張金靜,肖洪波,汪林英,查必祥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

痙攣性斜頸又稱頸肌張力障礙,是一種復(fù)雜的疾病,主要是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮所致異常的姿勢或者運動［1］。國內(nèi)的一項流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示,在1 481例原發(fā)性肌張力障礙患者中,最常見的局灶性肌張力障礙是頸肌張力障礙,發(fā)病率為36.7%。除了肌肉痙攣、姿勢異常等運動癥狀外,痙攣性斜頸患者還常伴有抑郁、焦慮狀態(tài)［3］。國內(nèi)研究［4］報道顯示,痙攣性斜頸患者相較于健康人群,其生活質(zhì)量處于相對較低水平,值得臨床關(guān)注。

楊駿教授系全國名中醫(yī)、安徽省針灸學(xué)科帶頭人,善于尋病求治、依癥施治、分期辨證調(diào)治。其憑借多年臨床經(jīng)驗,從理論到實踐不斷改進痙攣性斜頸的針灸治療方案,建立了“五調(diào)法”治療痙攣性斜頸,療效確切?，F(xiàn)將楊駿運用“五調(diào)法”治療痙攣性斜頸經(jīng)驗介紹如下。

1 病因認識

痙攣性斜頸可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋病”“痙風(fēng)”等范疇。楊駿認為,痙攣性斜頸發(fā)病多與督脈失司、陽氣不足有關(guān)?！端貑枴す强照摗吩?“督脈為病,脊強反折?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“督脈之別,……。實則脊強,虛則頭重?！倍矫}為諸陽之會,入屬于腦,上巔,督脈受損,統(tǒng)攝失司,會引起頭項脊柱肌肉的痙攣?！督饏T要略方論本義》云:“脈者,人之正氣,正血所行之道路也,雜錯乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒,則脈行之道路必阻塞壅滯,而拘急蜷攣之證見矣。”《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”人體本身氣血不足,陽氣失司,筋脈失去陽氣溫養(yǎng),會出現(xiàn)拘急、疼痛,甚至發(fā)痙和攣縮。此病病因主要為督脈失司,陽氣不足,肌肉失養(yǎng),筋脈拘急。

2 治療原則

2.1 分階段治療 因痙攣性斜頸屬于臨床疑難疾病,治療過程中癥狀極易反復(fù),總體療程較長,楊駿一般會分為3個階段進行治療。

2.1.1 第一階段:重鎮(zhèn)安神,養(yǎng)陽柔筋 楊駿認為該病的發(fā)生及加重常與情志因素相關(guān),肝主筋、主疏泄,因情志不舒,肝郁氣滯,氣郁化火,火熱生風(fēng),擾亂神明,神亂則形不安,筋脈拘急而發(fā)病?；颊叱跏贾委煏r,大多信心不足,容易產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。因此,楊駿第一階段治療以疏肝理氣、重鎮(zhèn)安神為主,取穴以頭部督脈穴為主,如百會、額中線、額旁1線、承漿、水溝、大椎、筋縮。督脈為諸陽經(jīng)之海,其脈貫脊入腦,腦為元神之府,故能調(diào)節(jié)腦功能。

2.1.2 第二階段:通督調(diào)軸、抑制痙攣 督脈循行于頸項背正中,是人體的中軸,督脈是人體“陽脈之海”,總督陽經(jīng),匯集一身之陽氣,循脊將精微上輸入腦;內(nèi)外諸因?qū)е露矫}失司,中軸無力,則陽氣不能正常運行,無以平衡左右,可見拘急蜷攣。楊駿將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代神經(jīng)肌肉解剖理論相結(jié)合,認為通調(diào)督脈、平衡中軸是“治本”,抑制局部肌肉痙攣是“治標”,標本同治。取穴將頭針與體針相結(jié)合。頭針選穴:平衡區(qū)、舞蹈震顫區(qū);體針選穴:雙側(cè)天柱、啞門、阿是穴(患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌起點處)、齦交、肘髎、申脈、鳩尾。

2.1.3 第三階段:健側(cè)調(diào)平,調(diào)和氣血 經(jīng)過前期的治療,患者斜頸運動障礙得到改善,但是多數(shù)患者還存在感覺異常。久病必虛,一般疾病發(fā)展到后期還會出現(xiàn)氣虛證候,楊駿常采取健側(cè)調(diào)平的治法,通過針刺健側(cè)激發(fā)氣血以助患側(cè),也是“扶正通絡(luò),寓通于補”之意［5］?！鹅`樞·官針》云:“巨刺者,左取右,右取左也。”健側(cè)平衡對刺法也是對巨刺法的應(yīng)用［6］,即身體一側(cè)有疾,而在對側(cè)選取相應(yīng)穴位治療的方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“善用針者……以右治左,以左治右?！背＿x取雙側(cè)頸夾脊穴、太溪。

