鄭馨武，謝思健，謝文軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院

蠕形螨在人群中廣泛存在，呈全球分布。寄生于眼部的蠕形螨主要分為皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨兩種，可引起瞼緣炎、瞼板腺功能障礙及眼干燥癥等多種眼部疾病[1]。目前，治療蠕形螨性眼病常用的方法主要有局部使用茶樹油（tea tree oil,TTO）及其相關(guān)衍生物、甲硝唑、強(qiáng)脈沖光療法和聯(lián)合治療等，其中，最常用是茶樹油[2-4]。目前市面上的茶樹油及其衍生物相關(guān)產(chǎn)品繁多，但其安全性和最佳使用方法等均未有充分的研究論證。因此，本文就近年來茶樹油治療蠕形螨性眼病的機(jī)制、安全性、臨床應(yīng)用等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 茶樹油概述

茶樹油是從互葉白千層的葉子和末端樹枝中蒸餾提取的天然植物精油[5]，呈無色至淡黃色，有特殊香味。茶樹油含有100多種不同的成分[6]，復(fù)雜度高，氣相色譜/質(zhì)譜顯示環(huán)狀單萜Terpinen-4-ol（T4O）占主導(dǎo)地位，含量為40.3%，γ-松油烯次之，占11.7%[6-7]。茶樹油具有廣譜抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、抗炎以及強(qiáng)大的抑殺蠕形螨能力，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、食品、農(nóng)藥和化妝品等領(lǐng)域。目前，茶樹油及其衍生物已被制作成相關(guān)產(chǎn)品，如眼瞼濕巾、眼瞼洗劑、清潔凝膠等，用于治療蠕形螨性眼部疾病。

2 蠕形螨性眼病發(fā)病機(jī)制、診斷及治療

蠕形螨性眼病是由于蠕形螨感染眼部而引起的疾病[1]。淚膜和眼表學(xué)會干眼研討會報告顯示[3]，蠕形螨的存在是大多數(shù)慢性、頑固性瞼緣炎和眼干燥癥的重要因素。蠕形螨感染引起眼部疾病的發(fā)病機(jī)制可能與蟲體和排泄物阻塞瞼板腺導(dǎo)管、幾丁質(zhì)外殼引起過敏反應(yīng)、蟲體充當(dāng)細(xì)菌載體等有關(guān)。蠕形螨可產(chǎn)生大量的排泄物，堵塞瞼板腺開口，或通過物理刺激，如蟲爬、攝食、交配等直接損害毛囊及腺體，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生和上皮角化過度，引起瞼板腺退行性障礙，瞼脂分泌不足，從而引發(fā)眼部疾病[8-9]。蠕形螨的分泌物、排泄物及其幾丁質(zhì)外殼可引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生過敏反應(yīng)而導(dǎo)致眼部炎癥[10]。蠕形螨是細(xì)菌傳播的載體，可以引起人體眼表的細(xì)菌菌群失衡[1]。Yan等[11]對比了蠕形螨性瞼緣炎患者與健康對照者結(jié)膜囊細(xì)菌菌群，發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者厚壁菌、棒狀桿菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌均高于健康對照者。

蠕形螨性眼病的診斷需要綜合評估患者的癥狀、體征和輔助檢查，其中，拔取患者睫毛在顯微鏡下鏡檢，是診斷蠕形螨感染的主要方法[12]。蠕形螨性眼病的治療主要以抑殺螨蟲、改善患者癥狀體征及避免復(fù)發(fā)為主。治療方法主要有物理治療（眼瞼清潔、按摩和熱敷）、藥物治療（局部使用茶樹油及其相關(guān)衍生物、口服伊維菌素和滴眼藥水等）、其他方法治療（強(qiáng)脈沖光療法等）。

