談家茜,賈學(xué)鋒,時 瀟,畢 玉,謝忠穩(wěn),王麗娜

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230011;3.安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)茶樹生物學(xué)與資源利用國家重點實驗室,安徽 合肥 230036)

中風(fēng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“腦卒中”,其發(fā)病率、病死率和致殘率高,病位在心腦,與肝腎密切相關(guān),病機總歸為陰陽失調(diào),氣血逆亂,屬本虛標實之證。著名新安醫(yī)家葉天士在繼承前人關(guān)于中風(fēng)非外中風(fēng)邪之論的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗,以“內(nèi)風(fēng)”立論,強調(diào)中風(fēng)的病因為“身中陽氣之變動”,并倡導(dǎo)“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說。筆者試從葉天士“陽化內(nèi)風(fēng)”理論在臨床辨治中風(fēng)中的應(yīng)用方面展開探析,以期為中風(fēng)的診療提供臨證依據(jù)。

1 中風(fēng)的病因病機

對于中風(fēng)的病因病機,唐宋以前醫(yī)家多以“外風(fēng)”立論。至金元時期,中風(fēng)的病因?qū)W說有了突破,各醫(yī)家多以“內(nèi)風(fēng)”立論［1］。明代醫(yī)家張介賓認為,中風(fēng)乃“內(nèi)傷積損”所致,提出“中風(fēng)非風(fēng)”之說。清代醫(yī)家葉天士開始明確以“內(nèi)風(fēng)”立論,其《臨證指南醫(yī)案》進一步闡釋了中風(fēng)肝腎陰虛、肝陽偏亢的發(fā)病機制,提出肝風(fēng)的病因為“身中陽氣之變動”,肝腎陰虛、水不涵木是導(dǎo)致肝陽化風(fēng)的重要原因之一。

1.1 肝腎陰虛,陽亢化風(fēng) 葉天士認為中風(fēng)是“身中陽氣之變動”,與厥陰肝木有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟,主動主升,發(fā)病則易動風(fēng)。其門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中總結(jié):“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主升主動,全賴腎水以涵之,血液以濡之?！炱錀l達暢茂之性?！比~天士指出,若精血虛衰,水不涵木,肝腎陰虛則會導(dǎo)致肝陽上亢,內(nèi)風(fēng)越動而發(fā)病。其認為,年老體虛者,精血虧衰,陽氣不藏,則引內(nèi)風(fēng)越動;長期勞倦過度之人,肝腎精血虧損,肝腎陰衰,水不涵木,以致陽亢化風(fēng)而發(fā)病,多表現(xiàn)為肢體麻木偏癱、半身不遂、口眼歪斜、言語不利甚或意識障礙等。

1.2 五志過極,陽化內(nèi)風(fēng) 平素五志過極,憂郁惱怒,致五志之陽受擾,陰精耗傷,故肝陽上亢,化生內(nèi)風(fēng)。如《臨證指南醫(yī)案》中所云“寡居一十四載,獨陰無陽”,或“平昔怒勞憂思,以致五志氣火交并于上”,或“陰氣久傷,復(fù)遭憂悲悒郁,陽夾內(nèi)風(fēng)大冒”等,皆因情志不舒,難以宣泄,日久則陰津耗傷,陰液內(nèi)損,以致陽亢風(fēng)動而發(fā)病［2］,主要表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、肢體麻木等。

1.3 時令節(jié)氣,引動肝木,化生內(nèi)風(fēng) 葉天士強調(diào)天人合一的整體觀。其認為天人相應(yīng),不同時令皆可引動肝木,化生內(nèi)風(fēng)?！岸褐?真氣不相維續(xù),內(nèi)風(fēng)日熾”“冬暖失藏,入春地氣升,肝木風(fēng)動”,將中風(fēng)發(fā)病與時令節(jié)氣相聯(lián)系。葉天士認為,春季肝木主候,風(fēng)木之勢張,內(nèi)風(fēng)應(yīng)春季再起;至秋季時,其下焦本有陰虛,又感秋燥之氣而出現(xiàn)肺燥之咳;至冬季時,之前因夏季過熱,汗出過多傷及元氣,至冬則風(fēng)陽又起,出現(xiàn)流淚、頭暈、足痿無力等癥狀,足見時令節(jié)氣對人體的影響,天地之氣的上升或開泄,均易引動肝風(fēng)［3］。

