王璐璐 孫聲桃 余曉菲 馬秋飛 謝艷婷

河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州 450003

瞼緣炎是一種眼瞼邊緣的慢性炎癥,可導(dǎo)致患者眼部刺激癥狀和視功能下降,嚴重影響患者生活質(zhì)量。瞼緣炎確切的病因尚不清楚,但許多研究認為細菌,尤其是葡萄球菌、棒狀桿菌和丙酸桿菌,以及蠕形螨是瞼緣炎的主要病因[1-2]。雖然蠕形螨在瞼緣炎患者中陽性率較高,但其發(fā)病原因仍存在爭議。有報道稱,與蠕形螨相關(guān)的芽孢桿菌,而非蠕形螨本身,會刺激宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng),如毛囊蠕形螨相關(guān)細菌奧勒羅芽孢桿菌產(chǎn)生的相對分子質(zhì)量為83 000 Da和62 000 Da抗原蛋白誘發(fā)宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng),加重瞼緣炎癥[3-4]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)念珠菌屬和青霉菌屬也是慢性瞼緣炎的原因之一[5]。馬拉色菌也被認為是瞼緣炎的致病真菌之一[6],但馬拉色菌是人體的正常定植真菌,所以真菌對瞼緣炎的致病性存在爭議。正常皮膚黏膜表面黏附著各種各樣的微生物,包括細菌、病毒、真菌和寄生蟲等。微生物群落的變化可以改變宿主與微生物的相互作用,并且與疾病的發(fā)生相關(guān)[7]。隨著年齡改變,皮膚黏膜會發(fā)生一系列的生理變化,微生物群落也隨之發(fā)生重大變化。微生物與宿主之間的動態(tài)平衡失調(diào)與疾病的發(fā)生相關(guān)[8-10]。本研究檢測非瞼緣炎及瞼緣炎患者瞼緣部位的真菌、細菌及蠕形螨的分布和定植量,以期為瞼緣炎的發(fā)病機制研究提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究,納入2021年3月至2022年6月在河南省立眼科醫(yī)院門診確診的瞼緣炎患者,包括前瞼緣炎患者98例196眼,其中男53例106眼,女45例90眼;年齡3～90歲,平均37(19,48)歲。后瞼緣炎患者99例198眼,其中男47例94眼,女52例104眼;年齡3～87歲,平均58(37,67)歲。納入同期于門診就診的首診為屈光不正的非瞼緣炎患者100例200眼及玻璃體混濁的非瞼緣炎患者200例400眼。納入標準:(1)前瞼緣炎 雙眼發(fā)病,有反復(fù)發(fā)作或遷延性病史;有瞼緣充血或毛細血管擴張和睫毛根部鱗屑、結(jié)痂或潰瘍等(圖1A～C)。(2)后瞼緣炎 雙眼發(fā)病,有反復(fù)發(fā)作或遷延性病史;有瞼緣充血或毛細血管擴張和瞼緣形態(tài)(包括瞼板腺開口)改變,或瞼酯質(zhì)和量改變[11-12](圖1D,E)。(3)非瞼緣炎 患者無眼癢、眼干等不適癥狀,瞼緣無明顯異常,無瞼緣炎相關(guān)表現(xiàn)。按照年齡將非瞼緣炎患者分為<18歲組71例、18～44歲組74例、45～60歲組75例和≥60歲組80例。排除標準:(1)不能配合完成檢查和拒絕檢查的瞼緣炎患者;(2)合并角膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病者;(3)3個月內(nèi)曾行眼部手術(shù)者;(4)1周內(nèi)應(yīng)用抗生素類滴眼液者;(5)合并全身免疫性疾病者。本研究經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會審批[批文號:HNEECKY-2019(18)],所有患者均了解本研究目的和方法,并簽署知情同意書。

圖1 瞼緣炎體征 A:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,睫毛根部大量分泌物附著 B:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管以及睫毛根部袖套樣結(jié)構(gòu) C:前瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼緣結(jié)痂、潰瘍 D:后瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼板腺開口隆起、脂栓及瞼板腺開口阻塞或閉塞 E:后瞼緣炎 瞼緣充血、新生血管,瞼緣鈍圓、不平滑F(xiàn)igure 1 Signs of blepharitis A:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with a large amount of secretions attaching to the roots of eyelashes B:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with the cuff-like structure at the root of eyelashes C:Anterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with scab and ulcer D:Posterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with meibomian gland opening swelling,lipid thrombus and blocked or occluded meibomian gland opening E:Posterior blepharitis Lid margin hyperemia and neovascularization,along with blunt round and unsmooth lid margin

