肖仲華，萬 婷

（1.廣州商學(xué)院 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東 廣州 511363；2.廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東 廣州 511363）

醫(yī)保制度作為社會(huì)基礎(chǔ)保障和救濟(jì)的基本制度之一，其立法和實(shí)施均必須有明確而正義的倫理思想支撐。社會(huì)基礎(chǔ)保障和救濟(jì)制度是與共同富裕和三次分配密切關(guān)聯(lián)的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)保制度改革作為社會(huì)創(chuàng)新制度改革的重要組成部分必然關(guān)系到共同富裕和三次分配的倫理思想基礎(chǔ)、制度設(shè)計(jì)理念和實(shí)施的成效。當(dāng)前正在推行的“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”是關(guān)系醫(yī)保制度整體改革的重要環(huán)節(jié)，其改革的出發(fā)點(diǎn)、合理性以及正在進(jìn)行的實(shí)踐是否符合保障救濟(jì)的倫理原則，是否與共同富裕和三次分配的倫理基礎(chǔ)相契合，是事關(guān)醫(yī)保改革成敗，需要進(jìn)一步研究探討的重大問題之一。

一、共同富裕和三次分配的倫理思想基礎(chǔ)

共同富裕是一個(gè)政治命題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)命題，但歸根結(jié)底是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展價(jià)值目標(biāo)的規(guī)范命題。規(guī)范命題需要倫理表達(dá)。共同富裕首先是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的總目標(biāo)，它首先強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)發(fā)展要實(shí)現(xiàn)的價(jià)值目標(biāo)，其次是為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而必須的分配方式?！肮餐辉Ｊ侵袊厣鐣?huì)主義的本質(zhì)要求”，[1]而社會(huì)主義的本質(zhì)正是“解放生產(chǎn)力，發(fā)展生產(chǎn)力，消滅剝削，消滅兩極分化，最終實(shí)現(xiàn)共同富?！薄2]解放和發(fā)展生產(chǎn)力是強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的效率和公平問題，實(shí)現(xiàn)的是富裕的前提；而消滅剝削和兩極分化則是強(qiáng)調(diào)平等分配，實(shí)現(xiàn)共富的目標(biāo)?！案辉！标P(guān)乎生產(chǎn)力發(fā)展?fàn)顩r，代表著社會(huì)財(cái)富累積態(tài)勢(shì)和狀況；而“共同”的本質(zhì)則是對(duì)社會(huì)財(cái)富以特色社會(huì)主義模式進(jìn)行分配。[3]兼顧公平與平等以實(shí)現(xiàn)共同富裕是社會(huì)主義制度的本質(zhì)要求，這就充分明確了共同富裕與分配問題的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)。共同富裕的制度本質(zhì)是通過分配正義的制度安排來實(shí)現(xiàn)的。

三次分配正是為實(shí)現(xiàn)共同富裕的價(jià)值目標(biāo)而進(jìn)行的制度安排。“分配正義的主要問題是社會(huì)體系的選擇……沒有對(duì)這些背景制度的恰當(dāng)安排，分配過程的結(jié)果便不會(huì)是正義的”。[4]三次分配的制度安排關(guān)乎市場(chǎng)、政府和社會(huì)三個(gè)層面，而這三個(gè)層面的分配制度安排均有各自的價(jià)值訴求和倫理原則。

市場(chǎng)的初次分配追求公平（fairness），即羅爾斯所強(qiáng)調(diào)的“不平等原則”下的分配，其本質(zhì)是強(qiáng)調(diào)分配差別，即要素付出與分配所得正相關(guān)。追求公平是為確保市場(chǎng)效率。政府二次分配追求平等（equality），即羅爾斯強(qiáng)調(diào)的“平等原則”下的分配，其本質(zhì)是強(qiáng)調(diào)分配無差別或縮小差別。社會(huì)第三次分配強(qiáng)調(diào)善（wellbeing），即羅爾斯所強(qiáng)調(diào)的“社會(huì)的基本結(jié)構(gòu)要設(shè)計(jì)得在保證滿足的最大凈余額的意義上產(chǎn)生最大的善，其次要平等地分配滿足”，[4]也就是在市場(chǎng)初次分配和政府二次分配的基礎(chǔ)上繼續(xù)追求社會(huì)最大程度的平等，縮小差別。