2 中風(fēng)的辨治特色

2.1 清上實下,固衛(wèi)益氣 葉天士認為“陽化內(nèi)風(fēng)”為中風(fēng)的基本病機,上實下虛為臨床辨證的關(guān)鍵,在治療上非常重視人體正氣的固護。葉天士強調(diào)中風(fēng)重在治本,“攻病祛邪,皆為戒律”,“補虛實下”之法應(yīng)貫穿中風(fēng)治療始終。肝“全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì),得為柔和之體,遂其條達暢茂之性”,故在下責(zé)之于腎［4］。肝腎同源,腎水不充,木失水養(yǎng),則易致肝陽化風(fēng),木火乘土,陽亢化風(fēng);或風(fēng)陽上潛,痰火阻竅,或肝風(fēng)過動,中土受戕,故中風(fēng)之病本在腎,其病標在肝,治療上應(yīng)滋補肝腎之陰以潛陽息風(fēng),急則治標清上,緩則補虛實下,標本兼顧。如《臨證指南醫(yī)案》中記載患者錢氏“偏枯在左,血虛不營筋骨,內(nèi)風(fēng)襲絡(luò),脈左緩大”,其病機為肝腎虛,化生內(nèi)風(fēng),以制何首烏、枸杞子、當(dāng)歸身、懷牛膝、天麻等滋陰養(yǎng)血、化痰息風(fēng)。又如肢體拘攣,口眼歪斜,半身不遂,言語謇澀且二便不爽者,是因素體本虛,肝風(fēng)夾痰火壅閉,以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和,肝風(fēng)內(nèi)動,此時應(yīng)急則治標,再治以益氣養(yǎng)血、消痰清火、宣通精遂之藥,如熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、石菖蒲、當(dāng)歸等,使氣血充盈,脈絡(luò)通利［5］。

此外,葉天士治療中風(fēng)注重固衛(wèi)益氣,以防疾病進一步加重。如《臨證指南醫(yī)案》中記載患者陳氏,左肢麻木不仁,口歪語謇,因處冬春之交,內(nèi)風(fēng)日熾,屬痰火阻絡(luò),又患偏枯,故氣血皆虛,除加羚羊角、鉤藤、陳膽南星等以定其風(fēng),竹瀝、石菖蒲、橘紅、半夏、茯苓等清熱化痰外,又加人參、玄參、當(dāng)歸身、白芍、炙甘草滋陰補虛、補氣養(yǎng)血、固本益衛(wèi)。又如患者唐氏,其人年老體弱,氣虛,且肢體麻木一年,入春后口眼歪斜,此乃虛風(fēng)內(nèi)動之象,用人參、黃芪、白術(shù)、天麻、陳皮、當(dāng)歸身、大棗、煨生姜、炙甘草治之,以補氣活血、調(diào)理臟腑、固衛(wèi)益氣。葉天士還指出,凡中風(fēng)者,若肢體緩縱不收,屬陽明氣虛,當(dāng)用人參為君藥,佐以黃芪、附子、炙甘草之類,若患者短縮拘攣,應(yīng)該以驅(qū)邪為第一要義。

2.2 補陰潛陽,陰陽并補 葉天士在辨治中風(fēng)時非常重視陰陽的辨證關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“陰陽者,天地之道也,物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?！比~天士遵循其旨,治病求于陰陽之本,提出“陰中陽虛”“陰陽并虛”的中風(fēng)病機。其認為陰陽互根,陰損及陽,陽損及陰,肝腎陰虛日久,必會損及肝腎之陽以致陽化內(nèi)風(fēng)而發(fā)病。

中風(fēng)之標為實,本為虛,葉天士主張以滋水息風(fēng)、泄肝平木、補肝腎以息內(nèi)風(fēng)為治療原則。葉天士常選用虎潛丸、固本丸之類加減以補陰潛陽、標本兼治;對陰陽俱損者,用還少丹、地黃飲子等濡養(yǎng)柔潤之劑以達通補之效［6］;其還提出“陰陽并損,無陰則陽無以化”,故以天冬、麥冬、生地黃、阿膠等濡潤之品以通補。如《臨證指南醫(yī)案》中記載患者王氏,“驚恐惱怒動肝,內(nèi)風(fēng)陽氣沸騰,腕痹咽阻,筋惕肌麻,皆風(fēng)木過動,致陽明日衰”,此為驚怒動肝,陽亢風(fēng)動,以阿膠、生地黃、生牡蠣、石斛、小麥、茯神等養(yǎng)血滋陰之品以達鎮(zhèn)肝息風(fēng)之效。中風(fēng)之證雖以陽亢為標、陰虛為本,但陰虛日久,易陰損及陽,治療上常應(yīng)用補陰藥,適時伍以補陽藥,靈活應(yīng)用山茱萸、石斛、白芍、人參等藥以達到陰陽雙補之效。