2.2 依癥施治 癥狀不同,取穴各異。痙攣性斜頸一般分為5型:旋轉(zhuǎn)型、側(cè)屈型、前屈型、后仰型、混合型。雖總體治療原則一致,但患者臨床癥狀各異,取穴也會有所加減。如頭暈患者,大椎穴溫針灸5炷,壓灸百會穴約10 min;病程較久者,筋縮穴或印堂穴埋置撳針3 d;震顫明顯者,針刺腰俞穴;精神容易緊張、手心常出汗者,加用大陵穴寧心安神;肩背部疼痛明顯者,加用后溪穴;納差、無力者,加用膻中、足三里穴補氣健脾;畏風(fēng)明顯者,加用至陽、風(fēng)府穴祛風(fēng)通絡(luò)。

3 治療方法

3.1 五調(diào)法 針灸上工“守神”,下工“守形”。其重視“形神并調(diào)”,先“守神”后“守形”,“守神”與“守形”并舉,相得益彰［7］。楊駿根據(jù)“形神并調(diào)”的思想,以調(diào)神、調(diào)骨、調(diào)肌、調(diào)筋、調(diào)體的“五調(diào)”治法治療痙攣性斜頸。

3.1.1 調(diào)神 《素問·寶命全形論》:“凡刺之真,必先治神?！敝紊袷轻樉闹委熕屑膊〉那疤岷突A(chǔ)?！鹅`樞·官能》說:“用針之要,無忘其神?！睆埥橘e云:“醫(yī)必以神,乃見無形,病必以神,血氣乃行,故針以治神為首務(wù)?！庇尾⌒柘戎紊?楊駿重視先“調(diào)神”后“調(diào)形”,調(diào)神是“治本”,主要包括兩方面內(nèi)容,即調(diào)醫(yī)者之神和調(diào)患者之神,以己之神調(diào)病患之神,二神相合,則針效倍增。醫(yī)者自身需“持針之道……神在秋毫,意屬病者”到針刺時“如臨深淵,手如握虎,神無營于眾物”。調(diào)患者之神,常取安神穴位并行針調(diào)氣治神。另外,楊駿非常注重醫(yī)患溝通,常安慰、鼓勵患者,使患者消除對針具的畏懼,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 調(diào)骨 痙攣性斜頸由于頸部肌肉痙攣導(dǎo)致頭部發(fā)生旋轉(zhuǎn),長時間后會出現(xiàn)齒狀突偏移,也就是寰樞關(guān)節(jié)半脫位。啞門及雙側(cè)天柱穴是治療痙攣性斜頸的首選穴,從解剖角度分析,此三穴可直接調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)。針刺啞門時,針尖直達齒狀突骨面;針刺天柱時,針尖達到寰椎側(cè)塊。通過對寰樞椎雙側(cè)肌肉的松解,并配合行針手法(患側(cè)行提插手法松解緊張的肌肉,非痙攣一側(cè)直刺進針后用力單向捻轉(zhuǎn)使肌腱纏繞針身)［8］,加強局部的緊張度,重建寰樞關(guān)節(jié)兩側(cè)的力學(xué)平衡,達到調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)的目的。

3.1.3 調(diào)肌 楊駿指出針灸取效的關(guān)鍵有兩點:在診斷明確的基礎(chǔ)上,一是取穴,二是針刺手法。針刺手法在疾病的治療上起著至關(guān)重要的作用,使用適宜的針刺手法才能達到“氣至病所”,提高治療效果。比如針刺阿是穴(患側(cè)胸鎖乳突肌的止點乳突處)時,楊駿采用圍刺法,抑制行針手法,具體行針特點以捻針為主,快慢結(jié)合,手法幅度大、頻率快、持續(xù)時間長、刺激量大,起到抑制肌肉痙攣的作用。有研究［9］顯示,采用抑制手法治療腦卒中后肢體痙攣患者的總有效率達84%。