關(guān)于羅爾斯的分配正義論，有學(xué)者曾將其歸結(jié)為一個(gè)簡(jiǎn)單的正義公式：公平正義＋平等正義＝分配正義。[5]基于羅爾斯的論述，結(jié)合三次分配的價(jià)值訴求，我們也可以進(jìn)一步將三次分配的倫理原則和倫理關(guān)系簡(jiǎn)單表達(dá)為：公平正義＋平等正義＋善的正義＝分配正義。

這個(gè)公式的內(nèi)涵有三個(gè)方面：其一，三次分配關(guān)乎三個(gè)層次的倫理原則，即初次分配的公平原則，二次分配的平等原則，三次分配善的原則。其二，三個(gè)層次的倫理訴求有不同的主體責(zé)任者，追求公平責(zé)任在市場(chǎng)主體，追求平等責(zé)任在政府，追求善的責(zé)任在社會(huì)。其三，三個(gè)層次不同的倫理原則相互之間存在內(nèi)在邏輯關(guān)系。市場(chǎng)初次分配追求公平是為提高市場(chǎng)效率以實(shí)現(xiàn)“富?！钡那疤幔徽畏峙涫菫榭s小貧富差距，追求平等；社會(huì)三次分配是對(duì)前兩次分配不充分的補(bǔ)充，因?yàn)樯鐣?huì)非政府力量沒有強(qiáng)制分配的權(quán)力，只能依靠善的道德訴求來夯實(shí)倫理的根基?！案辉！笔乔疤?，“共同”是路徑，因之市場(chǎng)分配公平是前提，政府追求分配平等是責(zé)任和義務(wù)，社會(huì)追求進(jìn)一步平等分配是道德的善舉。公平、平等、善的倫理訴求是依次遞進(jìn)的關(guān)系，也是相互補(bǔ)充，相得益彰的關(guān)系。

共同富裕和三次分配所追求的分配正義，不僅體現(xiàn)于羅爾斯的正義論，也體現(xiàn)于馬克思主義的分配正義觀。馬克思在《政治經(jīng)濟(jì)學(xué)批判大綱》中首次提出了共同富裕的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“在新的社會(huì)制度”中，“生產(chǎn)將以所有的人富裕為目的”，[6]使“所有人共同享受大家創(chuàng)造出來的福利”。[7]在《哥達(dá)綱領(lǐng)批判》中，馬克思再次對(duì)分配正義進(jìn)行了明確闡述：“每一個(gè)生產(chǎn)者，在作了各項(xiàng)扣除以后，從社會(huì)領(lǐng)回的，正好是他給予社會(huì)的。他給予社會(huì)的，就是他個(gè)人的勞動(dòng)量?！盵8]馬克思強(qiáng)調(diào)共同富裕的發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“所有人共同享受大家創(chuàng)造出來的福利”所體現(xiàn)的是發(fā)展和分配的平等正義，在此前提下強(qiáng)調(diào)“從社會(huì)領(lǐng)回的正好是他給予社會(huì)的”則體現(xiàn)了“按勞分配，多勞多得”的公平正義思想。這與羅爾斯強(qiáng)調(diào)公平正義與平等正義兼顧的分配正義并無本質(zhì)不同。應(yīng)該說，馬克思關(guān)于平等和公平的思想也是羅爾斯分配正義的思想源頭之一，二者區(qū)別在于羅爾斯強(qiáng)調(diào)平等前提下的公平分配是付出與獲得正相關(guān)，而馬克思則強(qiáng)調(diào)平等前提下的公平分配是付出與獲得不僅正相關(guān)，而且在價(jià)值上完全相等。

羅爾斯在分配正義問題上與馬克思主義分配正義思想的交集與契合，為共同富裕和三次分配提供了強(qiáng)有力的倫理思想支撐。在深刻理解共同富裕和三次分配的倫理思想基礎(chǔ)之上，再來探討社保及醫(yī)保制度改革的倫理問題就有了基本的框架和正確的方向。