茶樹油可有效抑殺眼部蠕形螨，具有抗炎和殺菌作用，但其治療蠕形螨性眼病的相關(guān)機(jī)制尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)茶樹油具有強(qiáng)大的抑殺蠕形螨活性，且殺螨效果優(yōu)于50%嬰兒洗發(fā)水、75%酒精、10%聚維酮碘和2%甲硝唑滴眼液等[13-19]。茶樹油會刺激蠕形螨從瞼板腺或睫毛毛囊中遷移出來，螨蟲接觸茶樹油后，經(jīng)過興奮-痙攣-失水-松弛-死亡的典型階段，最終被抑殺[1,14]。還有研究認(rèn)為，茶樹油可能通過競爭性抑制乙酰膽堿酯酶來對抗蠕形螨，從而引起蠕形螨死亡[5]。Gao等[13]證實T4O是茶樹油殺螨的最有效成分，且發(fā)現(xiàn)T4O與異松油烯具有顯著的協(xié)同作用，而與ɑ-松油醇具有拮抗作用，這表明茶樹油中的成分以復(fù)雜的方式相互作用。茶樹油對蠕形螨性眼病的治療，不僅體現(xiàn)在殺螨活性上，還包括抗炎、殺菌等方面。茶樹油可有效減輕眼表炎癥[20]，T4O是主要抗炎成分，通過抑制超氧化物的產(chǎn)生和促炎細(xì)胞因子的表達(dá)發(fā)揮抗炎特性[13,21]。茶樹油可以下調(diào)瞼緣炎患者的炎性因子IL-1和IL-17表達(dá)水平[22]。茶樹油還具有廣譜抗菌活性，主要通過破壞細(xì)胞質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)，使其功能喪失，引起菌體死亡[23]，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、大腸桿菌和酵母菌等具有抑制作用，從而消除眼部炎癥，緩解患者癥狀[5,7,24-25]。

3 茶樹油在臨床中的應(yīng)用

近年來，茶樹油主要通過單獨或聯(lián)合使用的方式應(yīng)用于臨床，但茶樹油相關(guān)制品繁多、使用方法多樣及安全性尚未被證實等依舊困擾相關(guān)醫(yī)療工作者。

3.1 茶樹油的使用方法 據(jù)Gao等[14]報道，為了避免高濃度茶樹油引起的副作用，茶樹油最初在眼部的使用方法為先滴入眼表麻藥，后用浸有50%茶樹油的棉簽進(jìn)行眼瞼擦拭。目前茶樹油及其衍生物已制作成了方便患者使用的眼貼、濕巾、凝膠、軟膏和眼瞼洗劑等產(chǎn)品，患者在掌握擦洗睫毛根部的方法和注意事項后，大多可在家中自行使用[18,26-29]。我國蠕形螨性瞼緣炎治療的專家共識建議先進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及按摩，后以茶樹油濕巾或5%茶樹油眼膏擦洗睫毛根部，連續(xù)治療2～3個月[12]。

3.2 茶樹油的安全性 多項研究表明茶樹油抑殺眼部蠕形螨的效果呈濃度依賴型，但濃度過高會引起接觸性皮炎、過敏反應(yīng)和眼部刺激等副作用[13,30-32]，因此，臨床上使用茶樹油需要在平衡療效和副作用后選擇合適的濃度。Tharmarajah等[30]報道1例因使用50%茶樹油而引起角膜上皮缺失的病例。Koo等[31]報道使用茶樹油治療的106名隨訪患者中有5名患者因擦洗不當(dāng)引起眼部刺激。艾麗珍等[32]報道使用20%茶樹精油的30名患者中2名出現(xiàn)不良反應(yīng)；使用25%茶樹精油的30名患者中4名出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時，研究還發(fā)現(xiàn)茶樹油和T4O對包括上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在內(nèi)的多種人類細(xì)胞具有毒性[33]。Chen等[34]在體外實驗中發(fā)現(xiàn)T4O對瞼板上皮細(xì)胞具有毒性，即T4O在殺死蠕形螨的同時，也在損害著瞼板上皮細(xì)胞。但一項薈萃分析顯示，茶樹油及其衍生物所造成的不良反應(yīng)皆為輕度[3]，相關(guān)臨床研究也證實患者正確使用茶樹油及其衍生物時，不會出現(xiàn)不良反應(yīng)[26-29]。Koo等[31]對因使用不當(dāng)而出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者進(jìn)行教育，指導(dǎo)他們正確使用茶樹油后，這些患者的眼部刺激癥狀消失。此外，Su等[25]在體外實驗中發(fā)現(xiàn)2%T4O制劑可有效殺死常見眼部和皮膚感染性疾病相關(guān)的微生物，為茶樹油安全應(yīng)用提供支持。

