伍曉鳴,張 鷺

(重慶市中醫(yī)院超聲科 400020)

隨著人們生活中電子設(shè)備使用頻率的增高，肌肉長期勞損，使得肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)成為一種常見病，嚴(yán)重影響患者的生活。而頸肩部也是MPS的發(fā)病常見部位[1]，其主要原因在于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial pain trigger point，MTrPs)引起的一系列壓痛、牽涉痛或局部纖顫反應(yīng)。針灸及中醫(yī)理療是其主要治療手段，但定位、療效及隨訪評(píng)價(jià)大多以觸診和臨床癥狀評(píng)分為主要標(biāo)準(zhǔn)，主觀性較強(qiáng)，缺乏影像學(xué)客觀依據(jù)。超聲E成像能夠通過測量組織楊氏模量值，客觀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定量評(píng)估局部組織硬度或張力狀態(tài)。本研究應(yīng)用超聲E成像定位觀察治療前后頸部MTrPs的超聲圖像特征及楊氏模量值的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-7月本院門診和住院診斷為頸部MPS患者30例，男13例，女17例，年齡18～71歲，平均(50.06±13.16)歲，均為單側(cè)發(fā)病，共50個(gè)MTrPs。MTrPs表現(xiàn)：對(duì)疼痛部位進(jìn)行按壓，緊張的肌肉、筋膜可觸及條索狀或團(tuán)狀點(diǎn)，用力按壓或刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉痛或彌散痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過頸部觸診找到MTrPs，每例患者1～2個(gè)；(2)治療前視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥5分，未服用止痛類藥物、未行針刺、 針刀等治療；(3)神志清楚，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌肉中存在感染、腫瘤、結(jié)核等疾?。?2)有急性頸椎間盤突出、頸椎脫位、骨折；(3)有頸肩部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-ky-4)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1超聲儀器及方法

超聲E成像檢查采用法國 Supersonic Imaging 公司的Aixplorer 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，L4-15 線陣探頭，頻率 4～15 MHz?；颊呷∽唬揭曊胺?，頸部保持中立位，不能過伸、過屈或轉(zhuǎn)頭，充分暴露頸肩部，保持室溫26 ℃。患者背對(duì)檢查者，檢查者利用手法觸診的方式，在疼痛部位進(jìn)行按壓，尋找條索狀或團(tuán)狀點(diǎn)的MTrPs并確定位置，用記號(hào)筆標(biāo)記。將超聲探頭輕放在標(biāo)記處進(jìn)行掃查，對(duì)MTrPs進(jìn)行多切面觀察，避免各向異性偽像，觀察MTrPs在二維灰階圖像上的超聲表現(xiàn)，并記錄MTrPs的回聲和大小，大小單位以mm2表示。再啟動(dòng)超聲E成像模式測量MTrPs楊氏模量值，同時(shí)不施加外部壓力。在進(jìn)行超聲E成像檢測時(shí)選取 8 mm×8 mm～10 mm×10 mm作為檢測區(qū)域，啟動(dòng)超聲E成像模量值的測量區(qū)域(Q-box)功能測量目標(biāo)組織的楊氏模量值，其圓形取樣區(qū)域直徑設(shè)置為2 mm，將圓形取樣區(qū)域放在存在二維聲像圖改變的位置測量，取3次平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單位以kPa表示。

1.2.2治療方法

由高年資針灸醫(yī)師(10年以上臨床經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行操作，選取相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行針刺治療，配合電針、特定電磁波譜療法(TDP)、理療等。

1.2.3觀察指標(biāo)

治療前、首次治療后、治療結(jié)束時(shí)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師嚴(yán)格按照設(shè)定的條件觀察并記錄MTrPs各項(xiàng)數(shù)值及相關(guān)圖像信息。治療前后VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度?；颊呤自\VAS評(píng)分≥5分且未接受任何治療的當(dāng)天測量MTrPs大小及楊氏模量值作為治療前數(shù)據(jù)，接受針灸醫(yī)師第1次針灸治療及理療后當(dāng)天內(nèi)測量MTrPs大小及楊氏模量值作為首次治療后數(shù)據(jù)，當(dāng)患者VAS評(píng)分<3分時(shí)測量MTrPs大小及楊氏模量值作為治療結(jié)束時(shí)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MTrPs的二維超聲特點(diǎn)