二、社保制度的倫理訴求

社保廣義指社會(huì)保障，狹義指社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)保障由social security 翻譯而來，其本義是社會(huì)安全。社會(huì)保障制度本質(zhì)上是一種分配制度，是“由國家作為主要責(zé)任主體，依據(jù)相關(guān)法律實(shí)施，面向全體公民進(jìn)行資源分配和再分配的制度”。[9]社會(huì)保障制度通常包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)、住房保障等多個(gè)方面的制度性安排。這些制度的安排無不關(guān)系到資源分配和再分配問題，其目的均在于縮小社會(huì)貧富差距，以保障全體公民的基本生存權(quán)利，維持公民基本的生活水平，維護(hù)社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。

社會(huì)保障制度既然是分配制度，自然要遵循分配正義的倫理思想，并在三次分配中踐行公平、平等和善的倫理價(jià)值追求。

社會(huì)保障資金的主要來源是市場(chǎng)的初次分配。政府以稅收方式參與市場(chǎng)初次分配，然后通過各種轉(zhuǎn)移支付方式來扶貧濟(jì)弱，縮小貧富差距，如通過反哺政策縮小城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別，救濟(jì)低收入人群等。企業(yè)和公民則以要素收入方式參與市場(chǎng)的初次分配，并將收入所得的一部分投入到各種社會(huì)保障基金，如社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等）、住房公積金等。

作為市場(chǎng)初次分配的結(jié)果，企業(yè)和個(gè)人的收入與其要素付出正相關(guān)，政府的稅收則與企業(yè)和個(gè)人的收入所得正相關(guān)。對(duì)企業(yè)和個(gè)人而言，“多勞多得”不僅體現(xiàn)付出越多則獲得越多，同時(shí)也表現(xiàn)出付出越多則稅收貢獻(xiàn)也越大。無論是政府稅收還是各種社會(huì)保障基金，都體現(xiàn)了“多勞多得”者的更多貢獻(xiàn)。這正是市場(chǎng)初次分配所要求的公平原則，它是一種追求分配差別的倫理原則。只有公平（fairness）才有效率，也才能為社會(huì)保障提供足夠的財(cái)富支撐，同時(shí)為二次分配和第三次分配夯實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)。

政府二次分配的使命是在市場(chǎng)初次分配追求公平的基礎(chǔ)上追求相對(duì)平等。市場(chǎng)追求差別化公平分配的結(jié)果很可能是貧富差別過大，政府的使命是縮小差別，保障市場(chǎng)參與者中的低收入階層以及沒有能力參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的弱勢(shì)群體的基本生活水平。為此，政府有絕對(duì)的權(quán)力支配稅收及其轉(zhuǎn)移支付。但社會(huì)保障基金作為非稅收的一種保障和救濟(jì)手段，政府是否也有絕對(duì)的支配權(quán)力，這就需要探討社會(huì)保障基金的倫理價(jià)值原則問題。

現(xiàn)行各種社會(huì)保障基金基本都是在市場(chǎng)初次分配中產(chǎn)生，其貢獻(xiàn)的主體是企業(yè)和個(gè)人，體現(xiàn)的是“多勞多得”的公平原則。這種公平原則不僅體現(xiàn)于企業(yè)和個(gè)人在繳納社會(huì)保障基金時(shí)的“多勞多得”和“多得多繳”，也應(yīng)體現(xiàn)于公民個(gè)人在職勞動(dòng)時(shí)的“多繳”與退休后的“多得”正相關(guān)。唯其如此，才能體現(xiàn)初次分配時(shí)的公平和效率訴求，確保企業(yè)和公民繳納社會(huì)保障基金的積極性。這一點(diǎn)，在社會(huì)保險(xiǎn)方面體現(xiàn)得非常充分，尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房公積金都體現(xiàn)了這種“多勞多得”“多得多繳”并在使用時(shí)“多繳多得”的特點(diǎn)。從這個(gè)角度看，養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房公積金等社會(huì)保障基金是企業(yè)和公民個(gè)人在經(jīng)營和勞動(dòng)時(shí)為公民個(gè)人提供的退休保障或解決住房問題時(shí)的困難，其本質(zhì)是企業(yè)及其員工共同為員工提供保障，是公民自己保障自己的未來，不存在政府和社會(huì)救濟(jì)公民的問題。其分配盡管形式上不再是市場(chǎng)的初次分配，而是社會(huì)再分配，但本質(zhì)上依然屬于初次分配的延伸，既不屬于政府的二次分配，也不屬于社會(huì)的第三次分配。其倫理價(jià)值的訴求依然是公平而非平等和善。