2.3 滋陰養(yǎng)血,化痰息風(fēng) 葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中指出,“燥下虧,陽挾內(nèi)風(fēng)上引,陰不上承,舌絡(luò)強則言謇,氣不注脈則肢萎乏力步趨”,凡此皆為肝腎陰虛,倡導(dǎo)用柔潤之品涵養(yǎng)肝腎,厚味以滋陰,并壯水制陽,如白芍、天冬、人參、牡蠣、龜板等滋補肝腎之品［7］。其還擅用羊類藥(羊肉、羊肉膠、羊內(nèi)腎等)、龜甲、龜甲膠等血肉有情之品填精生髓、培補氣血,用藥配伍靈活,寒溫、滑澀、潤燥并施［8］。治療注重滋養(yǎng)肝腎、補虛、養(yǎng)陽,以滋陰養(yǎng)血之品補其津液,使患者肢體得血液充養(yǎng)而康復(fù)。陽化內(nèi)風(fēng),肝陽上亢,陰虛風(fēng)動,則用平肝息風(fēng)之品以達化痰息風(fēng)之效。如《臨證指南醫(yī)案》中記載患者梁氏,“木火體質(zhì),復(fù)加郁勃,肝陰愈耗,厥陽升騰,頭暈?zāi)垦Ｐ募?。養(yǎng)肝息風(fēng),一定至理。近日知饑少納,漾漾欲嘔,胃逆不降故也”。此案患者屬木火體質(zhì),且有痰飲欲嘔癥狀,以半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰,石斛滋陰清熱,鉤藤、桑葉疏散風(fēng)熱,以其心中昏聵,再用石菖蒲、遠志化痰開竅。二診,“脈弦,氣撐至咽,心中憒憒”為陰耗陽亢之象,加石決明潛陽清熱,羚羊角息風(fēng)清肝,生地黃滋陰涼血,菊花疏風(fēng)清熱,去茯苓,改用茯神以安神,并導(dǎo)陽下行。葉天士立法不拘一格,補陰不忘陽,補虛兼宣通,治療中風(fēng)標本兼顧,急性期或后遺癥期均可起到顯著療效。

2.4 肝腎同治,并調(diào)五臟 葉天士認為,中風(fēng)的病機為肝腎陰虛,水不涵木,無以制約肝陽而“陽化內(nèi)風(fēng)”,故強調(diào)肝腎同治,提出“緩肝之急以息風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱”,腎陰得復(fù),肝陽得制,則內(nèi)風(fēng)自息。中風(fēng)與五臟亦有聯(lián)系,“肝陽化風(fēng),涉及五臟”,肝氣易亢易逆,?？衫奂八K。葉天士在滋腎緩肝、補虛養(yǎng)陰的同時,提出培土生金、滋水涵木、培補脾胃、清金潤燥、理氣調(diào)血、平怒清心等觀點。如《臨證指南醫(yī)案》中所提到的老年人以納谷為寶,久熱風(fēng)動,津液漸損,且舌刺咳嗽者,應(yīng)以甘藥治之,滋養(yǎng)其胃陰。此處葉天士以培補脾胃之法治療中風(fēng)。再如《臨證指南醫(yī)案》中記載患者孫氏,“胃虛,肝風(fēng)內(nèi)震,嘔痰咳逆,頭痛眩暈,肢麻,汗出寒熱”,此人胃氣虛弱,痰飲停聚,雖有肝風(fēng)癥狀,仍應(yīng)以治本調(diào)胃為主,故葉天士以二陳湯豁痰化飲,加天麻、鉤藤息風(fēng)。又有記載某婦人思慮煩勞,內(nèi)風(fēng)越動,肝陽上亢,以致營液內(nèi)耗,心悸不寐,脅中躍動,葉天士以酸棗仁湯、補心丹以及枕中丹加減,清營中之熱,佐以益陰和血、安神定志之品,清心火,滋養(yǎng)心陰,肝心同治以論治中風(fēng)。