3.3 茶樹油及其衍生物在臨床中的單獨應(yīng)用 近幾年，臨床研究中已有使用含有不同濃度（2%、4%、5%、7.5%、25%和50%）茶樹油及其衍生物T4O的產(chǎn)品來治療蠕形螨性眼部疾病的研究，將蠕形螨數(shù)量的減少，患者癥狀、體征的改善和眼表疾病指數(shù)（OSDI）評分降低等相關(guān)指標(biāo)作為判定茶樹油臨床有效性的依據(jù)。Koo等[31]指出，經(jīng)過1周1次50%茶樹油眼瞼擦拭及每天2次10%茶樹油眼瞼擦拭的蠕形螨性瞼緣炎患者，23.6%獲得了蠕形螨根除，OSDI評分從34.5降至24.2，顯著優(yōu)于使用無茶樹油眼膏的患者。艾麗珍等[32]探討10%、15%、20%、25%茶樹精油眼膏通過每周2次的眼瞼清潔治療蠕形螨性瞼緣炎，結(jié)果表明10%濃度的茶樹精油除螨效果欠佳；20%、25%茶樹精油組出現(xiàn)不良反應(yīng)；15%茶樹精油組可有效驅(qū)螨，緩解眼部癥狀，安全性高，可作為首選濃度。Alver等[35]對39名蠕形螨性瞼緣炎患者使用10%茶樹油眼瞼洗劑清潔眼瞼，并用4%茶樹油眼瞼凝膠按摩，89%的患者眼部癥狀消失，OSDI評分從39.6下降到33.0。Karakurt等[26]報道，75名使用7.5%茶樹油眼瞼洗劑的患者中，有36%的患者蠕形螨數(shù)量完全減少，其余患者蠕形螨的平均數(shù)量也從每根睫毛12.46條下降到每根睫毛4.15條，除螨效果是不使用茶樹油治療的3倍。Ergun等[22]研究表明3%茶樹油清潔凝膠可以改善瞼緣炎患者眼表不適的嚴(yán)重程度。Murphy等[36]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)4周使用包含38%T4O的洗面奶后，蠕形螨平均計數(shù)從每根睫毛4.9條降低到每根睫毛1.9條。Evren等[37]針對蠕形螨的生命周期，對蠕形螨性瞼緣炎患者使用浸有T4O的濕巾，持續(xù)2周后中斷治療7～10天，再重復(fù)相同的處理，蠕形螨數(shù)量顯著降低，患者癥狀好轉(zhuǎn)，且未復(fù)發(fā)。Jacobi等[29]先使用2.5%T4O濕巾每天1次治療28天，顯著改善眼部癥狀和體征，再使用0.2%透明質(zhì)酸眼瞼濕巾維持治療28天，可有效防止螨類過度生長和癥狀的復(fù)發(fā)。

雖然以上臨床研究顯示，各濃度梯度茶樹油及其衍生物均具有不同程度的療效，但為同時保證眼部蠕形螨抑殺效果和安全性，茶樹油相關(guān)制劑濃度范圍控制在2.5%～15%最佳。我國蠕形螨性瞼緣炎治療的專家共識也推薦使用濃度5%的茶樹油濕巾或眼膏[12]。

3.4 聯(lián)合治療 不同治療方案的聯(lián)合應(yīng)用可提高疾病治療的有效率，彌補(bǔ)單一治療方案的不足。茶樹油通過聯(lián)合眼瞼深度清潔、常規(guī)眼藥、其他殺螨藥物和強(qiáng)脈沖光療法，可以更好地治療蠕形螨性眼病，滿足不同患者的需求。