3.1.4 調(diào)筋 中醫(yī)學(xué)認為痙攣性斜頸主因經(jīng)筋結(jié)聚無常,拘攣弛縱混亂而發(fā)為此病,其病位主要在經(jīng)筋［10］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“病在筋,調(diào)之筋?！备鶕?jù)經(jīng)絡(luò)走行,本病臨床多表現(xiàn)為手三陽經(jīng)循行部位筋肉痙攣、疼痛為主的癥狀。因此,按“循經(jīng)取穴”的原則選取相對應(yīng)經(jīng)脈的穴位進行針刺,以達到激發(fā)、補充本經(jīng)經(jīng)氣,從整體層面進行綜合治療的目的［11］。楊駿多在上肢遠端尋找陽性壓痛點,然后使針體與皮膚呈15°迅速刺入皮下,沿皮下疏松結(jié)締組織平刺,進入筋膜層,進針過程中力求無疼痛、無得氣感,囑患者行轉(zhuǎn)頭動作,并同時左右大幅度地牽拉皮下筋膜,可緩解肌肉缺血、低氧狀態(tài),同時通過患側(cè)肌肉反復(fù)多次收縮—舒張運動,改善局部血液循環(huán),以調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò),促進患側(cè)肌肉功能修復(fù),從而解除痙攣狀態(tài)。

3.1.5 調(diào)體 楊駿認為針灸治病的根本在于調(diào)體,即調(diào)人體之氣血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“人之所有者,血與氣耳?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平?！逼⑽笧楹筇熘?為氣血生化之源,治中央而灌溉四旁,是氣血的源泉,脾胃不虛而百病所生無由?！端貑枴び駲C真藏論》曰:“五臟者,皆稟氣于胃;胃者,五臟之本也?！薄队卓瓢l(fā)揮·原病論》道:“調(diào)理脾胃者,醫(yī)中之王道義也。”因此,楊駿常選取中脘、氣海、足三里健脾益胃,培補后天。此外,其善用鳩尾穴,此穴為膏之原,起到升清降濁的作用,激發(fā)清陽之氣上輸,可補益臟腑、充養(yǎng)元神,向下降濁,可調(diào)降氣機、和中降逆,起到豁痰安神之作用。

3.2 特色針法 楊駿在臨床上對特定穴常采用特色針法,比如百會穴針刺時要求針尖刺入頭部帽狀腱膜以下,并快速捻針,每分鐘捻針60～100次,患者多有頭皮發(fā)緊感,重刺百會可起到醒腦開竅、安神定志的作用［12］;筋縮穴先直刺0.5～0.8寸,大幅度捻轉(zhuǎn)15～20 s,后向兩邊斜刺肝俞,留針30 min,留針期間行針2次,起針后拔罐,留罐10 min;針刺頭部舞蹈震顫區(qū)時配合電針,選用連續(xù)波,頻率50～100 Hz;印堂穴常埋置撳針等。

3.3 針藥結(jié)合 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“微針治其外,湯藥治其內(nèi)。”楊駿臨床堅持針藥結(jié)合理念,在針灸的基礎(chǔ)上,采用附子理中湯合葛根湯加減治療痙攣性斜頸。附子理中湯有散寒止痛、溫補脾腎之效,可大補脾腎之陽,脾為后天之本,腎為先天之本,又脾主肌肉,腎主骨,脾腎得以溫煦,則筋骨得養(yǎng)。葛根湯出自于《傷寒論》,具有發(fā)汗解表、升津舒筋之效。附子理中湯合葛根湯,可達筋骨兼治、陰陽同調(diào)之效。

