侯冰倩，區(qū)潔霞，楊 祥，曾小影，朱杰添，唐小艾，陳美玲，楊經文，牟 丹

危重癥病人是指病情具備復雜性、隨時變化性及生命危險性的病人[1]。當危重癥病人轉至病房，由于病種收治多樣性和不同于監(jiān)護病房的護理環(huán)境，容易造成轉出后在短時間內，尤其是24～48 h內重返重癥監(jiān)護室(ICU)[2]。國外調查顯示北美和歐洲平均ICU重返率為7%[3]，與國內重返率結果一致[4]，而轉出后重返ICU加重了危重癥病人的經濟負擔，延長了住院時間[5]。過渡期護理是指危重癥病人轉移到另一個護理單位前、期間和之后的一段時間里提供的有效、連續(xù)的護理模式[6]。相關干預研究表明過渡期護理方案的構建可以降低重返率、促進病人病情恢復、縮短總住院天數(shù)以及降低轉出到普通病房不良事件發(fā)生率[7]。目前，我國ICU過渡期護理已經引起部分國內學者的重視，但仍處于起步階段，開展的過渡期護理模式較單一[8]。因此，本研究基于JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健理論框架，采用證據(jù)總結，經過障礙因素和促進因素分析，為ICU過渡期臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確認問題 調查本醫(yī)療機構2021年1月—2021年12月危重癥病人轉出ICU人次發(fā)現(xiàn)危重癥病人過渡期重返人數(shù)為24例，每月有2例或3例危重癥病人重返ICU，嚴重危害病人生命健康，造成病人經濟負擔加重、住院時長延長和病人家屬心理壓力加重。因此，確立危重癥病人過渡期護理過程中存在的循證問題：危重癥病人過渡期護理最佳證據(jù)是否與現(xiàn)存的臨床護理實踐存在差距。

1.2 組建團隊

1.2.1 組建循證團隊 成員由13人組成，包括護士長1人和科室主任1人，負責對整體規(guī)劃和統(tǒng)籌；科室副主任醫(yī)師1人，護理組長1人，?？谱o士2人，負責制定循證方案并提取相關證據(jù)；循證護理方法學專家1人，負責證據(jù)檢索和文獻質量評價過程中提出方法學上的指導和質量控制；護理研究生2人負責文獻檢索及去重；護理骨干4人，負責整理匯總相關文獻評價結果和證據(jù)匯總。

1.2.2 組建專家成員 共選取18名專家，其中包括護理部副主任2人，副主任醫(yī)師1人，ICU護士長3人，危重癥護理組長3人，危重癥?？谱o士3人，病房護士長2人，臨床護士4人，共同參與臨床審查指標的制訂。

1.3 檢索證據(jù) 按照“6S”金字塔模型[9]，檢索數(shù)據(jù)庫：英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大臨床實踐指南網(Clinical Practice Guidelines,CPG)、醫(yī)脈通；循證資源數(shù)據(jù)庫：澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、英國醫(yī)學雜志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ；相關專業(yè)機構網站：美國重癥協(xié)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)、美國神經重癥監(jiān)護協(xié)會(Neurocritical Care Society,NCS)、英國重癥監(jiān)護協(xié)會(The Intensive Care Society,ICS)、歐洲重癥醫(yī)學會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會、中華護理協(xié)會、香港重癥醫(yī)學會；原始研究數(shù)據(jù)庫：中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase。檢索時限為建庫至2021年12月,檢索過程見圖1。最終共納入危重癥病人過渡期護理相關文獻16篇，其中指南5篇，系統(tǒng)評價9篇，專家共識1篇，證據(jù)總結1篇。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 評價證據(jù)

1.4.1 文獻質量評價 指南評價使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2012版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)進行量化評分。AGREE Ⅱ涉及6個領域、23個主要條目，每個條目按1～7分進行評價[10]。系統(tǒng)評價采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心質量評價工具進行評價，涉及11個條目，每個條目的評價標準均為“是、否、不清楚”[11]。證據(jù)總結評價采用CASE worksheet[12]進行評價，涉及4個領域，共10個條目，每個條目的評價標準為“是、不完全是、完全不是”。質量評價存在疑問或不統(tǒng)一時可采用追溯文章提及的原始研究進行質量評價。專家共識采用2016版 JBI專家共識的質量評價工具進行評價，涉及6個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”[11]。

1.4.2 評價證據(jù) 采用2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行評定,納入文獻按照研究類型進行初步分級[13]。團隊成員再根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,最終確定證據(jù)的推薦級別。

1.5 確立審查指標及基線審查 審查指標應具有可信度、有效性、可測量的屬性[14]。本團隊成員在確定最佳證據(jù)的基礎上通過組建的院內專家團隊，經2輪討論，最終確定證據(jù)臨床審查指標，對清遠市某三級甲等醫(yī)院的危重癥病區(qū)進行臨床實踐基線調查。

2 結果

2.1 最佳證據(jù) 本研究相關證據(jù)分別從轉出前、轉出中、轉出后歸納，共35條證據(jù)被納入。

2.2 審查指標及審查方法 依據(jù)納入證據(jù)和專家討論結果，制定20條臨床審查指標。根據(jù)審查指標，并確定確切的審查對象和審查方法，見表1。

表1 危重癥病人過渡期循證護理審查指標及審查方法

2.3 基于證據(jù)的審查指標依從情況 20條審查指標中，指標1、指標2、指標10依從率>60%，其余17條指標依從率均<60%，其中有10條指標(指標5，指標7,指標8,指標9,指標13,指標14,指標17,指標18,指標19，指標20)依從率為0。