3.4.1 茶樹油聯(lián)合眼瞼深度清潔 睫毛根部袖套狀鱗屑常在蠕形螨感染眼部后產(chǎn)生，帶有鱗屑的睫毛可能是蠕形螨存在的特征[38]，因此，治療后鱗屑消失可能是治療蠕形螨性眼病有效的標(biāo)志。借助儀器，可以使眼瞼達(dá)到深度清潔，從而達(dá)到治療效果。Hossein等[39]使用了一種新型眼瞼清潔儀器“BlephExTM”，由旋轉(zhuǎn)手柄和一次性微型海綿組成。患者先接受“BlephExTM”的深度眼瞼清潔，隨后在家中每天2次使用茶樹油洗劑手動擦洗眼瞼，治療8周后，與每日僅使用茶樹油洗劑手動擦洗眼瞼相比，在日常擦洗中添加1次“BlephExTM”的深度眼瞼清潔在減少蠕形螨數(shù)量和改善癥狀方面更突出。王玉倩等[40]同樣報道使用茶樹油眼貼聯(lián)合瞼緣深度清潔儀“BlephExTM”治療蠕形螨性瞼緣炎，且增加了儀器使用次數(shù)，每月使用1次，共使用3次，結(jié)果顯示相對于單獨使用茶樹油眼貼，茶樹油眼貼聯(lián)合眼瞼清潔儀器加強(qiáng)瞼緣清潔，改善瞼緣異常，有利于角膜上皮損傷的修復(fù)，可以更加有效治療蠕形螨性瞼緣炎。

3.4.2 茶樹油聯(lián)合常規(guī)眼藥 地塞米松眼膏、氟米龍滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液等是眼科中的常用眼藥，與茶樹油聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗炎、抗菌和緩解眼干燥癥狀等作用。陳石等[41]、柯蘭等[42]均報道了茶樹油聯(lián)合地塞米松眼膏治療蠕形螨性瞼緣炎的效果，在治療前進(jìn)行眼部熱敷、按摩、眼瞼清潔，再使用妥布霉素地塞米松混合茶樹油制成的眼膏進(jìn)行眼瞼涂抹，療效顯著，值得推廣。吳越等[43]報道了低濃度氟米龍滴眼液聯(lián)合茶樹油濕巾可有效改善蠕形螨引起的瞼板腺功能障礙眼表癥狀。鐘瓊蕾等[28]對蠕形螨性瞼緣炎患者行瞼板腺熱敷、按摩后，采用茶樹精油清潔瞼緣聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液能有效緩解患者癥狀，有效清除瞼緣蠕形螨，促進(jìn)淚膜功能恢復(fù)，提升眼部舒適度。

3.4.3 茶樹油聯(lián)合其他殺螨藥物 有研究報道口服伊維菌素及局部使用甲硝唑可根除眼部蠕形螨，是減少螨蟲數(shù)量的有效干預(yù)措施[44]。伊維菌素和甲硝唑可以增加細(xì)胞膜對氯離子的滲透性，導(dǎo)致螨蟲癱瘓和死亡。但伊維菌素和甲硝唑可能會引起食欲減退、惡心和皮疹等副作用。胡煜等[45]報道了茶樹油與甲硝唑聯(lián)合治療蠕形螨瞼緣炎的研究，通過使用甲硝唑注射液均勻擦拭瞼緣，再使用5%茶樹油妥布霉素地塞米松眼膏擦拭瞼緣，療效明顯，但部分患者用藥后出現(xiàn)口干、口苦等不適。Ergun等[22]為減少茶樹油的刺激作用，在含有3%茶樹油清潔凝膠中添加金盞花精油、琉璃苣油、維生素E、維生素B5制成高級清潔凝膠用于蠕形螨瞼緣炎患者，結(jié)果顯示相對于僅使用含有3%茶樹油清潔凝膠，高級凝膠組蠕形螨數(shù)顯著減少，這表明高級凝膠中的活性物質(zhì)可能與茶樹油具有協(xié)同作用，且高級凝膠可以更好地控制瞼緣炎。綜上所述，聯(lián)合使用伊維菌素和甲硝唑等除螨藥物，可能會引起副作用，而對茶樹油制劑進(jìn)行改良升級，可以提高臨床療效，安全性高。