50個(gè)MTrPs二維超聲主要表現(xiàn)為肌束膜回聲模糊呈高回聲(占96%),僅個(gè)別表現(xiàn)為低回聲(占4%)。高回聲MTrPs位于肌腹內(nèi)，低回聲MTrPs位于淺筋膜層，見圖1。

A：MTrPs位于肌腹內(nèi)呈高回聲；B：MTrPs位于淺筋膜層呈低回聲。

2.2 治療前后MTrPs變化

治療前MTrPs大小(19.543±10.426)mm2，首次治療后(15.784±9.010)mm2，治療結(jié)束時(shí)(8.002±5.275)mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療過程中，MTrPs大小呈下降趨勢(P<0.01)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

治療前、首次治療后，治療結(jié)束時(shí)MTrPs楊氏模量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療過程中，MTrPs楊氏模量值呈下降趨勢(P<0.01)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1、圖2。

表1 治療前后MTrPs大小、楊氏模量值的變化

A：治療前；B：首次治療后；C：治療結(jié)束時(shí)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代電子產(chǎn)品的頻繁使用，頸部疾病的頻繁發(fā)生，頸部MPS已逐漸成為困擾人們生活和工作的重要因素，MPS是以MTrPs為主要特征的常見肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。MTrPs也稱激發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)或觸發(fā)點(diǎn)，是骨骼肌上可觸及的緊張性條索或小結(jié)節(jié)并且易激惹和高度局限的部位。它具有肌纖維壓痛緊張帶的局限性壓痛、按壓時(shí)可再現(xiàn)患者的疼痛、遠(yuǎn)端牽涉痛和局部抽搐反應(yīng)[2]。目前MTrPs的形成機(jī)制不明，有學(xué)者認(rèn)為是肌肉損傷導(dǎo)致局部氧和能量缺乏，造成惡性循環(huán)，形成能量危機(jī)[3]，或是局部缺氧缺血導(dǎo)致的中樞神經(jīng)效應(yīng)引起的疼痛[4]。也有學(xué)者認(rèn)為是炎癥區(qū)域內(nèi)壓增高引起的肌肉痙攣[5]，但這都證實(shí)了在組織學(xué)中MTrPs具有特有的病理組織。

目前對(duì)于頸部MPS臨床治療方法眾多，主要以中醫(yī)手法、針灸、理療、消炎等復(fù)合保守治療為主，療效明顯[6-8]，對(duì)于MTrPs的定位，依賴傳統(tǒng)中醫(yī)手法觸診，但這種方式判斷MTrPs位置并非客觀的評(píng)估方式，極易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤從而影響整體療效[9]。而療效的評(píng)估，一直依賴VAS評(píng)分或患者自覺癥狀的改善，主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀的檢測手段及影像學(xué)依據(jù)。雖然MTrPs的形成機(jī)制眾說紛紜，但是在治療MPS時(shí)，都聚焦于滅活MTrPs[10]，如何精準(zhǔn)定位MTrPs，了解治療過程中MTrPs的改變成為了治療的關(guān)鍵難點(diǎn)和重點(diǎn)。在淺表軟組織，甚至是周圍細(xì)小神經(jīng)的識(shí)別中，MRI和超聲都有著較高的分辨率[11]，二維超聲能清晰顯示細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測組織結(jié)構(gòu)的變化。超聲E成像是一種評(píng)價(jià)組織器官硬度的新技術(shù)，具有重復(fù)性好、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠客觀測量楊氏模量值來定量評(píng)估局部組織硬度或張力改變[12-13]，避免人為操作差異，追蹤疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸，具有良好的臨床應(yīng)用前景，同時(shí)超聲相比MRI價(jià)格方面也有優(yōu)勢，便于患者隨訪。

