黃亞文，李雪婷，朱淑娟，郭 潔

近些年，兒科重癥監(jiān)護室(paediatricintensivecare units,PICU)的患兒比例逐年增加。然而隨著兒科醫(yī)療技術的進步，兒科重病存活率大幅提高，當不再需要重癥監(jiān)護時，患兒會從PICU轉(zhuǎn)移至普通病房，因此轉(zhuǎn)移過渡期逐步成為PICU的另一護理重點[1]。在此期間患兒及其父母需要適應陌生的醫(yī)護環(huán)境，過渡期的變化(如護理人員配置比例的降低以及患兒與監(jiān)控設備的分離)不僅可能影響患兒治療依從性，導致住院時間延長，也會對患兒父母造成心理壓力，易產(chǎn)生情緒不安全感[2]。遷移應激是指患兒照顧者在未做好從PICU轉(zhuǎn)出到普通監(jiān)護病房的過渡階段所表現(xiàn)的緊張、焦慮情緒，以及失眠、胃腸功能紊亂等不良身心反應[3]。研究表明，約75%的父母在患兒PICU轉(zhuǎn)移過渡期發(fā)生遷移應激[4-5]，且部分父母在過渡期后也可能會遇到與照顧患兒困難有關的無助和被遺棄感?；純焊改篙^高的遷移應激會影響自身在照顧期間的身心健康與生活質(zhì)量[3]。不僅如此，患兒在與父母互動過程中能夠識別父母的態(tài)度、恐懼和擔憂，這會加劇患兒的緊張不安，進而可能導致病情的反復或惡化[5]。根據(jù)系統(tǒng)性交易模型[6]，在患兒照顧期間父母可以作為一個整體而不是個人做出反應，其中二元應對是指成對關系中的成員能夠彼此相互幫助與支持，以應對共同的壓力源。多項研究表明，在面對疾病威脅時，夫妻之間的二元應對可增進彼此的問題溝通能力[7]與創(chuàng)傷后成長[8]，減少抑郁等情緒問題[9]。目前少有研究涉及PICU患兒父母的二元應對情況，尚不清晰夫妻在患兒轉(zhuǎn)移期間的二元應對是否能夠緩解彼此的遷移應激。本研究旨在分析PICU過渡期患兒父母的二元應對和彼此遷移應激的關系，為降低患兒父母的遷移應激水平、提高照顧期間心理健康制定干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣方法，選取2021年3月—2022年6月在鄭州大學附屬兒童醫(yī)院兒科治療并計劃從PICU轉(zhuǎn)入普通病房的患兒父母作為研究對象?；純杭{入標準：PICU入住時間≥72 h，計劃轉(zhuǎn)入普通病房，父母為主要撫養(yǎng)者?；純号懦龢藴剩簡斡H、父母再婚或離異?；純焊改讣{入標準：雙方均為患兒住院期間的照顧者，有基本的溝通和文字閱讀理解能力?；純焊改概懦龢藴剩捍嬖谡J知障礙、精神疾病或精神疾病史，不愿參與本研究。根據(jù)Kendall的樣本量估計方法[10]，樣本量=統(tǒng)計變量數(shù)目×(5～10)×(1+0.2)，本研究統(tǒng)計變量9個，因此需要樣本量54～108。研究共納入168對PICU過渡期患兒父母，其中有效數(shù)據(jù)145對，滿足樣本量要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 采用自行設計的一般資料調(diào)查表進行調(diào)查，包括患兒性別、年齡、疾病類型、疾病預后、醫(yī)保類型及患兒父母年齡、職業(yè)狀況、文化程度、自覺經(jīng)濟壓力狀況。

1.2.2 二元應對 采用中文版二元應對問卷(Chinese Version of Dyadic Coping Inventory,CDCI)進行評價，該量表由Falconier等[11]研制，并于2016年由Xu等[12]翻譯成中文，可用于測量夫妻面對壓力事件時相互支持的水平。量表共35個條目，包括壓力溝通(8個條目)、支持應對(10個條目)、授權應對(4個條目)、消極應對(8個條目)和共同應對(5個條目)5個維度，每個條目采用 Likert 5 級評分法，1分表示“極少”，5分表示“非常頻繁”，其中消極應對采用反向計分，總分35～175分，得分越高說明受訪者感知到的夫妻間相互支持行為越多。該量表的使用獲得修訂者的授權，本研究中該量表在患兒父母中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.883，0.874。

1.2.3 遷移應激 采用中文版ICU轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應激量表(Family Re-location Stress Scale Items,FRSS)進行評價，該量表由Oh等[13]研制，并于2018年由王永華等[14]翻譯成中文并調(diào)試，可用于測量ICU轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應激水平。原量表共有17個條目，賀秋平等[15]于2019年對該量表進行修訂，去除2個不適合評估兒科患兒的條目，使其適用于評價PICU過渡期患兒家屬的遷移應激水平，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.970。本研究沿用賀秋平等[15]修訂的版本，包括家屬壓力(4個條目)、遷移準備(5個條目)、自護能力(4個條目)、遷移滿意度(2個條目)4個維度，共15個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”，總分15～75分，得分越低說明患兒父母的遷移應激水平越高。本研究中該量表在患兒父母中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.921，0.894。