3.4.4 茶樹油聯(lián)合強(qiáng)脈沖光療法 強(qiáng)脈沖光療法（intense pulsed light，IPL）是一種通過光熱作用及光化學(xué)作用進(jìn)行治療的方法，可抑制炎癥介質(zhì)，促進(jìn)瞼脂排出，殺菌，且可以使蠕形螨凝固、死亡，是一種有效的治療方法[46-47]。茶樹油必須經(jīng)過長時間用藥，才能達(dá)到腺體深處，維持藥物在深部腺體的濃度，從而殺滅毛囊及瞼板腺內(nèi)的蠕形螨，而IPL可彌補(bǔ)這個短板。方頡等[48]發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者在接受眼瞼清潔及茶樹油清潔濕巾治療的同時，聯(lián)合3次IPL治療，能夠明顯增強(qiáng)除螨效果，縮短治療周期，并減少鱗屑、改善瞼板腺開口堵塞及瞼脂性狀，改善患者眼部不適癥狀。呂學(xué)鋒等[49]運(yùn)用優(yōu)化IPL聯(lián)合每晚敷茶樹油眼貼治療蠕形螨性瞼緣炎患者6周，效果明顯優(yōu)于單獨優(yōu)化IPL治療和單獨使用茶樹油治療。

4 總結(jié)及展望

近年來，蠕形螨性眼病的發(fā)病率越來越高，且蠕形螨感染常常被忽視，因此在臨床診療中，對于有瘙癢癥狀且睫毛根部有鱗屑的眼病患者，要注意檢查其是否有眼部螨蟲感染。茶樹油的殺螨能力已得到充分證實，臨床中應(yīng)使用低濃度制劑，濃度范圍為2.5%～15%，應(yīng)在眼瞼清潔和眼部熱敷按摩后使用，建議使用茶樹油處理至少2個蠕形螨生命周期（大約6周），以確保充分抑殺螨蟲，同時應(yīng)盡量避免茶樹油浸入眼內(nèi)，導(dǎo)致眼部刺激及損害。

單獨或聯(lián)合使用茶樹油治療蠕形螨性眼病各有優(yōu)缺點。單獨使用茶樹油具有使用簡便、效果顯著和副作用小等優(yōu)點，但治療周期長及對于重度眼部患者改善癥狀及體征有所不足。聯(lián)合治療可以通過不同的機(jī)制殺滅蠕形螨和緩解患者癥狀，彌補(bǔ)單獨使用茶樹油的不足，但治療中存在使用不便及副作用較多等缺點。臨床上應(yīng)根據(jù)患者眼部癥狀及體征的嚴(yán)重程度，適當(dāng)選擇單獨使用或聯(lián)合治療。對于輕度或中度患者，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，自行單獨使用茶樹油治療。對于重度，且眼部及面部同時感染蠕形螨或同時伴有其他疾病的患者，可以采用聯(lián)合治療，如眼部及面部同時感染蠕形螨患者可以通過伊維菌素及甲硝唑聯(lián)合茶樹油進(jìn)行治療[12]。

目前，茶樹油治療蠕形螨性眼病的系統(tǒng)評價表明，在各項研究中，由于對患者癥狀好轉(zhuǎn)的評判存在差異，茶樹油治療蠕形螨性眼病的效果是否優(yōu)于其他干預(yù)措施具有不確定性[50]。因此，仍需設(shè)計更完善的實驗來證明茶樹油的治療效果，形成共識，從而進(jìn)一步規(guī)范治療。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭馨武負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、整理、分析與論文撰寫；謝思健、謝文軍負(fù)責(zé)論文撰寫指導(dǎo)