養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房公積金等社會(huì)保障基金的支配不同于稅收，首先社會(huì)保障基金不屬于政府，而是屬于社會(huì)。政府對(duì)稅收有絕對(duì)的支配權(quán)，但對(duì)社會(huì)保障基金沒有支配權(quán)，只有對(duì)管理和分配的監(jiān)督權(quán)。如果政府干預(yù)社會(huì)保障基金的分配，像稅收轉(zhuǎn)移支付一樣強(qiáng)行對(duì)社會(huì)保障基金進(jìn)行“削高補(bǔ)低”，既影響企業(yè)和公民繳費(fèi)的積極性，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致對(duì)社會(huì)保障基金存在必要性的疑問。如果社會(huì)保障基金的支配與稅收無異，那就應(yīng)該將所謂社會(huì)保障基金的征收納入稅收機(jī)制，完全沒有必要另行一套了。

除了養(yǎng)老和住房公積金外，其他的社會(huì)保障基金如醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等是否也屬于市場(chǎng)初次分配的延伸，并因之只需要考慮公平訴求，不需要考慮平等和善的訴求呢？

從社會(huì)保障的本質(zhì)看，其安全訴求除了保障，還有救濟(jì)。無論是保障還是救濟(jì)，都必須是以人為中心。[10]如果說養(yǎng)老保險(xiǎn)和住房公積金制度是以健康人為中心，重在保障健康人的生活水平，那么醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)則是以病人（含工傷病人和需要醫(yī)護(hù)的生育婦女）或無收入弱勢(shì)群體（失業(yè)者）為中心，重在救濟(jì)。保障可以是自己保自己的未來，也可以是政府和社會(huì)保障個(gè)人，但救濟(jì)顯然不可能是自己救濟(jì)自己，只能是政府或社會(huì)救濟(jì)個(gè)人。保障的倫理訴求可以是公平原則下的“多繳多得”和平等原則下的“削高補(bǔ)低”，救濟(jì)的倫理訴求只能是平等和善的原則下富人救濟(jì)窮人，政府和社會(huì)救濟(jì)公民個(gè)體。醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等均屬于典型的二次分配，其倫理價(jià)值的訴求均是平等和善。

三、醫(yī)保制度改革應(yīng)堅(jiān)持的倫理原則

醫(yī)療保險(xiǎn)同養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，也是企業(yè)和員工在經(jīng)營和勞動(dòng)期間繳納的社會(huì)保障基金，而且繳費(fèi)的方式是完全一樣的，按員工工資收入的百分比由企業(yè)和員工共同繳納，體現(xiàn)了市場(chǎng)初次分配時(shí)的“多勞多得”和“多得多繳”。然而，養(yǎng)老保險(xiǎn)是“多繳多得”，醫(yī)療保險(xiǎn)是否也應(yīng)該“多繳多用”？

這里必須首先有倫理思考。盡管人人都有生老病死，但每個(gè)人的身體狀況各不相同，壽命也不相同，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并不存在“多繳”與“多用”之間事實(shí)上的正相關(guān)關(guān)系，而且醫(yī)療保險(xiǎn)“多繳多用”內(nèi)含著“多繳”就必然多生病的邏輯關(guān)系，這既不合人倫，也與事實(shí)完全不符。