1.2 方法

1.2.1一般檢查 所有患者均采用裂隙燈顯微鏡(Haag-Streit BD900,瑞士?？怂固厝R特公司)檢查眼瞼、瞼緣、結(jié)膜及角膜情況。詳細詢問患者眼部及全身疾病史,并記錄眼部用藥情況。

1.2.2瞼緣細菌、真菌顯微鏡檢查 檢查由河南省立眼科醫(yī)院微生物室2名醫(yī)生共同完成。囑患眼向下注視,輕壓上瞼,暴露睫毛根部及上瞼瞼緣,用無菌棉簽反復(fù)涂擦瞼緣2～3次,涂抹于載玻片,甲醇(分析純)固定30 s,滴加Giemsa染色液染色5～10 min,自來水沖洗干凈,晾干后于光學(xué)顯微鏡(Nikon 80i光學(xué)顯微鏡及顯微攝像系統(tǒng))(日本尼康公司)1 000倍下觀察細菌和真菌(圖2A,B),并拍照。記錄全視野真菌孢子數(shù)量,雙眼孢子數(shù)量之和為每位受檢者瞼緣真菌載量。

1.2.3睫毛蠕形螨檢查 檢查由河南省立眼科醫(yī)院微生物室2名醫(yī)生共同完成。分別于患眼上瞼或下瞼選取根部帶有圓柱狀鱗屑或油脂豐富的睫毛,用消毒睫毛鑷夾住目標睫毛順時針或逆時針輕輕轉(zhuǎn)動數(shù)圈以松動睫毛根部,然后拔取。每只待檢眼上下瞼各拔取4根睫毛置于備好的載玻片上,在載玻片上滴加甘油覆蓋睫毛,于100倍光學(xué)顯微鏡下觀察患者睫毛及其周圍是否有蠕形螨蟲體及蟲卵存在,并計數(shù)鏡下蠕形螨充血體及蟲卵總數(shù)量(圖2C,D)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實不符合正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)或百分率表示。各組真菌、細菌及蠕形螨陽性率的比較采用χ2檢驗,兩兩比較采用Z檢驗。各組瞼緣真菌及蠕形螨載量比較采用Kruskal-WallisH檢驗,兩兩比較采用Nemenyi檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瞼緣炎組不同年齡患者瞼緣細菌、真菌和睫毛蠕形螨陽性率及載量比較

非瞼緣炎組不同年齡患者瞼緣細菌、真菌和睫毛蠕形螨陽性率總體比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.34、10.36、51.57,均P<0.01),其中≥60歲者瞼緣細菌陽性率明顯高于其他年齡組;≥60歲者瞼緣真菌陽性率明顯低于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01);<18歲者睫毛蠕形螨陽性率低于其他年齡組,≥60歲者睫毛蠕形螨陽性率高于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)(表1)。<18歲、18～44歲、45～59歲和≥60歲患者睫毛蠕形螨載量分別為3(1,6)、4(2,7)、5(3,9)和8(4,14)條,總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=35.66,P<0.01),其中≥60歲者睫毛蠕形螨載量高于其他年齡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 非瞼緣炎組不同年齡患者細菌、真菌、蠕形螨陽性率比較[n(%)]Table 1 Comparison of bacteria,fungi and Demodex positive rates in non-blepharitis group of different ages [n(%)]年齡總例數(shù)瞼緣細菌陽性率瞼緣真菌陽性率睫毛蠕形螨陽性率<18歲716(8.5)25(35.2)35(49.3)18-44歲748(10.8)26(35.1)52(70.2)a45-59歲7511(14.7)29(38.7)54(72.0)a≥60歲8049(61.3)abc5(6.3)abc65(81.3)abcχ2值28.3410.3651.57P值<0.01<0.01<0.01 注:與<18歲組比較,aP<0.01;與18～44歲組比較,bP<0.01;與45～59歲組比較,cP<0.01(χ2檢驗,Z檢驗) Note:Compared with <18 years group,aP<0.01;compared with 18-44 years group,bP<0.01;compared with 45-59 years group,cP<0.01 (χ2 test,Z test)

2.2 各組患者瞼緣細菌、真菌及睫毛蠕形螨陽性率比較

前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組患者瞼緣細菌、真菌陽性率總體比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.99、6.36,均P<0.01),其中前瞼緣炎組瞼緣細菌陽性率明顯高于后瞼緣炎組和非瞼緣炎組,前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽性率均明顯高于非瞼緣炎組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。3個組睫毛蠕形螨陽性率總體比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.16,P=0.74)(表2)。