2.5 因時制宜,靈活辨治 葉天士治療中風(fēng),十分強調(diào)天人相應(yīng)的整體觀,注重因時、因地、因人制宜,靈活辨證,臨證加減,遣方用藥因歲令時節(jié)差異而不同。春季肝風(fēng)內(nèi)動,宜柔潤調(diào)和、增液息風(fēng);夏季暑性開泄,正氣更虛,宜益氣生津、固護衛(wèi)陽。如《臨證指南醫(yī)案》中某沈姓患者,右肢偏癱,舌本絡(luò)強言謇,其“上年夏秋病傷,更因冬暖失藏,入春地氣升,肝木風(fēng)動”,為腎根虧損,應(yīng)用張仲景的復(fù)脈法進行治療。葉天士也注重患者的體質(zhì)差異,稟賦不同,發(fā)病亦不同。其提到“體質(zhì)失藏”“乃陽氣不足體質(zhì)”,指出對陽虛體質(zhì)的患者應(yīng)“栽培生氣,即古圣春夏養(yǎng)陽”［9］。又如《臨證指南醫(yī)案》中患者凌氏,“交節(jié)病變,總是虛證。目泛舌強,脊背不舒,溲淋便澀,皆腎液不營,肝風(fēng)乃張。當(dāng)宗河間濁藥輕服,名曰飲子”。季節(jié)交替之時常見患者原有癥狀加重,是臟腑虛弱,不耐天氣變化的緣故。此案證屬肝腎陰虧,處方以劉河間“地黃飲子”化裁,熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、沙苑子補益填精,石斛滋胃陰,麥冬清心,石菖蒲、遠志化痰通絡(luò)安神。脾胃虛弱者不宜用重濁滋膩藥物,故用藥做茶飲之法,且少量頻服,這些皆體現(xiàn)了葉天士臨證天人合一的整體觀。

2.6 慎居節(jié)食,既病防變 葉天士在倡導(dǎo)“陽化內(nèi)風(fēng)”理論的同時,還提出中風(fēng)應(yīng)“先安未受邪之地”。針對肝腎陰虛,肝風(fēng)越動以致清竅蒙蔽,出現(xiàn)猝然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂等癥狀險急且傳變迅速的特點,葉天士提出“救其陰液,以防深入”,反映了既病防變的重要思想。這一思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上也有一定的體現(xiàn),仝小林在臨床辨治中風(fēng)時也強調(diào),既病防變在中風(fēng)的防治中發(fā)揮著重要作用,應(yīng)該將預(yù)防理念始終貫穿中風(fēng)治療的全程,審因論治以斷其源,防果施治以控其變,盡早干預(yù),改善預(yù)后［10］。葉天士醫(yī)案中,中風(fēng)患者汪氏“未病前一日,頓食面頗多”;曹氏“病中暴食,以內(nèi)風(fēng)消爍”;患者陳氏中絡(luò)之癥見左肢麻木不仁,舌強言謇,然“調(diào)理百日,戒酒肉,可望向愈”,可見平時飲食不節(jié),任性縱欲,以致濕熱蘊結(jié),真陰虧損,易引發(fā)中風(fēng)。因此,應(yīng)以慎居節(jié)食為要,才能從根本上防患于未然。

3 小結(jié)

綜上所述,葉天士“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說認為,肝腎陰虛,水不涵木,陰虛風(fēng)動,肝陽上亢導(dǎo)致“身中陽氣之變動”,化生內(nèi)風(fēng)而發(fā)為中風(fēng)。其倡導(dǎo)中風(fēng)“介以潛之,酸以收之,厚味以補之”的治療法則,靈活運用經(jīng)方,去其溫燥傷陰之品,用藥多以甘酸、甘寒之品滋養(yǎng)肝腎之液,制亢動之陽。葉天士治療中風(fēng),其論密且肆,其法嚴且謹,其方約且精,在病因病機、辨證論治、遣方用藥、既病防變等方面均有自己的獨到見解。葉天士創(chuàng)立的“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說,開創(chuàng)了中醫(yī)治療中風(fēng)的新思路,至今在臨床上仍有廣泛應(yīng)用。