與“心包”的聯(lián)系,強(qiáng)化“胃絡(luò)”對(duì)于全身血?dú)膺\(yùn)行的重要性。

2.1 提出“胃絡(luò)”與“胃”的關(guān)系 “胃”作為“胃之大絡(luò)”的起點(diǎn),與“胃”相關(guān),但從《內(nèi)經(jīng)》原文記載的循行與病候來看,“胃之大絡(luò)”更像是作為“絡(luò)”,表示聯(lián)絡(luò)部位間的紐帶［6］。而歷代醫(yī)家注解和發(fā)揮,明確提出“胃之大絡(luò)”與“胃”的關(guān)系,如《素問懸解》提到“五臟之脈,資生于胃,胃為中土,氣通四旁,故胃之大絡(luò),名曰虛里”,即胃在臟腑中的重要地位決定了胃絡(luò)的價(jià)值和意義。

2.2 突出“胃絡(luò)”對(duì)“胃”與“心”的聯(lián)系 《內(nèi)經(jīng)》之“胃之大絡(luò)……出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣”,雖未直接點(diǎn)明心臟,但其與心的關(guān)系已不言而喻。醫(yī)家注解時(shí),更強(qiáng)化“胃之大絡(luò)”對(duì)“胃”與“心”的連接作用,用于解釋其他經(jīng)文。如張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中解釋“陽(yáng)明脈解篇”中“陽(yáng)盛則使人妄言罵詈,不避親疏,而不欲食。不欲食,故妄走也”時(shí),直言“胃絡(luò)上通于心,陽(yáng)盛則心神昏亂,故使人妄言罵詈,不避親疏”。高士宗亦言:“胃絡(luò)通心,故煩心痛。”現(xiàn)代一些文獻(xiàn)中提到的“胃絡(luò)通于心”或許正是來源于這些注家的解釋和發(fā)揮。

2.3 增加“胃絡(luò)”與“心包”的聯(lián)系 高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中,還增加了“胃絡(luò)”與“心包”的聯(lián)系。如書中解釋“陽(yáng)明有余病脈痹,身時(shí)熱,不足病心痹”時(shí),提到“陽(yáng)明,金也。金,時(shí)之秋也。陽(yáng)明有余,則氣燥而熱,故病脈痹、身時(shí)熱;陽(yáng)明不足,則胃絡(luò)不通于心包,故病心痹”。從其解釋可以看出,《內(nèi)經(jīng)》原文出現(xiàn)的“心”,在高士宗的注解中,變成了“心包”?！鹅`樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅(jiān)固,邪弗能容也?！手T邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)?！备呤孔谥杂谩靶陌贝靶摹眮斫忉?可能就是出于“心包代心受邪”的考慮。由于臟腑理論中,心包是不同于心的獨(dú)立臟腑,因此亦將此臟單獨(dú)列出。

2.4 強(qiáng)化“胃絡(luò)”對(duì)于全身血?dú)膺\(yùn)行的重要性 “胃之大絡(luò)”主運(yùn)行宗氣,楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中論及“宗,尊也。此之大絡(luò),一身之中血?dú)馑?故曰宗氣”,《靈樞·邪客》亦有“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”的說法。胃為氣血水谷之海,人后天之氣血,皆從胃出。胃之大絡(luò),從胃出,上絡(luò)心肺,“肺朝百脈”“心主血脈”,胃之大絡(luò)對(duì)全身血?dú)獾倪\(yùn)行至關(guān)重要。高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問懸解》中言:“五臟之脈,資生于胃,胃為中土,氣通四旁,故胃之大絡(luò),名曰虛里?！?是知胃絡(luò),不但通四旁,貫膈絡(luò)肺,而且合于宗氣,此言胃絡(luò)之平氣也?！边€有注家在對(duì)其他經(jīng)文進(jìn)行注釋時(shí),明確表示胃絡(luò)是轉(zhuǎn)輸胃腑所出氣血的通道,如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》認(rèn)為“胃腑所出之氣血,從胃絡(luò)而注于臟腑之大絡(luò)”。

