呂 路，馬 俊，童 輝，張仲華，王李勝

維持性血液透析病人透析通路依次順序包括自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)、人工血管移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)和靜脈置管[1]。隨著病人透析齡增加、糖尿病、疾病導(dǎo)致血管鈣化等問題的出現(xiàn)，病人自身血管資源枯竭，人工血管移植物內(nèi)瘺就成了病人的“生命線”，但是AVG具有價格昂貴和并發(fā)癥多等缺點。研究顯示，AVG 6個月通暢率為52.9%～79.0%，12個月通暢率為43%～63%[2-4]。AVG術(shù)后感染率為4%～20%，移植物感染可導(dǎo)致病人手術(shù)失敗甚至死亡[5]。所以，AVG的穿刺和日常維護就顯得尤為重要。集束化干預(yù)策略是通過循證證據(jù)來制定的護理措施和解決臨床問題，其特點是有多個束元素組成，每個束元素都有循證依據(jù)，經(jīng)過臨床實踐證明其有效性且組合而成的束元素比每一個單一束元素有效性更佳。多準(zhǔn)則決策分析(multicriteria decision analysis,MCDA)首先是由該領(lǐng)域的專家對多個互不能相互代替的干預(yù)措施進行打分，然后進行分級?？蓮V泛用于集束化干預(yù)策略的基礎(chǔ)模型[6]。國內(nèi)外研究顯示基于MCDA構(gòu)建的集束化干預(yù)策略，有循證支持科學(xué)性、實用性好[6-7]。本研究首先通過檢索證據(jù)，然后組成集束化干預(yù)策略，最后由血液凈化中心、血管通路專家制定MCDA，形成AVG穿刺和護理的規(guī)范化意見，以此來指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 依據(jù)“6s”循證證據(jù)模型計算機檢索美國國立指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、安大略注冊護士協(xié)會、新西蘭準(zhǔn)則小組、澳大利亞國家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會、中國醫(yī)脈通6個指南網(wǎng)和PubMed、UpToDate、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索方式采用主題詞、自由詞相結(jié)合方式，中文檢索詞為“維持性血液透析”“動靜脈內(nèi)瘺”“血管通路”“人工血管”“穿刺”;英文檢索詞為“hemodialysis”“arteriovenous fistula”“arteriovenous graft”“vascular access”“puncture”。檢索時間為2010年1月—2022年1月。由2名有循證經(jīng)驗從事血液凈化工作7年以上的主管護師對納入指南、專家共識、系統(tǒng)評價采用JBI證據(jù)等級及質(zhì)量系統(tǒng)進行評價。

1.2 形成AVG穿刺及維護的束元素 經(jīng)過文獻篩選納入4篇臨床實踐指南[8-11]，1篇專家共識[1]。選取武漢市3所三級甲等醫(yī)院從事血液凈化、血管通路專家10人(一般資料見表1)，其中2名醫(yī)生為人工血管移植物內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)生。

表1 10名函詢專家一般資料

1.3 遴選函詢專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)、判斷依據(jù)(Ca)之和的一半。Cr越高表明專家權(quán)威系數(shù)越高，Cr大于0.8表明權(quán)威性較好。

1.4 實施MCDA MCDA是通過專家的“賦值和權(quán)重”形成AVG穿刺和維護的集束化干預(yù)策略，最終對每個子集束化干預(yù)策略進行打分，以分數(shù)高低進行排序[12]。本研究采用由Rello等[13]研制的臨床實用性評價標(biāo)準(zhǔn)，通過血液凈化和血管通路專家咨詢進行MCDA。首先專家按評價標(biāo)準(zhǔn)對9個條目(每個條目0～20分)進行打分，AVG穿刺和維護集束化護理策略的評價標(biāo)準(zhǔn)各項目權(quán)重見表2。然后專家應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)對每個子束元素進行賦分，每項0～10分，以此來評價每個子束元素的臨床實用性。每項干預(yù)措施得分等于評價標(biāo)準(zhǔn)1權(quán)重值×平均評分+評價標(biāo)準(zhǔn)2權(quán)重值×平均評分+……評價標(biāo)準(zhǔn)9權(quán)重值×平均評分)將所有專家的每項措施的得分相加得到該項措施的最終推薦評分。通過專家賦值和權(quán)重結(jié)果實施MDCA后，最初擬訂了10項AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略，將10項干預(yù)策略得分由高到低排序，最終從中取得分最高的6項為優(yōu)化后的AVG穿刺和維護的集束化干預(yù)策略。