自1998 年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以后，我國一直實(shí)行的是住院與門診分離，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。企業(yè)按職工工資總額的6%左右繳納社?；?，其中70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶用于支付全體公民的住院費(fèi)用，30%計(jì)入職工個(gè)人賬戶。職工個(gè)人按工資總額的2%左右全部計(jì)入個(gè)人賬戶。按照這個(gè)制度設(shè)計(jì)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金約占基金繳費(fèi)收入的47．5%左右。[11]

這樣的制度設(shè)計(jì)，表面看起來是堅(jiān)持了公平（個(gè)人賬戶“多繳多用”）與平等（住院費(fèi)用統(tǒng)籌支配），實(shí)際上忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)的救濟(jì)使命。養(yǎng)老保險(xiǎn)是要保障退休后的基本生活水平，勞動(dòng)期間“多繳”就可以保障在退休后過得更好一些。醫(yī)療保險(xiǎn)是為了治病救人，沒有人能知道自己到底會(huì)得什么病，治病到底要花多少錢，繳多少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用才能保障自己將來治病能得到足夠的保障。醫(yī)療費(fèi)用的不確定性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)必須是以救濟(jì)而非保障為原則，其底層的倫理訴求就必須是“利他主義”和“平等救濟(jì)”，不能是“多繳多用”的公平訴求。

醫(yī)保到底應(yīng)該是市場(chǎng)初次分配的延伸，還是政府二次分配的當(dāng)然使命，在不同的國家存在不同的實(shí)踐。醫(yī)保在一些國家并不屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，而是屬于政府財(cái)政支出范疇，比如英國的醫(yī)保就是政府財(cái)政稅收負(fù)責(zé)支出。醫(yī)保既然由財(cái)政稅收支出就不可能出現(xiàn)門診與住院分離，社會(huì)統(tǒng)籌與“醫(yī)保個(gè)人賬戶”并存的情況，也決定了醫(yī)保屬于政府二次分配的性質(zhì)，同時(shí)還決定了醫(yī)保必須堅(jiān)守平等救濟(jì)的倫理原則。

除了英國那樣的財(cái)政稅收保障模式，也有許多國家是同中國一樣的社會(huì)保險(xiǎn)模式。但即使是社會(huì)保險(xiǎn)模式，多數(shù)發(fā)達(dá)國家也并不存在“醫(yī)保個(gè)人賬戶”設(shè)置，比如德國。德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只存在社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，不存在個(gè)人賬戶。沒有個(gè)人賬戶，自然要求醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)一切疾病的治療承擔(dān)支付責(zé)任。從這個(gè)角度看，所謂“醫(yī)保個(gè)人賬戶”的設(shè)置，根本原因還是在于醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰λ?。只有在醫(yī)保不能保障和救濟(jì)所有病人以及所有疾病治療的情況下，才需要通過“多繳多用”來體現(xiàn)公平原則，以平息大家的各種不滿意；也只有醫(yī)?；鹱銐虮Ｕ虾途葷?jì)一切病人和疾病的情況下，完全兜底的“平等救濟(jì)”才有可能。

從這個(gè)視角看問題，中國醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)和改革正好體現(xiàn)了階段性特征。在強(qiáng)調(diào)公平和效率的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，做大蛋糕是首要使命，醫(yī)療保障和救濟(jì)能力有限，所以才會(huì)采取住院與門診分離，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶并存的階段性舉措。當(dāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到了一定的程度，共同富裕成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總目標(biāo)的時(shí)候，醫(yī)保制度改革就開始指向“平等救濟(jì)”。

2020 年2 月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，正式開啟醫(yī)保制度改革的新進(jìn)程。截至2021 年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)136297 萬人，2021 年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入28727．58 億元，當(dāng)期結(jié)存4684．48 億元，累計(jì)結(jié)存36156．30 億元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11753．98 億元。[12]職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)存余額占全部社保基金結(jié)存余額從改革前的47．5%下降到32．5%。

無論是改革的舉措還是改革的成效都說明，新一輪醫(yī)保制度改革不只在盤活醫(yī)?；鹳~戶尤其是個(gè)人賬戶存量上成效顯著，也同時(shí)能解決存在的套現(xiàn)個(gè)人賬戶基金、[13]個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性、[14]醫(yī)保基金積累效果不佳[15]等問題。更重要的是，從“多繳多用”的公平訴求轉(zhuǎn)向“平等救濟(jì)”的平等訴求，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的最大程度的醫(yī)療保障和救濟(jì)，也為事實(shí)和數(shù)據(jù)所證明。[11]