1.3 資料收集方法 由2名經(jīng)過培訓的兒科護師進行調(diào)查，于患兒由PICU轉(zhuǎn)出前1 d向患兒父母面對面發(fā)放問卷。調(diào)查前向患兒父母解釋本次調(diào)查的目的和問卷填寫方法，在取得父母知情同意后發(fā)放問卷，由研究對象自行填寫。為避免夫妻之間彼此干擾，由調(diào)查人員在不同房間內(nèi)同時單獨對夫妻一方進行調(diào)查，若發(fā)現(xiàn)存在遺漏條目，則請受訪者將遺漏條目補充完整，若夫妻任意一方存在填答不完整情況，則夫妻數(shù)據(jù)均視為無效處理。共調(diào)查168對PICU過渡期患兒父母，回收有效問卷145對，有效率為86.31%。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 患兒年齡0.2～14(6.69±3.84)歲；患兒父親年齡26～42(35.57±5.22)歲；患兒母親年齡27～43(34.70±4.60)歲。其他資料見表1、表2。

表1 患兒一般資料(n=145)

表2 患兒父母一般資料 單位：人(%)

2.2 PICU過渡期患兒父母的二元應對和遷移應激比較 結(jié)果顯示，PICU過渡期患兒父親二元應對得分低于其母親(t=-2.036,P=0.043)，遷移應激得分高于其母親(t=4.684,P<0.001)。在二元應對各維度患兒父親授權應對和壓力溝通得分低于其母親(均P<0.01)；遷移應激各維度除了遷移準備得分比較差異無統(tǒng)計學意義外(P=0.425)，其余父親得分均高于其母親(均P<0.01)。詳見表3。

表3 PICU過渡期患兒父母二元應對和遷移應激情況比較 單位：分

2.3 PICU過渡期患兒父母二元應對和遷移應激的相關分析 PICU過渡期患兒父母二元應對得分與患兒父母的遷移應激得分均呈正相關(均P<0.01)。見表4。

表4 PICU過渡期患兒父母的二元應對和遷移應激的相關性(r值)

2.4 二元應對影響遷移應激的主體-客體互倚模型分析 在主體效應方面，PICU過渡期患兒父母二元應對均可以影響自身的遷移應激(β值分別為0.200,0.213,P值分別為0.045，0.023)；在客體效應方面，父親的二元應對可顯著影響母親的遷移應激(β=0.286,P=0.003)，母親的二元應對對父親的遷移應激不存在顯著作用(β=0.145,P=0.145)。見表5。

表5 PICU過渡期患兒父母二元應對與遷移應激的主體-客體互倚模型結(jié)果

3 討論

3.1 PICU過渡期患兒父母的二元應對及遷移應激現(xiàn)狀

3.1.1 PICU過渡期患兒父母的二元應對現(xiàn)狀 當面對患兒在過渡期可能出現(xiàn)的疾病風險以及自身心理應激時，夫妻之間的二元應對可以將這些壓力源視為夫妻雙方共同的問題，并基于夫妻視角采取協(xié)同方案去積極應對[16]。本研究結(jié)果顯示，患兒父親二元應對得分低于其母親，其中主要表現(xiàn)為授權應對維度得分的差異。該結(jié)果可能是和中國傳統(tǒng)的性別角色分工以及兩性人格特質(zhì)不同有關。相比較于女性，傳統(tǒng)文化對丈夫提出更多的“擔當與責任”，男子氣概的社會認同也促使男性在面對挫折或困難時更傾向于獨立面對或較少依賴愛人的幫助。在面對共同的家庭變故時，丈夫甚至會潛在地把妻子以及孩子同等視為弱者而作為自己需要保護的對象[17]，因此患兒父親可能會避免依賴妻子來應對自己在PICU過渡期出現(xiàn)的擔憂與不安。提示醫(yī)護人員應重點評估PICU患兒父親的二元應對水平，為其制定有針對性的干預措施，引導其建立基于夫妻的二元應對認知，共同參與患兒的疾病治療和照顧，充分挖掘家庭內(nèi)部資源，通過夫妻協(xié)調(diào)分擔與相互支持來應對過渡期的困難，以緩解其焦慮與不安情緒。