3 臨床醫(yī)家對(duì)“胃絡(luò)”的拓展與應(yīng)用

臨床醫(yī)家對(duì)“胃之大絡(luò)”的理解和應(yīng)用,與《內(nèi)經(jīng)》及其后世注家基本一致,創(chuàng)新性不大。相較于“胃之大絡(luò)”,后世醫(yī)家對(duì)“腸胃之絡(luò)”的繼承、應(yīng)用與發(fā)展則更為突出?！拔附j(luò)”在臨床醫(yī)家的不斷注解和應(yīng)用下,其理解和表述也呈現(xiàn)出不同的新意。

3.1 更注重“胃絡(luò)”與“血”的關(guān)系 從《內(nèi)經(jīng)》對(duì)腸胃之絡(luò)的描述來看,雖然沒有明確提及“胃絡(luò)”,但可從側(cè)面反映胃腑周圍有絡(luò)脈分布,并且損傷時(shí)易發(fā)生出血。后世臨床醫(yī)家主要對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“腸胃之絡(luò)”相關(guān)條文進(jìn)行闡發(fā)。在與“胃絡(luò)”有關(guān)的醫(yī)案或者方書中,血證占據(jù)相當(dāng)一部分,且?？梢娖渑c“瘀血”組合為病因病機(jī),用以解釋病證。①在一些吐血、咳血病案中作為病位解釋病證。宋代《是齋百一選方》中言:“凡吐血、咯血,其得之多因積熱之甚,或飲食過度,馳騁傷胃絡(luò)也?！备鶕?jù)描述,積熱、飲食過度可導(dǎo)致“胃絡(luò)”損傷,進(jìn)而出現(xiàn)吐血、咳血。之后一些吐血或咳血病案中,“胃絡(luò)”亦頻繁作為病位出現(xiàn),如沈璠《沈氏醫(yī)案》中“嚴(yán)長(zhǎng)樞案,飽食用力,則胃絡(luò)有損,血積不散,留于中宮,隨火上升而吐血,血皆厚而黏膩者,此瘀血也”,《王旭高臨證醫(yī)案》中“咳血一證,非盡由陰虛。若痰飲久咳,乃胃絡(luò)受傷,胃氣不降,血從氣逆而來”。②常與“瘀血”組合為病因病機(jī)解釋病證?！独硖撛b》中載:“有勞倦傷血,瘀積胃絡(luò),兼受風(fēng)寒,寒邪迫血,火不能降,以致吐血、衄血,不可以弱癥施治。”這里“勞倦傷血,瘀積胃絡(luò),兼受風(fēng)寒”應(yīng)該理解為有先后順序的一系列病機(jī),勞倦耗血傷血,血瘀積于胃絡(luò),又恰逢風(fēng)寒,外寒內(nèi)熱,火不能降,導(dǎo)致吐血、衄血。這些都顯示“胃絡(luò)”病變常出現(xiàn)“血證”,“胃絡(luò)”與“血”之間有密切關(guān)系。

3.2 “胃絡(luò)”作為病變程度或?qū)哟蔚膭澐?清代著名醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”理論,將疾病傳變先后次序進(jìn)行劃分,“胃絡(luò)”的內(nèi)涵也隨之有了新的變化。當(dāng)病及“胃絡(luò)”,往往代表疾病病程較長(zhǎng)、病位較深。如《臨證指南醫(yī)案》中“汪(五七) 診脈弦澀,胃痛繞背,谷食漸減,病經(jīng)數(shù)載,已入胃絡(luò)”,又有“潘(氏) 脈弦澀,經(jīng)事不至,寒熱,胃痛拒格,嘔惡不納。此因久病胃痛,瘀血積于胃絡(luò),議辛通瘀滯法”,這些都是“胃絡(luò)”作為疾病發(fā)展部位或?qū)哟蝿澐值牡湫筒“浮?/p>

3.3 “胃絡(luò)”與“胃”關(guān)系更加深入密切 《內(nèi)經(jīng)》中,無論是對(duì)“胃之大絡(luò)”,還是“腸胃之絡(luò)”,與“胃”的生理功能、病理特征的關(guān)系均不明確,“胃絡(luò)”與“胃”關(guān)系的確立,與臨床醫(yī)家,尤其與葉天士有密不可分的關(guān)系。

