洪佳旭 徐建江

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

瞼緣炎是累及瞼緣的一種眼部慢性炎癥，是導(dǎo)致眼部刺激癥狀的常見原因之一。在我國(guó)，瞼緣炎的診斷及治療方案在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)并未得到更新。為此，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組在2018年組織學(xué)組委員著手撰寫了《我國(guó)蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(shí)(2018年)》(以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》)并于同年7月發(fā)表[1]，筆者受邀請(qǐng)參與了此次撰寫。該《專家共識(shí)》較為全面而系統(tǒng)地闡述了蠕形螨瞼緣炎的診斷與治療要點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師好評(píng)。遺憾的是，該《專家共識(shí)》僅僅圍繞了蠕形螨這一病原生物感染展開，臨床上碰到的病例顯然更為復(fù)雜。巧合的是，在2018年9月美國(guó)眼科學(xué)會(huì)也出版了眼科臨床指南(Preferred Practice Patter，PPP)瞼緣炎分冊(cè)。需要指出的是，該P(yáng)PP大幅更新了既往對(duì)瞼緣炎的一些認(rèn)識(shí)，包括瞼緣炎的定義、分類、危險(xiǎn)因素及診療方案等。中美兩國(guó)在未經(jīng)協(xié)商的情況下，在大致一個(gè)時(shí)間段同時(shí)更新瞼緣炎共識(shí)的舉動(dòng)體現(xiàn)了瞼緣炎規(guī)范診療的重要性。筆者在深入閱讀后體會(huì)到瞼緣炎的一些觀念已不同以往，臨床醫(yī)師需要適時(shí)更新自己的理念，提高診治水平。本文擬對(duì)美國(guó)眼科學(xué)會(huì)瞼緣炎PPP進(jìn)行初步梳理，總結(jié)其中認(rèn)為比較重要的內(nèi)容并進(jìn)行擇要解讀，以期為國(guó)內(nèi)同行介紹瞼緣炎的最新診療進(jìn)展。

1 瞼緣炎的定義與分類

新版PPP首先強(qiáng)調(diào)了瞼緣炎是一種難以持續(xù)性治愈的慢性眼病，其療效取決于患者的依從性和合適的治療方案。經(jīng)典的分類方法是根據(jù)解剖部位將瞼緣炎分為前部瞼緣炎和后部瞼緣炎2大類。此次PPP是將瞼緣炎分為葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎3大類，而我國(guó)《專家共識(shí)》討論的是蠕形螨瞼緣炎，從發(fā)病特征來看可以歸屬于脂溢性瞼緣炎。美國(guó)PPP對(duì)瞼緣炎的分類主要與其可能的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。一般認(rèn)為，金黃色葡萄球菌是葡萄球菌性瞼緣炎的主要病原，但近年的研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌在其發(fā)病中也起了重要作用；葡萄球菌的菌體蛋白、分泌的細(xì)胞外毒素以及其誘發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)是致病的主要原因[2]。脂溢性瞼緣炎多數(shù)伴有特征性的顏面部脂溢性皮炎，其與皮脂腺發(fā)達(dá)部位產(chǎn)生過多的脂肪性分泌物有關(guān)，因此，在治療上應(yīng)關(guān)注皮膚的病灶并需要處理擴(kuò)張的微血管。瞼板腺功能障礙性瞼緣炎可出現(xiàn)瞼板腺分泌脂質(zhì)生化性質(zhì)的改變。最新的研究[3]顯示，皮脂腺組成部分的改變可影響毛囊微環(huán)境的細(xì)菌菌群，從而導(dǎo)致局部的異常炎癥。仔細(xì)研究美國(guó)PPP，可發(fā)現(xiàn)其更強(qiáng)調(diào)從疾病原因上對(duì)瞼緣炎進(jìn)行分類，這種分類方法在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，可能更適合眼科醫(yī)師使用，因?yàn)榇偈古R床醫(yī)師尋找病因的同時(shí)也會(huì)讓醫(yī)師更容易選擇針對(duì)性的治療措施?？紤]到臨床醫(yī)師及患者對(duì)疾病的認(rèn)知習(xí)慣，筆者建議按照脂溢性瞼緣炎、葡萄球菌性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎的順序進(jìn)行分類，即首先確定眼周及全身皮膚有無脂溢性皮炎表現(xiàn)，而后區(qū)分有無葡萄球菌感染或者瞼板腺阻塞的臨床體征。

2 瞼緣炎的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

目前國(guó)內(nèi)外均缺乏普通人群瞼緣炎患病率的流行病學(xué)研究結(jié)果，但據(jù)美國(guó)眼科醫(yī)師及視光醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，高達(dá)37%～47%的就診患者有瞼緣炎[4]。此次PPP系統(tǒng)地歸納了瞼緣炎發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括干眼、螨蟲感染、 紅斑痤瘡(酒糟鼻)、口服反式維生素A酸及佩戴角膜接觸鏡等。一般認(rèn)為瞼緣炎導(dǎo)致的瞼板腺分泌異?？蓪?dǎo)致淚液蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼；但長(zhǎng)期的干眼也會(huì)導(dǎo)致淚液中溶菌酶和免疫球蛋白缺失，降低淚膜的抗菌能力，從而誘發(fā)瞼緣炎。相當(dāng)比例的瞼緣炎患者同時(shí)伴有螨蟲感染，頑固性瞼緣炎患者在接受除螨治療后病情有所緩解。成人紅斑痤瘡不容易被忽視，然而兒童紅斑痤瘡由于面部紅斑較少見容易被遺漏。臨床上，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)麥粒腫、瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變的患兒應(yīng)注意排查紅斑痤瘡。