四、“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”爭(zhēng)議的倫理審視

針對(duì)以“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”為核心的新一輪醫(yī)保制度改革引起的爭(zhēng)議，在倫理層面進(jìn)行審視，主要體現(xiàn)在醫(yī)保制度改革應(yīng)堅(jiān)持怎樣的價(jià)值訴求和倫理原則。

（一）“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”引起的爭(zhēng)議

反對(duì)“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”者主要的訴求表現(xiàn)為四個(gè)方面：一是堅(jiān)持認(rèn)為個(gè)人賬戶體現(xiàn)“多繳多得”“多繳多用”，很公平，沒必要改革。二是認(rèn)為新的改革舉措損害了個(gè)人賬戶的既得權(quán)益，醫(yī)保費(fèi)少繳者享受了自己多繳費(fèi)的福利，不公平。三是認(rèn)為“門診共濟(jì)”損害了長期不使用醫(yī)保資金者的權(quán)益，尤其是健康的年輕人的權(quán)益，代際不公平。四是“門診共濟(jì)”強(qiáng)迫小病患者和慢性病患者從藥店支付轉(zhuǎn)向門診支付，強(qiáng)迫醫(yī)?；鹬С鰪乃幍晗蜷T診轉(zhuǎn)移，破壞市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，不公平。[16]總之，其倫理價(jià)值的訴求集中在公平二字。

支持改革者則認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保制度中個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)理念在于強(qiáng)化個(gè)人賬戶在醫(yī)保體制中的積極作用，其作用主要體現(xiàn)在費(fèi)用支付、激勵(lì)參保、自我約束和儲(chǔ)蓄積累四個(gè)方面，其中約束醫(yī)療消費(fèi)和積累醫(yī)療資金是個(gè)人賬戶體制設(shè)計(jì)的主要目的。[17]然而，這樣的設(shè)計(jì)理念和對(duì)個(gè)人賬戶期望的作用在實(shí)踐中均未得到很好的實(shí)現(xiàn)，相反，現(xiàn)行門診與住院分離，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶并存的局面存在諸多問題和弊端。這些問題和弊端主要表現(xiàn)為：個(gè)人賬戶資金沉睡嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率，需要進(jìn)行帕累托改進(jìn)；[11]個(gè)人賬戶資金的使用沒有體現(xiàn)出共濟(jì)作用，也沒有體現(xiàn)出自我約束的作用，反而助長了套現(xiàn)賬戶資金，削減醫(yī)療保障的功效，應(yīng)逐步減少個(gè)人賬戶資金比例直到完全取消；[13][14]個(gè)人賬戶沒有起到分散風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)新作用，而且資金閑置浪費(fèi)，隱形損失大，且監(jiān)管成本高，建議予以取消。[18]總之，支持改革者主要是從醫(yī)保基金使用效率以及醫(yī)?；饝?yīng)有的共濟(jì)作用兩方面來闡釋其主張。與反對(duì)改革者牢牢抓住了醫(yī)保個(gè)人賬戶的公平原則這個(gè)倫理根基相比，支持改革者顯然缺乏深層的倫理思考，表現(xiàn)出倫理和道德說服力的不足。

（二）“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”應(yīng)秉持的倫理原則

如果“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”只考慮醫(yī)?；鹗褂眯蕟栴}，缺乏強(qiáng)有力的倫理價(jià)值訴求支撐，就很難有說服力。效率與公平本是一枚硬幣的兩面，效率是經(jīng)濟(jì)考量，公平是對(duì)效率的倫理價(jià)值支撐。以效率為名強(qiáng)調(diào)改革最終必然與反對(duì)改革者的公平倫理訴求殊途同歸，走向自我否定的倫理困境。