如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“喜飲熱酒,胃絡(luò)積熱血瘀,中脘痹痛,谷食漸減,脈來弦澀”“汪(五七)診脈弦澀,胃痛繞背,谷食漸減,病經(jīng)數(shù)載,已入胃絡(luò)”,又有“潘(氏) 脈弦澀,經(jīng)事不至,寒熱,胃痛拒格,嘔惡不納。此因久病胃痛,瘀血積于胃絡(luò)”等,均顯示“胃絡(luò)”損傷,“胃”的功能隨之發(fā)生異常,導(dǎo)致胃痛、飲食減少、惡心嘔吐等胃病的發(fā)生。

3.4 “胃絡(luò)”聯(lián)絡(luò)更多周圍臟腑 《內(nèi)經(jīng)》記載“胃之大絡(luò)”在循行中聯(lián)系“心”“肺”,后世注家在此基礎(chǔ)上增加了“心包”,“胃絡(luò)”可聯(lián)絡(luò)“胃”與周圍臟腑的這一特性,被臨床醫(yī)家應(yīng)用在疾病傳變或者病因病機(jī)的分析中,如《讀醫(yī)隨筆》中“形寒寒飲則傷肺,咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡(luò)入肺也,其聲略重,宜溫胃,略兼利濕”,即借“胃絡(luò)”的循行聯(lián)系解釋寒氣由“胃”入“肺”的傳變。

或許受此影響,原本在《內(nèi)經(jīng)》中,“腸胃之絡(luò)”并沒有提到與周圍臟腑的聯(lián)系,但在后世臨床醫(yī)家的醫(yī)案中,分布在“胃”周圍的“胃絡(luò)”,還與除“心”“肺”“心包”以外的其他臟腑也發(fā)生了聯(lián)系。如《臨證指南醫(yī)案》之“肝絡(luò)久病,懸飲流入胃絡(luò),致痛不已”,《高注金匱要略》之“蓋痰飲則內(nèi)從胃絡(luò)而外傳于脾,懸飲則旁從脅絡(luò)而下傳于脾,故皆能使水氣在脾也”。

在《臨證指南醫(yī)案》之前,沒有文獻(xiàn)記載“胃絡(luò)”與肝、脾之間有關(guān)系,葉天士提出的這種與“胃之大絡(luò)”描述不同的臟腑聯(lián)絡(luò)關(guān)系,其產(chǎn)生有可能與經(jīng)脈之間的互相絡(luò)屬相關(guān),如脾胃之間,原本就有“屬脾絡(luò)胃”“屬胃絡(luò)脾”的聯(lián)系,肝胃之間,也有“足厥陰肝經(jīng)……挾胃,屬肝”的經(jīng)絡(luò)分布。又或是醫(yī)家在一些醫(yī)書中,看到有“胃絡(luò)上通于心”的記載或醫(yī)案分析,認(rèn)為“胃絡(luò)”應(yīng)當(dāng)具有聯(lián)絡(luò)臟腑的作用,因此為了更方便解釋臟腑之間疾病的傳變,就加以發(fā)揮,擴(kuò)大了“胃絡(luò)”的聯(lián)絡(luò)性。

綜上,相較于注家,臨床醫(yī)家對(duì)“胃絡(luò)”的理解與發(fā)揮,都是以解釋臨床問題或現(xiàn)象,基于對(duì)“胃絡(luò)”的應(yīng)用產(chǎn)生的,由于其與臨床聯(lián)系密切,因而影響也較大。