4 典型案例

王某某,女,33歲,2022年7月7日初診。主訴:頸部不自主歪斜6個月余。現(xiàn)病史:患者6個月前情緒緊張后開始出現(xiàn)頸項部抽動伴歪斜,診斷為痙攣性斜頸,兩次行肉毒素注射治療,效果不佳。2022年6月于外院行針灸治療及中藥調(diào)理,癥狀改善不明顯?，F(xiàn)為求進一步治療,遂前來就診。病程中患者無頭暈頭痛,四肢活動自如,納可,夜寐欠安,二便尚可,舌尖紅,苔薄白,脈弦?？滔掳Y狀:強迫體位,頭部向左不自主抽動,伴頸部疼痛,眼球無運動障礙,無復(fù)視。舌紫,苔薄白,脈弦。查體:患者頭頸部向左水平旋轉(zhuǎn)60°,右側(cè)屈曲15°,并稍有前傾,自主活動受限。頭頸及枕部壓痛明顯,頸肩局部肌肉緊張,感覺系統(tǒng)檢查正常,四肢肌力正常,肌肉無萎縮,生理反射存在,病理反射未引出,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(-)。西醫(yī)診斷:痙攣性斜頸;中醫(yī)診斷:痙證。治則:通督調(diào)軸、養(yǎng)陽柔筋、調(diào)和氣血。取穴:百會、大椎、頭針(舞蹈震顫區(qū)、平衡區(qū))、啞門、天柱(雙側(cè))、阿是穴(左側(cè)胸鎖乳突肌起點處)、筋縮。針灸每周3次,每次30 min,10次為1個療程,共治療3個療程。組方:葛根、白術(shù)、黃芪、赤芍、牡蠣(先煎),蒲公英各30 g,三棱15 g,桃仁、紅花、地龍、甘草各10 g,全蝎、桂枝各3 g,每日1劑,分早晚2次服用?；颊叩?次治療時頭頸部基本正常,無歪斜,自感驚喜,取完針后又恢復(fù)原狀,但治療1個療程后患者自覺頸項部較前輕松、舒適。治療2個療程后,患者靜止狀態(tài)下頭頸部無歪斜、無旋轉(zhuǎn)、無抖動,基本如常人,僅在抬舉胳膊時頭頸向左側(cè)水平旋轉(zhuǎn)30°左右,患者頸部僵硬感和焦慮癥狀均減輕,且睡眠明顯改善;治療3個療程后,患者頭頸部基本無歪斜,基本恢復(fù)正常生活。

按 此病屬中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋病”范疇?！端貑枴す强照摗费?“督脈為病,脊強反折?！贝嘶颊咭蚯榫w緊張后出現(xiàn)上述癥狀,楊駿認為該病的發(fā)生及加重常與情志因素相關(guān),故治療上以疏肝理氣、通督調(diào)軸為治法。重刺百會以重鎮(zhèn)安神。針刺筋縮透肝俞疏肝柔筋理氣。針刺天柱穴,其意有二:一是天柱所屬膀胱經(jīng),周楣聲《針灸穴名釋義》論及“天,指頭部,柱,支柱,梁柱?！鉃檠ㄌ幠祟^部之支柱”,針刺天柱穴可疏調(diào)膀胱經(jīng),發(fā)揮膀胱經(jīng)固護督脈之力;二是可直接調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)雙側(cè)肌肉,重建寰樞關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡,達到調(diào)軸的作用。采用電針疏密波刺激雙側(cè)天柱穴,意為加強調(diào)節(jié)雙側(cè)肌肉平衡。該患者向左側(cè)旋轉(zhuǎn)歪斜,這是臨床痙攣性斜頸最常見類型,左側(cè)即是患側(cè),取穴上以左側(cè)阿是穴為主,也就是左側(cè)胸鎖乳突肌起點處。楊駿認為斜頸主要影響胸鎖乳突肌及斜方肌,可不拘泥于具體穴位,應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖,在肌肉起點或痙攣最明顯處采取強刺激的針刺方法才可達到抑制痙攣的目的。有研究顯示,針刺能通過抑制脊髓運動神經(jīng)元的異常活動,降低肌張力,緩解肌肉痙攣狀態(tài)。方用葛根湯加減,方中黃芪、白術(shù)補氣健脾,桃仁、紅花、赤芍、三棱活血化瘀,地龍、全蝎化痰通絡(luò),桂枝溫通經(jīng)氣,葛根解肌通絡(luò),牡蠣固攝經(jīng)氣、重鎮(zhèn)安神。該患者為中年女性,病程較短,正氣尚存,治以重鎮(zhèn)安神、治本為主,兼以抑制痙攣、治標為次,有主有次,標本同治,經(jīng)過3個療程的針藥結(jié)合治療后,病情基本達到臨床痊愈。

綜上,楊駿認為痙攣性斜頸發(fā)病多與督脈失司、陽氣不足有關(guān),總體治療原則為重鎮(zhèn)安神、通督調(diào)軸、養(yǎng)陽柔筋,在此基礎(chǔ)上分階段、有重點的進行治療。楊駿根據(jù)“形神并調(diào)”的思想,以調(diào)神、調(diào)骨、調(diào)肌、調(diào)筋、調(diào)體的“五調(diào)”治法治療痙攣性斜頸,選取特定穴位并結(jié)合特色針法進行操作,如抑制針刺手法、健側(cè)調(diào)平針刺法、掃散針法,提倡頭針、電針及撳針相結(jié)合,以達最佳量效狀態(tài),能有效改善痙攣性斜頸癥狀。