3 診斷路徑及鑒別

瞼緣炎的標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑依次為：在鑒別其他眼部刺激癥狀和炎癥的基礎(chǔ)上，明確瞼緣炎的診斷；明確瞼緣炎的具體亞型；選擇合適的治療方案；評(píng)估患者的臨床療效；切實(shí)預(yù)防瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變；做好患者宣教工作，提高患者依從性。

美國(guó)瞼緣炎PPP推薦的臨床診斷依據(jù)仍以患者的典型病史及特征性的體征為主。瞼緣炎的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查包括眼表微生物培養(yǎng)、瞼板腺照相及螨蟲檢查。此次PPP匯總了瞼緣炎病史及體征的診斷要點(diǎn)，更方便臨床醫(yī)師解讀。

典型病史：①眼表刺激癥狀、眼紅、異物感、畏光、流淚、反復(fù)發(fā)作的瞼腺炎(麥粒腫)；②病情在早晨或者上午更重；③具有系統(tǒng)性疾病，如紅斑痤瘡、局部放化療病史等。

特征性體征：①顏面部紅斑痤瘡；②眼瞼異常，包括位置異常、瞼緣充血、睫毛稀疏或雜亂、瞼緣潰瘍等；③瞼緣泡沫樣分泌物、結(jié)膜充血、泡性角結(jié)膜炎、絲狀角膜炎、角膜上皮點(diǎn)狀脫落、角膜潰瘍等。

輔助檢查在瞼緣炎的診斷中具有一定價(jià)值。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的瞼緣炎可行螨蟲檢查或者微生物培養(yǎng)，可能對(duì)診斷具有提示作用。部分老年不典型瞼緣炎患者可行病理學(xué)活檢排除腫瘤性病變。

在瞼緣炎鑒別診斷方面，PPP建議按照3分類，即葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎及瞼板腺功能障礙性瞼緣炎進(jìn)行診斷。葡萄球菌性瞼緣炎常伴有睫毛丟失、睫毛根部潰瘍、瞼緣潰瘍、瞼緣對(duì)應(yīng)部位的角膜上皮點(diǎn)狀脫落乃至潰瘍等；脂溢性瞼緣炎患者常伴有脂溢性皮炎，較少累及睫毛，可出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀脫落；瞼板腺功能障礙性瞼緣炎可伴有紅斑痤瘡，主要累及瞼板腺，如出現(xiàn)瞼腺炎(麥粒腫)、泡沫樣脂質(zhì)分泌物、瞼板腺萎縮等。

4 瞼緣炎的規(guī)范化治療

瞼緣炎的治療策略包括熱敷、瞼緣清潔、合理使用抗生素及局部抗炎。美國(guó)瞼緣炎PPP強(qiáng)調(diào)的是，必須告知患者多數(shù)瞼緣炎是無法治愈的，需要樹立長(zhǎng)期治療的理念。此次PPP關(guān)于瞼緣炎的治療要點(diǎn)如下。①?gòu)?qiáng)調(diào)熱敷和瞼緣清潔是所有瞼緣炎患者的基礎(chǔ)治療。熱敷可用熱毛巾、敷貼等，時(shí)長(zhǎng)數(shù)分鐘即可，注意避免燙傷；瞼緣炎清潔推薦使用0.01%次氯酸、瞼緣清潔液等，清潔手法應(yīng)該垂直瞼緣及平行瞼緣交替進(jìn)行，清潔瞼緣污穢物質(zhì)的同時(shí)起到按摩瞼板腺的作用；熱敷和瞼緣清潔每日≥1次，青光眼患者清潔時(shí)注意使用力度不宜過大。②規(guī)范抗生素的使用方案：PPP未確定局部使用抗生素的最佳藥物，但推薦使用眼藥膏劑型；根據(jù)患者病情及反應(yīng)確定用藥頻率，每日≥1次；定期更換抗生素種類避免耐藥。對(duì)于部分反復(fù)發(fā)作患者，可考慮口服四環(huán)素類藥物；孕婦、兒童或其他不適合用四環(huán)素類藥物的可使用紅霉素或阿奇霉素口服治療。伴有螨蟲感染的患者，可參考我國(guó)《專家共識(shí)》的詳細(xì)方案[1]。③規(guī)范激素及免疫抑制劑的使用方案：瞼緣炎患者可用低濃度激素或0.05%環(huán)孢素A滴眼液短療程治療；避免激素長(zhǎng)期使用誘發(fā)藥物副作用。④合理飲食：是否提倡使用Omega-3口服治療仍然存在爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為清淡飲食對(duì)于病情有所幫助。⑤非藥物治療，包括脈沖光局部照射、熱動(dòng)力治療及瞼板腺探通對(duì)于瞼緣炎患者控制病情有益，但仍需更多臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持。

5 展望

此次美國(guó)瞼緣炎PPP除了蠕形螨性瞼緣炎，還闡述了其他類型瞼緣炎的規(guī)范診治，因此內(nèi)容更為全面，值得臨床醫(yī)師細(xì)讀。但由于篇幅所限，一些具體的治療方案，如口服四環(huán)素類藥物的具體用法，并未闡述。筆者也是基于自身臨床實(shí)踐，挑選要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)解讀。正如PPP所言，一些新興的眼科診療技術(shù)如脈沖光、熱動(dòng)力治療非常吸引眼球，但亟須更多有利的臨床證據(jù)明確其療效。在瞼緣炎的臨床診治過程中，我們應(yīng)避免誤診、漏診，系統(tǒng)評(píng)估患者眼表情況，再根據(jù)分類及具體情況選擇用藥種類及治療方案，在規(guī)范瞼緣炎的診療流程及臨床路徑的同時(shí)，切實(shí)提高患者的療效及預(yù)后。