4 西學(xué)東漸對(duì)“胃絡(luò)”理解的影響

自明末清初以來,中國(guó)經(jīng)歷了兩次西學(xué)東漸的高潮,對(duì)“經(jīng)絡(luò)理論”產(chǎn)生了一定影響,使得研究過程中更加注重解剖、實(shí)證等方法,對(duì)“脈”“絡(luò)脈”的理解,逐漸偏于實(shí)質(zhì)化,“血管”“神經(jīng)”等解剖結(jié)構(gòu)先后被引入經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的探索之中［7］。如王清任勇于創(chuàng)新,對(duì)人體解剖深入研究,進(jìn)一步明確了絡(luò)病與瘀血的關(guān)系;清代朱沛文在《華洋臟象約纂》中提到“絡(luò)脈”“孫絡(luò)”可大致對(duì)應(yīng)為回血管及微絲血管;高思敬《外科圖說》中,有明顯將絡(luò)脈理解成血管的意思。

受這一思潮的影響,現(xiàn)代亦有論文將胃絡(luò)周圍的血管近似當(dāng)成胃絡(luò)［1］。然而,從《內(nèi)經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》注家以及臨床醫(yī)家對(duì)“胃絡(luò)”注釋和應(yīng)用來看,“胃絡(luò)”同“經(jīng)絡(luò)”一樣,不能完全等同于某種解剖實(shí)質(zhì),其包含有血管的含義,但除此之外,還有中醫(yī)傳統(tǒng)知識(shí)背景下的說理成分以及人體上下內(nèi)外聯(lián)系規(guī)律的總結(jié)。

5 結(jié)語

綜上所述,“胃絡(luò)”應(yīng)用及其內(nèi)涵均源自《內(nèi)經(jīng)》,在其演變過程中有兩條清晰的路線:一條來自“胃之大絡(luò)”,另一條來自“腸胃之絡(luò)”?！拔钢蠼j(luò)”簡(jiǎn)稱“胃絡(luò)”,是由胃發(fā)出,聯(lián)系膈、心、肺,并運(yùn)行宗氣的一條絡(luò)脈,其表述相對(duì)明確,后世注家以及臨床醫(yī)家在注解和應(yīng)用過程中,強(qiáng)化了其與“胃”的關(guān)系,突出其在全身氣血運(yùn)行中的作用,并在應(yīng)用中更加深了“胃絡(luò)”在“胃”“心”之間的聯(lián)絡(luò)性。“腸胃之絡(luò)”在《內(nèi)經(jīng)》中表示分布在腸胃附近的絡(luò)脈,該處原文的描述,為之后臟腑絡(luò)脈的提出及其與血的密切關(guān)系定下了基調(diào)。尤其是在葉天士明確提出“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”,其在書中多次提及并應(yīng)用“胃絡(luò)”后,胃絡(luò)一般被作為圍繞胃腑附近與胃腑功能密切相關(guān)的絡(luò)脈,可聯(lián)絡(luò)周圍臟腑,損傷后多有出血或瘀血,雖然從源頭梳理,能看出這是兩條“胃絡(luò)”演變線,但因其在書籍中均名為“胃絡(luò)”,從而容易使后世醫(yī)家在理解和應(yīng)用上出現(xiàn)混淆或不解,這或許解釋了為何在“中國(guó)知網(wǎng)”中檢索“胃絡(luò)”,會(huì)出現(xiàn)不同含義與應(yīng)用的原因。

當(dāng)前,隨著西學(xué)東漸影響的擴(kuò)大,對(duì)“脈”“絡(luò)脈”開展了一些實(shí)質(zhì)性研究,如吳以嶺先后提出“脈絡(luò)—血管”與“孫絡(luò)—微循環(huán)”理論,并應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療冠心病取得明顯療效［8-9］。其他醫(yī)家受其啟發(fā),有關(guān)“胃絡(luò)”的研究和探討亦逐漸增多［10-13］。筆者梳理了“胃絡(luò)”應(yīng)用及其內(nèi)涵演變,希望其他研究者能古今相參,在更好理解“胃絡(luò)”含義的基礎(chǔ)上開展實(shí)驗(yàn)和臨床研究。目前,不同研究中“胃絡(luò)”概念并不完全一致,這對(duì)“胃絡(luò)”的后續(xù)研究不利。因此,在開展“胃絡(luò)”相關(guān)研究之前,宜先對(duì)“胃絡(luò)”的內(nèi)涵作出統(tǒng)一規(guī)定。