2.4 障礙因素、促進因素及行動策略制定 基于基線審查初期結果，本團隊成員分析臨床實踐中的障礙和促進因素，并制定了相應的行動策略，見表2。

表2 危重癥病人過渡期護理中的障礙和促進因素及行動策略

3 討論

3.1 證據(jù)結合臨床實踐判斷有利于構建質量審查指標及審查方法 護理質量是醫(yī)院服務質量的重要組成部分，其水平的高低直接影響醫(yī)院的整體醫(yī)療質量水平，是護理質量管理的中心環(huán)節(jié)[15]。護理質量評價指標的相關研究已經引起國內外護理管理者和研究者的關注，但是早期研究多來源于個人經驗和體會，這樣方法產生的證據(jù)等級較低，未采用科學的循證方法[16]。規(guī)范化循證護理實踐強調審查指標的制定應該基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，體現(xiàn)臨床照護質量的關鍵點，目標清晰，明確可測量，結合臨床實踐情景?；谧C據(jù)的相關性和有效性，結合病人的個體差異和實際情況，審查指標需要有臨床實踐判斷的支持[16-18]。

3.2 基于障礙因素和促進因素的分析是提出行動策略的前提 在臨床護理實踐中，實施證據(jù)臨床轉化是一個漫長且兼具挑戰(zhàn)的工作，因為需要改變現(xiàn)有的做法。任何的變化均會受到來自內部及外部系統(tǒng)的壓力。因此，在證據(jù)臨床轉化的階段，需分析影響臨床實施的障礙因素，及時克服，是最佳證據(jù)臨床應用的重要步驟之一。同時，基于臨床問題的發(fā)現(xiàn)，也存在有利的促進因素。在健康服務領域，促進者可以是來自組織機構的內部或外部人員，共同協(xié)作提出行動策略。在證據(jù)轉化臨床的過程中障礙因素和促進因素或重疊或共同作用，促進不同層面的利益相關者提出解決策略。

3.3 危重癥病人轉出ICU過渡期護理臨床審查指標結果分析 從審查指標的結果分析中可以發(fā)現(xiàn)，在實踐者層面，本研究中為轉運護士依從率較低，且由于指標構建時納入指南主要為國外指南，與現(xiàn)存的國內臨床護理過程存在差距和關注點不同，出現(xiàn)部分指標，例如指標7、指標8、指標13、指標14的依從率為0。但是在轉運過程中，轉運護士基本都會關注及記錄病人病情變化，這可能與目前國內大部分醫(yī)院內ICU采用危重癥病人轉運單進行交接有一定聯(lián)系。對于轉運前的評估，轉運護士會關注對于轉運儀器藥品的準備以及病人家屬及病房溝通方面的計劃，但缺少對于轉運后的護理計劃、護理保健和過渡期護理意識。在系統(tǒng)層面，也可以發(fā)現(xiàn)對于轉出前病人病情評估工具應用的缺乏，主要依靠執(zhí)行主管醫(yī)生的轉科醫(yī)囑，參與評估病人病情評估方面較缺乏。而一項2016年國外系統(tǒng)性評價中，已經指出有效干預的要素包括多學科方法、經常性的面對面接觸、對病人的教育，重點是自我保健、體重監(jiān)測和藥物治療，以及主動優(yōu)化藥物，而不是僅依賴病人病情作為觸發(fā)因素[19]。因此，從審查指標結果和文獻說明，國內目前的臨床實踐過程與最佳證據(jù)之間存在較大差距，臨床需要進行危重癥病人過渡期護理實踐的探討。而在審查指標與臨床實際的分析過程中發(fā)現(xiàn)的不足，也為后續(xù)的臨床變革提供參考。

3.4 危重癥病人轉出ICU過渡期護理的審查指標的障礙因素分析及行動策略 證據(jù)臨床轉化開展的過程中涉及多方面，基于障礙因素分析，開展形式多樣化、適用于臨床實施的變革措施，在審查指標的監(jiān)測中及時發(fā)現(xiàn)解決問題，以達到適合的臨床效果[20]。指標的基線審查及障礙因素分析用于完成證據(jù)轉化前的評估，讓證據(jù)的促進者識別擬實施變革可能面臨的困難，為促進者制定針對性的促進行動提供依據(jù)[21]。目前科室內缺乏對于聯(lián)絡護士這一崗位護士的角色定位，多關注ICU內病人病情轉化，而科室層面內注重危重癥病人的轉運及醫(yī)院層面推進轉運的同質化管理是證據(jù)實踐過程中的促進因素。制定行動策略提前預知困難因素，建立聯(lián)絡護士團隊和“小組化”工作模式推動變革的實施。

4 小結

本研究在匯總最佳證據(jù)的基礎上，根據(jù)循證實踐的步驟制定了危重癥病人轉出ICU過渡期護理的審查指標，但應用臨床實踐后結果表明，臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在一定的距離。通過進行障礙因素分析，提出針對性簡易過渡期護理流程，構建ICU聯(lián)絡護士、護士相關知識培訓等解決策略。但是由于本研究目前只在1所醫(yī)院進行證據(jù)轉化，存在一定的局限性，在臨床中需要動態(tài)、持續(xù)地分析障礙因素，結合目前科室內的促進因素，優(yōu)化實施方案，推薦項目的可持續(xù)發(fā)展，降低危重癥病人重返ICU的風險。