表2 3個組患者標本中細菌、真菌、蠕形螨陽性率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the positive rates of bacteria,fungi and Demodex in the samples among three groups [n(%)]組別總例數(shù)瞼緣細菌陽性率瞼緣真菌陽性率睫毛蠕形螨陽性率前瞼緣炎組9848(48.9)45(45.9)68(69.4)后瞼緣炎組9924(24.2)a39(39.4)67(67.7)非瞼緣炎組30074(24.7)a86(28.7)ab206(68.7)χ2值18.996.360.16P值<0.010.010.74 注:與前瞼緣炎組比較,aP<0.05;與后瞼緣炎組比較,bP<0.05(χ2檢驗,Z檢驗) Note:Compared with anterior blepharitis group,aP<0.05;compared with posterior blepharitis group,bP<0.05 (χ2 test,Z test)

2.3 各組患者瞼緣真菌孢子數(shù)及睫毛蠕形螨計數(shù)比較

真菌檢測陽性者中,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組真菌孢子數(shù)分別為12(4,19)、13(4,21)和5(3,9)個,蠕形螨檢測陽性者中,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組和非瞼緣炎組睫毛蠕形螨計數(shù)分別為6(3,14)、7(4,15)和3(2,7)條,總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=17.20、9.40,均P<0.01),其中前瞼緣炎組和后瞼緣炎組瞼緣真菌孢子數(shù)和睫毛蠕形螨計數(shù)均高于非瞼緣炎組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 睫毛蠕形螨陽性組與陰性組間瞼緣真菌及細菌陽性率比較

睫毛蠕形螨陽性組瞼緣細菌陽性率明顯高于睫毛蠕形螨陰性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.20,P<0.01)。2個組瞼緣真菌陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11,P=0.70)(表3)。

3 討論

美國眼科醫(yī)師及視光醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示,37%～47%的就診患者有瞼緣炎[13]。瞼緣炎是一種難以完全治愈的慢性眼病,相關(guān)的危險因素包括干眼、蠕形螨感染、紅斑痤瘡(酒渣鼻)、口服反式維生素A酸及佩戴角膜接觸鏡等,其療效取決于患者的依從性和治療方案的選擇。經(jīng)典的分類方法是根據(jù)解剖部位將瞼緣炎分為前瞼緣炎和后瞼緣炎兩大類。目前,瞼緣炎的病因尚有爭議。

人類蠕形螨寄生于毛囊和皮脂腺,100%的成年人面部有人類蠕形螨的DNA。嬰兒出生時皮膚內(nèi)無蠕形螨,隨著年齡增長逐漸被成年人傳染,所以人類蠕形螨又被稱為“家庭傳染性寄生蟲”[14]。本研究中,非瞼緣炎組蠕形螨陽性率隨年齡增長而升高,與相關(guān)研究報道一致[7-8,15]。正常瞼緣可有少量蠕形螨寄生,如無瞼緣炎相關(guān)癥狀和體征,無須過度干預(yù)。然而,Dhingra等[16]認為20～40歲年齡組蠕形螨感染率最高,可能與皮脂分泌增多有關(guān)。不同研究蠕形螨檢出率差異的原因主要為檢螨方法和手法存在差異。本研究顯示,前瞼緣炎組、后瞼緣炎組睫毛蠕形螨檢出率與非瞼緣炎組無明顯差異,但前瞼緣炎組、后瞼緣炎組蠕形螨載量高于非瞼緣炎組。所以在人類蠕形螨蛋白普遍存在于睫毛的前提下,我們更應(yīng)關(guān)注個體對蠕形螨蛋白的反應(yīng)差異和敏感程度。人類蠕形螨的蟲體及其代謝產(chǎn)物對于人體皮膚組織來說是異物和異種蛋白,可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。然而少量的蠕形螨感染并不會引起臨床癥狀,在非瞼緣炎組的睫毛毛囊中也可發(fā)現(xiàn)少量的蠕形螨。在皮膚蠕形蟲感染病例中,1 cm2皮膚上存在5只或5只以上蠕形蟲將顯著增加皮膚蠕形螨病的發(fā)病風(fēng)險[17],目前尚無研究證明能產(chǎn)生眼部癥狀的睫毛蠕形螨感染的最小數(shù)量。