表2 AVG穿刺和維護集束化護理策略評價標(biāo)準(zhǔn)各項目權(quán)重

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威系數(shù) 本研究專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.822，說明專家權(quán)威系數(shù)高，制訂的集束化干預(yù)策略可靠。

2.2 6項AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略

2.2.1 6項AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略得分情況(見表3)

2.2.2 6項AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略具體內(nèi)容 ①指導(dǎo)病人的自我管理：指導(dǎo)病人在日常注意手衛(wèi)生，在家用肥皂水或洗手液將瘺側(cè)肢體清洗干凈，由于血液透析病人免疫力低下，口腔內(nèi)條件致病菌金黃色葡萄球菌容易導(dǎo)致AVG感染，內(nèi)瘺穿刺時囑病人規(guī)范佩戴口罩。瘺側(cè)肢體不能提重物(國外指南推薦2.23～4.54 kg[10]，國內(nèi)指南推薦3 kg內(nèi)[1])，指導(dǎo)病人日常注重物理診療監(jiān)測內(nèi)瘺通暢情況，對于AVG病人瘺側(cè)肢體不能涂抹任何藥膏，因為會增加感染機會[10]。②穿刺方法的選擇與評估：對所有AVG穿刺國內(nèi)外指南均推薦使用繩梯穿刺，上肢AVG穿刺角度為30°～45°，下肢AVG穿刺角度為20°～25°。繩梯穿刺技術(shù)要點包括避開在“U”形襻轉(zhuǎn)彎處穿刺(距離襻底2.5 cm內(nèi))；距內(nèi)瘺吻合口大于3 cm；兩針間距大于5 cm；兩穿刺點間距大于0.5 cm；嚴(yán)格有序更換穿刺點；每個點休息4～6周以上；明確血流方向；優(yōu)先中線上穿刺；穿刺時盡量“一針見血”避免反復(fù)穿刺；制作穿刺圖譜指導(dǎo)穿刺。繩梯穿刺的核心原則是充分利用血管的全段穿刺區(qū)域；設(shè)置更多的位點進行輪換穿刺；給予穿刺點更充分的休養(yǎng)時間[1，8-11]。③重視血壓管理：有研究指出血壓降低會導(dǎo)致病人血流速度緩慢，容易導(dǎo)致血小板聚集和血液黏滯度增加，從而形成血栓[14]。囑病人透析日口服降壓藥暫緩服用，在醫(yī)生的指導(dǎo)下靈活服用，勿自行加量。治療過程中密切關(guān)注病人血壓變化，透析中血壓低于120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，治療結(jié)束時血壓低于130/80 mmHg，需報告醫(yī)生，做到先量血壓再拔針。④定期隨訪及超聲檢測：超聲技術(shù)具有快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，可以在內(nèi)瘺閉塞之前發(fā)現(xiàn)AVG術(shù)后并發(fā)癥，及早進行干預(yù)，提高AVG術(shù)后通暢率，保證血液透析順利進行[1]。⑤合理控制體重增長：指導(dǎo)病人嚴(yán)格控制透析期間體重增長，一般不超過2～3 kg，一般青年人(18～44歲)體重增加不超過干體重5%，老年人不超過干體重4%，以避免發(fā)生透析相關(guān)低血壓或血容量不足，引起內(nèi)瘺栓塞。指導(dǎo)病人定期監(jiān)測干體重，避免過量超濾，堅持限鹽飲食(每日3～5 g)[8]。⑥透析后正確規(guī)范按壓止血：按壓方法推薦兩指點壓法即分別用兩根手指在穿刺進針和血管進針點進行局部、直接、溫和的壓迫止血，禁止使用彈力綁帶；按壓力度以能聽到雜音或震顫，穿刺點不出血最小力度為宜，既能保持穿刺點不出血，還能保持AVG血液正常流動。按壓時間普通材質(zhì)AVG按壓時間20 min，每隔5 min解壓1次，即穿型AVG按壓時間10 min，每隔2 min解壓1次[1]。