3.1.2 PICU過渡期患兒父母的遷移應激現(xiàn)狀 遷移應激作為一種有害情緒體驗，可能發(fā)生在任何疾病治療參與人員以及治療階段之中[3]，面對治療環(huán)境、照顧需求等的改變，PICU過渡期危重癥患兒父母極易產(chǎn)生遷移應激。本研究結(jié)果顯示，患兒母親遷移應激總分以及家屬壓力、自護能力、遷移滿意度維度得分均顯著低于其父親，總體表現(xiàn)出較高的遷移應激情緒，與近期一項研究結(jié)果相似[4]。周毅先等[4]對PICU過渡期患兒照顧者的遷移應激影響因素進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性照顧者有著更高的遷移應激水平。PICU照顧者遷移應激的這種性別差異可能和女性的性格與情感特點有關，相比男性，女性在情感體驗上更為細膩，相對也有著更低的壓力承受能力，因此對患兒在轉(zhuǎn)出過程中的異常表現(xiàn)更為敏感，容易產(chǎn)生對患兒的疾病不確定感[18]，進而引發(fā)焦慮不安、失眠等身心反應。不僅如此，年輕母親在患兒照顧期間可能還需承擔其他家庭照顧者的角色，這種身份的疊加會對患兒母親造成更大的照顧負擔與心理壓力，使其易產(chǎn)生遷移應激。因此，醫(yī)護人員應給患兒母親充分的心理疏導與情感支持，對于存在較高遷移應激的母親可采取一對一心理輔助[5]，以增進其在普通病房的照護信心。

3.2 PICU過渡期患兒父母二元應對雙方遷移應激的主體-客體互倚關系

3.2.1 PICU過渡期患兒父母二元應對與各自遷移應激的主體效應分析 主體-客體互倚模型結(jié)果顯示，患兒父母的二元應對與各自的遷移應激存在主體效應，即父母一方表現(xiàn)的二元應對行為越多，越有利于減輕自身的遷移應激。二元應對是一個需要雙方共同參與的壓力應對過程，個體較高的二元應對行為表明其愿意在此過程中積極參與共同解決問題的活動和共享情緒調(diào)節(jié)，并受益于這種積極的壓力應對取向，因而父母一方的二元應對行為有助于緩解其自身在PICU過渡期的焦慮與不安情緒。提示醫(yī)護人員應鼓勵患兒父母共同找尋過渡期存在的應對難題，引導夫妻雙方通過情感溝通與共情支持[19]，以協(xié)同努力幫助患兒保持過渡期病情的穩(wěn)定與持續(xù)好轉(zhuǎn)。夫妻一方感知到的二元應對行為不足時，醫(yī)護人員還需要幫助患兒父母尋找其他支持資源，如增加其對患兒治療方案的信任，加深對過渡期間疾病相關信息的了解，以減輕其疾病不確定感，進而改善他們的焦慮不安等負性情緒。

3.2.2 PICU過渡期患兒父母二元應對與各自遷移應激的客體效應分析 父親的二元應對與配偶的遷移應激得分存在客體效應，但母親的二元應對與配偶的遷移應激得分不存在客體效應，即患兒母親更容易受益于愛人的相互支持，究其原因可能與男性的性格特點有關。二元應對過程涉及關系中的一方向?qū)Ψ椒e極表達內(nèi)在的情緒感受，并獲得對方的感知與回應，以達到將壓力分攤并相互支持應對的目的[16]。然而男性相比女性有著較低的情感理解能力以及自我表露水平[20]，這使得他們不太愿意主動披露自己的消極感受，甚至會刻意回避過多地展示內(nèi)心。這種行為的動機之一可能來源于丈夫希望通過隱藏自己的負性情緒來試圖保護愛人，但卻不利于從妻子那里獲得理解與情感支持。與之相反，女性天然具有較高的情緒表達與共情理解能力，因而能夠受益于來自丈夫支持應對所帶來的積極作用。提示醫(yī)護人員在針對PICU過渡期患兒父親的心理干預過程中可添加改善其情感理解與自我表露的內(nèi)容，以鼓勵患兒父親向妻子主動展示內(nèi)心的情緒狀態(tài)與想法，加強患兒父母間的親密連接，引導患兒父母積極參與雙方共情體驗訓練，以便與愛人構(gòu)建彼此互惠的二元應對關系，進而降低夫妻雙方在患兒PICU過渡期間出現(xiàn)的遷移應激情緒。

4 小結(jié)

本研究對PICU過渡期患兒父母二元應對與遷移應激的現(xiàn)狀及交互關系進行研究，結(jié)果表明患兒父母的遷移應激與自身的二元應對存在關聯(lián)，與此同時患兒母親的遷移應激還受到來自配偶支持應對的影響，提示在針對PICU過渡期患兒父母的遷移應激進行心理干預時，應把夫妻二人作為一個不可分割整體，以夫妻雙方為中心進行干預方案的設計，充分發(fā)揮患兒父母作為一個“壓力應對整體”的積極作用，通過彼此的情感支持與共情理解，以緩解過渡期間的應激性心理，促進其身心健康。本研究不足：本研究研究對象僅選取同一所醫(yī)院，存在選擇偏倚，樣本的代表性有局限性，未來應進行多中心大樣本的研究設計，以進一步驗證PICU過渡期患兒父母二元應對與遷移應激間的關系模式。此外，本研究僅納入了二元應對變量，仍存在其他潛在變量直接或間接影響患兒父母的遷移應激，后續(xù)研究應進一步對其他潛在變量進行分析，如心理韌性、應對方式等，以完善PICU過渡期患兒父母遷移應激影響因素模型。