本研究選取30例頸部MPS患者，通過觸診尋找患者的MTrPs，共納入50個(gè)，超聲能夠清晰顯示MTrPs的位置和聲像圖改變。本研究對(duì)所有的MTrPs都進(jìn)行了多切面探查，避免各向異性偽像帶來的結(jié)論偏差，發(fā)現(xiàn)96%MTrPs位于肌腹內(nèi)，肌束膜回聲模糊呈高回聲，僅4%呈低回聲位于淺筋膜層，證實(shí)了MTrPs具有獨(dú)特的病理組織，且能夠被超聲所識(shí)別，這對(duì)MTrPs的存在有了客觀的依據(jù)。二維超聲下少數(shù)表現(xiàn)為低回聲的位于淺筋膜層的MTrPs，與上述高回聲存在的解剖位置和聲像圖改變完全不同，筆者認(rèn)為這兩種MTrPs為不同的組織，低回聲可能為脂肪組織，高回聲才是真正的含有特殊病理組織的MTrPs。由此通過手法觸診確定的MTrPs可能并非所有都是真正意義上的MTrPs，也為MTrPs的精確定位提供了有力的影像學(xué)依據(jù)。在實(shí)施針灸治療時(shí)，毫針需精確對(duì)MTrPs進(jìn)行操作，進(jìn)一步滅活MTrPs，從而達(dá)到治療效果，而大多數(shù)MTrPs都位于肌腹內(nèi)，證明治療時(shí)毫針的針刺深度應(yīng)該到達(dá)肌腹內(nèi)才能有效滅活MTrPs，而非皮下淺筋膜層，這對(duì)治療時(shí)的針刺深度，也有了一定的指導(dǎo)作用。在治療過程中，治療前患者的VAS評(píng)分≥5分，治療結(jié)束時(shí)患者VAS評(píng)分<3分，患者的癥狀是逐漸減輕的，通過二維超聲監(jiān)測治療前后MTrPs大小，顯示治療過程中MTrPs逐漸縮小，證實(shí)了這種獨(dú)特的病理組織通過治療得到了有效的改善，為療效評(píng)估提供了客觀影像學(xué)依據(jù)。

本研究還對(duì)上述二維超聲找到的50個(gè)MTrPs啟動(dòng)超聲E成像，監(jiān)測并測量其治療前后MTrPs的楊氏模量值。在測量過程中，保持室溫恒定26 ℃，避免了由于寒冷或溫度改變?cè)斐傻募∪馐湛s而發(fā)生的肌肉張力改變，嚴(yán)格規(guī)范患者坐姿和頭部姿勢，以免不同體位患者肌肉張力不同的誤差，同時(shí)E成像時(shí)不施加外部壓力測量，保證楊氏模量值相對(duì)穩(wěn)定性。由于本研究選取的MTrPs在二維超聲聲像圖中能被識(shí)別，所以將Q-box放置在該區(qū)域，把圓形取樣區(qū)域放置在異?；芈晠^(qū)域，能更加準(zhǔn)確地測量MTrPs的楊氏模量值。本研究發(fā)現(xiàn)治療前MTrPs的楊氏模量值均高于首次治療后和結(jié)束治療時(shí)，證實(shí)治療前MTrPs組織硬度較大或處于高張力狀態(tài)，而治療過程中逐漸改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，MTrPs大小變化程度最大的階段是治療結(jié)束時(shí)，而MTrPs楊氏模量值變化程度最大的階段是在首次治療后，證明在首次治療后雖然已經(jīng)明顯改善了MTrPs的組織硬度或張力，但MTrPs的結(jié)構(gòu)改變?nèi)匀淮嬖?，?duì)治療結(jié)束時(shí)機(jī)的判定有了一定的指導(dǎo)作用。目前的研究大多在MTrPs所處的肌肉上來測量楊氏模量值[14-15]，而本研究的楊氏模量值是MTrPs在有二維超聲聲像圖改變的組織上測量，不是單純反映整塊肌肉的硬度或張力，而是能夠更精確地反映MTrPs的彈性值，對(duì)療效評(píng)估更有指導(dǎo)意義。

綜上所述，超聲E成像能清楚顯示MTrPs的位置、大小，定量MTrPs的楊氏模量值，為臨床療效評(píng)估提供了客觀影像學(xué)證據(jù)。