3 討論

3.1 基于MCDA分析法的集束化干預(yù)策略的意義 血液透析病人血管通路維護問題一直是血液透析臨床工作面臨的難題，當(dāng)病人自身血管資源耗盡，人造血管是病人唯一的選擇，但是其高并發(fā)癥一直是臨床工作的困擾，研究表明良好的穿刺和系統(tǒng)維護方法可以提高AVG的通暢率[15]。集束化干預(yù)策略以循證護理為基礎(chǔ)從而指導(dǎo)臨床護理質(zhì)量的護理模式。通過證據(jù)檢索、轉(zhuǎn)化再到制定干預(yù)策略的模式。集束化干預(yù)策略為臨床工作者降低自體動靜脈內(nèi)瘺血栓提出了新的管理方案[16]。張鑫等[17]通過集束化干預(yù)策略提高了神經(jīng)重癥病人早期拔除導(dǎo)尿管率。Chaboyer等[18]研究發(fā)現(xiàn)集束化干預(yù)策略可以減少住院病人壓力性損傷。Guerin等[19]研究發(fā)現(xiàn)集束化干預(yù)策略可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染?；贛CDA分析法的集束化干預(yù)策略，推廣于臨床，有利于指導(dǎo)護士行AVG穿刺及為病人提供居家日常管理指導(dǎo)，是一種醫(yī)患整體制護理，增加護士的臨床實踐水平，提高病人對AVG維護認識，讓護士在日常AVG護理中有據(jù)可依，有重點。

3.2 基于MCDA分析法的集束化干預(yù)策略的科學(xué)性及可行性 MCDA是本專業(yè)的多名專家基于指南、專家共識制訂的集束化干預(yù)策略，通過對每個干預(yù)策略進行有效評分，得出臨床重要性。本研究基于證據(jù)的檢索，通過專家意見進行MCDA,將評分較高的干預(yù)策略納入AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略中，能指導(dǎo)臨床。楊洋等[20]通過基于決策分析法的集束化干預(yù)策略，構(gòu)建醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷集束化干預(yù)策略，預(yù)試驗顯示該研究方法可以為臨床急需解決問題提供有效的護理措施，從而提高護理工作效率及效果。Simoens[21]通過MCDA評估，構(gòu)建了新藥用于罕見病的審批決策工具，提出了新藥進入罕見病治療藥物市場的原則包括是否有可以替代治療、老藥新用和患病率。應(yīng)用循證基礎(chǔ)制定集束化干預(yù)策略，然后使用MDCA進行篩選，能夠確定護理目標(biāo)及方法，明確護理工作中的重點簡化流程，有針對性地解決臨床問題，病人的配合程度高，為臨床工作提供科學(xué)指導(dǎo)。

綜上所述，基于MCDA分析法構(gòu)建的AVG穿刺及維護的集束化干預(yù)策略，是一種科學(xué)的研究方法，可為護士穿刺和病人日常維護提供依據(jù)。在臨床實踐過程中需要高質(zhì)量的證據(jù)及大規(guī)模隨機對照試驗進行調(diào)整，以期提高AVG遠期通暢率，延長病人透析時間，提高病人生活質(zhì)量。