“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”必須遵循醫(yī)保制度改革的倫理原則，以“平等救濟(jì)”作為改革的價(jià)值指向，在共同富裕和三次分配的大前提下將改革納入收入分配的改革軌道，在堅(jiān)持共同富?？偰繕?biāo)和理順三次分配倫理原則和倫理關(guān)系的大框架下展開，從共同富裕和三次分配的視角推動(dòng)醫(yī)保改革的高質(zhì)量發(fā)展。[19]

醫(yī)保繳費(fèi)是在市場(chǎng)初次分配中進(jìn)行和完成的，所以醫(yī)保繳費(fèi)必須堅(jiān)持“多勞多得”基礎(chǔ)上的“多得多繳”，這正是市場(chǎng)初次分配必須堅(jiān)持的公平（fairness）原則。醫(yī)?；鸬氖褂脤儆谠俜峙?，是政府主導(dǎo)下的二次分配，其價(jià)值訴求必須遵循二次分配的倫理原則，以“平等救濟(jì)”為當(dāng)然使命。反對(duì)“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”者所強(qiáng)調(diào)的公平原則沒錯(cuò)，但這個(gè)公平原則只適用于市場(chǎng)的初次分配（醫(yī)保繳費(fèi)），不適用于醫(yī)?；鸬氖褂梅峙洌ㄡt(yī)?；鸬闹Ц叮?。作為醫(yī)保制度改革的一部分，“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”不能脫離共同富裕和二次分配的倫理訴求，不能脫離醫(yī)保制度改革以“平等共濟(jì)”為使命的基本倫理原則。

（三）如何正確理解“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”導(dǎo)致的“不公”問題

要正確理解“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”引起的所謂不公平問題，我們需要講到一個(gè)真正的醫(yī)保公平概念，即所謂醫(yī)保繳費(fèi)的“名義籌資負(fù)擔(dān)率”。醫(yī)保繳費(fèi)的“名義籌資負(fù)擔(dān)率”計(jì)算公式為：[17]

這個(gè)公式包含兩個(gè)兩方面的基本內(nèi)涵，同時(shí)也體現(xiàn)兩個(gè)層面的倫理意蘊(yùn)。其一，醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)與個(gè)人收入水平正相關(guān)，體現(xiàn)“多得多繳”的公平原則。其二，盡管不同群體的收入水平不同，但醫(yī)保繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)率是相同的。這也就是說，不同收入水平的人基于實(shí)際收入水平所承擔(dān)的醫(yī)保社會(huì)責(zé)任是相同的。能力有大小之別，收入有多少之分，但承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的負(fù)擔(dān)率卻沒有差別。

理解了這個(gè)公式的內(nèi)涵，就不難理解所謂“多繳多用”的“公平”，多繳與少繳的“不公平”，代際不公平等等問題實(shí)際上都得不到公平原則的倫理支撐。每個(gè)人、每代人的收入不同，所繳納的醫(yī)保費(fèi)用不同，但基于其收入水平的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)率卻相同，其承擔(dān)的醫(yī)保社會(huì)責(zé)任的程度也就相同。繳費(fèi)不同體現(xiàn)公平，負(fù)擔(dān)率相同體現(xiàn)平等，這才是“公平＋平等＝正義”這個(gè)倫理原則的完整體現(xiàn)。

“醫(yī)保個(gè)人賬戶改革”之所以引起廣泛爭(zhēng)議，甚至得不到此項(xiàng)改革受益最大的部分長期慢性病患者的理解和支持，改革的底層倫理價(jià)值訴求闡釋不清晰是主要原因之一。

醫(yī)保的“平等共濟(jì)”與養(yǎng)老和住房公積金的“多得多繳”與“多繳多得”的公平保障存在不同價(jià)值訴求，屬于不同層次的分配調(diào)劑，應(yīng)有不同的倫理原則，不能等同視之。倫理原則是制定制度、法律和政策的基石。緊緊圍繞共同富裕的倫理命題，理順三次分配的倫理原則和倫理關(guān)系既是解決分配問題實(shí)現(xiàn)共同富裕的前提，也是社保和醫(yī)保制度改革所必須遵循的倫理規(guī)范和法理基石。