本研究中非瞼緣炎組不同年齡瞼緣真菌陽性率不同,≥60歲人群瞼緣真菌陽性率明顯低于60歲以下人群。真菌在健康皮膚表面正常定植,18～44歲年齡段的皮膚真菌陽性率最高,且在皮脂溢出部位的真菌定植密度大,可能與部分真菌的嗜脂性有關(guān)[18]。有研究提出,不同年齡段健康人皮脂溢出部位的孢子數(shù)量差異是由于皮脂腺數(shù)量不同造成的[19]。本研究中≥60歲人群瞼緣真菌陽性率明顯降低,推測與隨年齡增長,瞼板腺功能減退、瞼脂分泌減少有關(guān)。目前真菌在不同部位的分布數(shù)量和陽性率尚缺少相應(yīng)的參考值,這也是本研究的探討目的之一。但由于非瞼緣炎組中≥60歲者真菌陽性例數(shù)少,未進行非瞼緣炎組中不同年齡瞼緣真菌載量的比較,這需要在以后的研究中進一步完善?！?0歲人群瞼緣真菌檢出率降低,細菌檢出率升高,但后瞼緣炎發(fā)生率明顯升高,這是否說明真菌可能是維持局部微環(huán)境平衡的保護性因素,尚需進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn),前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽性率及定植量均明顯高于非瞼緣炎組。真菌很少被認為是慢性前瞼緣炎的原因。早在半個多世紀以前,即有報道指出,酵母可能在脂溢性皮炎和瞼緣炎的發(fā)病機制中發(fā)揮作用[20]。但后來僅有少數(shù)病例報道表明真菌是慢性瞼緣炎的原因[21-23]。Dadaci等[5]通過對19例前瞼緣炎患者睫毛行過碘酸-希夫染色,發(fā)現(xiàn)78.9%的慢性前瞼緣炎患者中存在真菌,顯著高于非瞼緣炎組,且抗真菌治療后效果顯著。以往的研究主要采用真菌培養(yǎng)法檢測瞼緣真菌,未發(fā)現(xiàn)瞼緣炎與非瞼緣炎組間瞼緣真菌陽性率的差異[24],但真菌培養(yǎng)法可能存在較高的假陰性率,一方面是由于真菌的特定生長要求,另一方面是由于瞼緣的樣本大小通常有限。故本研究采用瞼緣涂片Giemsa染色的方法檢查真菌,前瞼緣炎組及后瞼緣炎組瞼緣真菌陽性率均高于非瞼緣炎組。Giemsa染色不僅具有快速、簡便、靈敏、陽性率高等優(yōu)點,而且可以在顯微鏡下直接觀察真菌孢子在瞼緣的定植量。在正常瞼緣也有真菌定植,但在瞼緣有炎癥時,大量繁殖的真菌可能會成為瞼緣炎的病原體之一,進一步提示炎癥可能與局部菌群微環(huán)境的失衡有關(guān)。

本研究中,非瞼緣炎組≥60歲人群瞼緣細菌陽性率明顯高于<60歲人群,前瞼緣炎組細菌陽性率高于后瞼緣炎組及非瞼緣炎組。細菌是瞼緣炎的重要發(fā)病原因之一,細菌載量的變化及菌群多樣性的改變都可能影響眼表穩(wěn)態(tài),引發(fā)炎癥反應(yīng)[25]。本研究結(jié)果也顯示,≥60歲人群瞼緣蠕形螨陽性率明顯升高,且蠕形螨陽性組瞼緣細菌陽性率明顯高于蠕形螨陰性組,故推測蠕形螨可能為細菌的載體,正如相關(guān)研究顯示,從酒渣鼻患者的蠕形螨中可分離到奧勒芽孢桿菌[3,26]。芽孢桿菌可能與蠕形螨有共生關(guān)系,微生物和高等真核生物之間的這種共生關(guān)系是常見的,從互惠到共生和寄生,蠕形螨數(shù)量增多時,可能會使釋放的細菌抗原增加到臨界水平,從而觸發(fā)周圍組織的免疫反應(yīng)。故蠕形螨可增加瞼緣細菌感染的機會。

綜上,本研究結(jié)果顯示瞼緣正常人群中,≥60歲者瞼緣蠕形螨及細菌感染增加而真菌感染較少。真菌及細菌感染是瞼緣炎患者瞼緣的主要感染源,瞼緣炎患者瞼緣蠕形螨檢測陽性增加細菌感染機會。但本研究為橫斷面研究,尚不能確定真菌、細菌、蠕形螨與瞼緣炎的因果關(guān)系,需進行進一步的縱向研究。瞼緣真菌、細菌及蠕形螨對維持瞼緣微環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義,故眼表微生物群落的持續(xù)研究將為預(yù)防和治療瞼緣炎提供重要信息。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王璐璐:直接參與選題、醞釀和設(shè)計試驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對文章知識性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改及定稿;孫聲桃、余曉菲、馬秋飛:參與實施研究、采集數(shù)據(jù);謝艷婷:參與文章修改、數(shù)據(jù)分析